چه کسی می‌تواند پوکایوکه را توسعه دهد؟

در این سیستم روش جالبی وجود دارد. هر کسی از مدیر گرفته تا سرپرست و حتی پرسنل آزمایشگاهی می‌تواند پوکایوکه را توسعه دهد. (حتی برای افراد خارج از سازمان مانند مدیران و کارمندان بخش فروش، خدمات پس‌از فروش و یا جاهایی که با اسناد و مدارک سر و ‌کار دارند و یا جاهایی که با جواب‌دهی مثبت یا منفی خود روندزندگی خانواده‌هایی را تحت‌تأثیر قرار‌می‌دهند). همه‌ی کارکنان دارای این اختیار هستند که با آموزش‌های اندکی در محیط اطراف خود، پوکایوکه‌های خوبی را اجراکنند.

انواع ابزارهای پوکا‌یوکه‌:

پوکایوکه به روش‌های مختلف می‌تواند به‌کار برده شود.

اعلام خطا به‌صورت هشدار: برخی‌از روش‌ها فقط قابلیت هشدار دارند مثل چراغ‌های خطر، زنگ اخبار، پیغام خطا، صدای غیر عادی، بوی نامطبوع و...

انواع خطاهای انسانی:

خطاهای انسانی‌ به ۱۰نوع اصلی تقسیم می‌شوند‌:

1ـ بی‌توجهی یا فراموشکاری‌: وقتی تمرکز نداریم‌، بعضی چیزها را فراموش می‌کنیم.

2ـ خطای ناشی از درک اشتباه: گاهی قبل‌از درک کامل شرایط محیطی، فوری نتیجه‌گیری می‌کنیم.

3ـ خطای شناسایی‌: گاهی درخصوص یک موقعیت، اشتباه قضاوت می‌کنیم ‌چون یا آن را خیلی سریع از‌نظر می‌گذرانیم و یا آن موقعیت به قدری از ما دور است که نمی‌توانیم آن را به‌وضوح تشخیص دهیم.

4ـ خطای ناشی‌از بی‌تجربه ‌بودن: گاهی به‌دلیل نبود تجربه، اشتباه می‌کنیم.

5ـ خطای ناشی‌از بی‌تفاوتی به قوانین: گاهی در برخی شرایط، رعایت قوانین را غیر‌ضروری می‌دانیم.

6ـ خطای غیر‌عمد‌: گاهی به‌دلیل حواس‌پرتی و بی‌آن که متوجه باشیم، اشتباه می‌کنیم.

7ـ خطای ناشی‌از کندی‌: گاهی به‌دلیل تأخیر در قضاوت، ‌کارها را به‌کندی انجام می‌دهیم و در نتیجه عکس‌العمل مناسب نداریم و اشتباه اتفاق می‌افتد.

8ـ خطای ناشی‌از فقدان استاندارد: بعضی از خطاها به‌دلیل فقدان دستورالعمل و استانداردهای مناسب کاری موجود، اتفاق می‌افتد.( استاندارد 17025 ویژه‌ی آزمایشگاه/ استاندارد10012‌ کالیبراسیون)

9ـ خطای غیر‌منتظره‌: گاهی خطاها زمانی رخ‌می‌دهند که تجهیزات، مطابق انتظار کار نمی‌کنند ولی نشانه‌های آن را تشخیص نمی‌دهیم.

10ـ خطای عمدی: ممکن‌است فردی عمداً اشتباه کند تا ضرری به سازمان خود وارد کرده باشد. (سوء‌تفاهمات شخصی).

در مجموع هرچند اشتباهات به‌دلایل مختلفی اتفاق می‌افتند ولی اغلب آنها قابل‌پیشگیری هستند؛ به شرط آنکه زمانی را برای یافتن منشأ عیب صرف کنیم و دریابیم این اشتباهات کی و کجا در اطراف ما به‌وقوع می‌پیوندند. برای دستیابی به این اطلاعات لازم است منشأ عیوب‌ را دسته‌بندی‌کنیم.

انواع منشأ خطا:

۱ـ از قلم افتادن یک فرآیند

۲ـ خطاهای فرآیندی

۳ـ خطاهای مربوط به موقعیت محیط کار

۴ـ از قلم افتادن آزمایش  

۵ـ اشتباه بودن فرآیند آزمایش (طبق sop مربوطه)

۶ـ فرایند روی آزمایش‌های مشابه  

۷ـ اشتباه حین عملیات نمونه‌برداری

۸ـ خطاهای تنظیم

۹ـ آماده‌سازی نادرست دستگاه‌های آزمایشگاهی ازقبیل:HPLC/ GC

۱۰ـ آماده‌سازی نادرست ابزارها و عدم کالیبره‌ی دستگاه‌ها

پوکایوکه در مقابل انواع خطاها چهار وظیفه‌ی مهم برعهده دارد:

1ـ حذف خطا

2ـ کنترل و جلوگیری از بروز خطا

3ـ توقف اثرات زیان‌بار خطا

4ـ اعلام وجود خطا

تشخیص و توقف عیبی که در حال ایجاد‌شدن است‌، «پیشگیری» و تشخیص عیبی که به تازگی ایجاد شده است، «کشف» نامیده می‌شود.

