رهنمودهای AAN در تدبیر داروهای آنتیترومبوتیک
از نورولوژیستها غالباً خواسته میشود در مورد ادامه یا توقف داروهای آنتی ترومبوتیک دربیماران مبتلا به بیماری عروق مغز که باید درآنها رویههای تهاجمی انجام شود توصیههایی انجام دهند. با توجه به تنوع داروهای آنتیترومبوتیک و تعداد کاملاً گستردهی بیمار و خطر انجام رویه، این نوع تصمیمها دشوار است. اخیراً رهنمودهای مدرک بنیان آکادمی نورولوژی آمریکا امید آسانتر شدن اخذ تصمیم را فراهم آورده است.
• در رویههای دندانی باید مصرف آسپیرین و وارفارین ادامهیابد (سطحA).
• ادامهی مصرف این داروها ضمن انجام چندین نوع دیگر رویههای نسبتاً جزئی مطمئـناست (سطحB وC).
• برله یا علیه پلزدن هپارین دربیمارانی که وارفارینشان قطع شده مدارک اندکی وجود دارد.
• بهنظر میرسد پلزدن هپارین درمقایسه با فقط نگاه داشتن وارفارین سبب افزایش احتمال خونروی میگردد(سطحB).
• بیماران باید درمورد قطع آسپیرین یا وارفارین بهخصوص بهمدت بیشاز 7روز مورد مشورت قرارگیرند زیرا این حالت احتمالاً با افزایش احتمال استروک (سطحB) همراه است.
Neurology 2013 May 28
دراین رهنمودها فقدان مدارک خوب درمورد راهکارهای مناسب مصرف داروهای آنتیترومبوتیک درحین انجام رویه بهویژه دربیمارانی که دچار بیماری عروق مغزی هستند بهخوبی مشخص است. همچنین بسیاری از توصیههای سودمند براساس سنتز مدارک موجود وجود دارد که به نورولوژیست کمک خواهد کرد توصیههای سازگاری به بیمار بنماید. همچنین این رهنمودها به یاد نورولوژیستها میآورند تا از این موضوع اطمینان یابند که بیمار مغزی عروقیشان بهحد کفایت درمورد خطرات حین رویه برای استروک و خونروی پیشاز امضای تعهدنامهی رویهی تهاجمی مطلع شدهاست. وقتی مسألهی تعیین ضرورت هر رویه دراین جمعیت بیمار پر خطر مطرح است این راهکارها اهمیت مباحثات چند نظامه را نفی نمیکنند.
کنترل خوب فشارخون
آشکارا فشارخون بهعنوان عامل خطرساز اصلی برای صدمهی عروقی مغز هم بهشکل استروک واضح بالینی و هم در انفارکتوسهای خاموش و ریز خونرویها به اثبات رسیده است. افزون براین، نتایج کارآزماییهای متعدد شاهددار و با دارونما ثابت کردهاست داروهای آنتیهایپرتنسیو اساساً از احتمال بروز استروک ایسکمیک و خونروی درون مخ میکاهند. اما، فشارخون مناسب (BP) هدف در زیر انواع اختصاصی بیماری عروق مغز بهخوبی تعریف نشده است.
برای تعریف بهتر هدف دربیمارانیکه اخیراً به استروک لاکونار lacunar stroke، مبتلا شدهاند.محققان بهصورت غیرانتخابی بیماران را به BP هدف130تا149یا کمتراز 130میلیمتر جیوه تقسیم کردند. بیماران حداقل بهمدت 2هفته و بهطور متوسط 2ماه بعداز استروک شاخص پیگیری شدند. داروهای ضدفشارخون از فرمولر بــررسی که شامل حداقــل یک دارو از هــردسته داروی اصلی آنتیهایپرتنسیو بود توسط پزشک محلی انتخاب میشد. تدبیرBP درهر محل توسط پزشک متخصص در هیپرتانسیون تحتنظر بود.
درمیان3020بیمار که بهطور متوسط بهمدت 3/7سال پیگیری شدند، اختلاف متوسط فشار سیستولی درگروهها برابر 11میلیمترجیوه بود. پیامد اولیهی استروک راجعه (استروک ایسکمیک یا هرنوع خونروی درون جمجمه) در تعداد کمتری ازبیمارانی به وجود آمد که در گروه هدف پایینتر BP قرار داشتند (2/25 در برابر 2/77٪) ولی این اختلاف ازنظر آماری قابلتوجه نبود. هدف پایینتر BP سبب خونروی درون مخ قابل توجه کمتر شده بود. هردو گروه درمان دارای نرخ پاییـن مشــابه رویدادهای ناگوار ازجمله سرگیجه و سنکوپ بودند.
Lancet 2013 May 29
باوجودیکه کاهش پیامد اولیه ازنظر آماری قابلتوجه نبود ولی فاصلهی اطمینان همراه آن حاکی از توان آماری ناکافی است که حاصل نرخ رویدادهایی است که به شدت پایین است. یکی از ویراستاران با استدلال این بررسی را یک کارآزمایی مثبت تعبیر کرده است که حامی کاهش تهاجمی ولی تدریجی فشارخون دربیمارانی است که اخیراً به استروک لاکونار مبتلا شدهاند. ازجنبهی وسیعتر، این نتایج مدرک دیگری است مبنی برآنکه کنترل خوب فشارخون از صدمهی عروقی مغز جلوگیری میکند.