خطاناپذیر سازی فرایند ممیزی:

علل عمده‌ی بروز خطا:

1ـ اشتباهات: مثل اشتباه ممیز، اطلاعات اشتباه، تشخیص نادرست و...

2ـ تغییرات: مثل فرهنگ سازمانی متفاوت، دیدگاه مختلف ممیزان و...

3ـ پیچیدگی: مثل پیچیدگی برخی، نبود فرهنگ سازمانی مشخص و...

این عوامل ریشه‌ی اصلی عیوب و خطاها هستند. باتوجه به این که بهترین روش‌های کنترل پیشگیرانه هم کامل نیستند، بنابراین نیاز به یک پاسخ واکنشی در قبال بروز خطاها وجود دارد. در‌این‌حالت اقدام اصلاحی بر کنترل خطا و بهبود آن و یا توقف کامل فرآیند تأکید دارد. بنابراین در مواجهه با خطاها به سه طریق می‌توان اقدام کرد:

1ـ Warn: آگاهی‌دادن و جلوگیری از بروز خطا

2ـ Control: مشخص‌شدن خطا و کنترل آن

3ـ Shutdown: توقف کامل فرآیند و حذف خطرات فرآیند دستورالعمل اجرای پوکایوکه (پرهیز از خطای غیرعمدی):

1ـ استفاده از تیم‌های چندتخصصی برای دستیابی به خطاناپذیری

2ـ انتخاب فرآیندی برای اجرای پوکایوکه

3ـ انتخاب تکنیک خطاناپذیری باید مطابق ضوابط زیر باشد:

•  ارزان و کم هزینه باشد.

•  براساس یکی‌از حواس پنجگانه باشد.

•  باید مشکل وقوع یا کشف رخداد را در منبع خودش حذف کند.

4ـ «شدت وقوعی که به پوکایوکه منجر می‌شود باید از روش زیر پیروی کند:

الف) ابتدا باید منبع وقوع را شناسایی کرد.

•  عملیات یا انجام نمی‌گیرد یا به‌هرصورت غلط انجام میشود.

•  عملیات به‌صورت نامطلوب اجرا می شود.

•  اطلاعات ضروری برای انجام عملیات اشتباه ترجمه شده‌اند.

•  رخ‌دادن اشتباه به‌دلیل پیچیدگی کار است.

نتیجه‌گیری:

پوکایوکه مانند علم پرتاب یک موشک پیچیده نیست بلکه دارای قوانین و تکنیک‌های ساده‌ای است که می‌تواند صرفه‌جویی‌های کلانی را برای سازمان داشته باشد. حد و اندازه‌ی تکنیک‌های پوکایوکه در کارهایی که انجام می‌گیرد مشخص می‌شود. برای پوکایوکه ایده‌های بسیاری وجود دارد که هریک می‌تواند دارای حد و اندازه‌ی خاص خود باشد.

اساس پوکایوکه بر احترام به ذکاوت و هوش کارمندان مبتنی است. پوکایوکه با حذف کارهای تکراری و فعالیتهایی که وابسته به حافظه و احتیاط هستند، وقت و فکر پرسنل را آزاد می‌کند تا آنها بتوانند وقت خود را به انجام فعالیت‌های ارزش آفرین اختصاص دهند.

1-Failure Mode and Effects Analysis

2- Cross Functional Team

3- Overall Equipment Effectiveness

4- Auditing Process Quality Assurance

5- Cross Functional Team

6- Advanced Product Quality Planning

7-Risk Priority Number

8-9-Delectability Potential Discovery

تکنیک ارائه‌شده‌ی فوق در آزمایشگاه‌های صنعت داروسازی به‌صورت پایلوت(pilote) اجرایی شده‌است. که می‌توان گفت اجرای شبیه‌سازی‌شده‌ی آن در آزمایشگاه‌های صنایع پلیمری و تجهیزات پزشکی اتفاق افتاده ، ولی این تکنیک را می‌توان در هر صنعت و حرفه‌ای شبیه‌سازی نمود.