خانم ۵۶ساله‌ای دچار افزایش خستگی، بی‌حالی و رخوت‌شده و به‌طور‌کامل درمورد کم‌خونی فقرآهن در ۱‌سال اخیر مورد‌بررسی قرارگرفته که هیچ علتی پیدا‌نشده بود. وی بعداً متوجه‌شد که گاهی ادرار او تیره‌رنگ می‌شود. آزمایش خون او عبارت‌است از:

Hb: 9.5g/dl

MCV:72 Fl

WBC:41700/mm³

Platelet:113000/mm³

۱ـ در مورد خون‌محیطی‌(16a) اظهارنظر فرمائید.

۲ـ آزمایش مخصوصی‌(16b) در‌مورد سرم و گلبول‌قرمز انجام‌شده‌که ۹لوله به‌قرار زیر به‌نظر شما می‌رسد:

۱ـ گلبول‌های‌قرمز و سرم بیمار (اسیدیفیه‌نشده)

۲ـ گلبول‌های‌قرمز و سرم بیمار (اسیدیفیه‌شده)

۳ـ گلبول‌های‌قرمز و سرم بیمار (اسیدیفیه‌شده و روی حرارت قرارگرفته)

۴ـ گلبول‌های‌قرمز بیمار با سرم Donor (اسیدیفیه‌نشده)

۵ـ گلبول‌های‌قرمز بیمار با سرمDonor (اسیدیفیه شده)

۶ـ گلبول‌های قرمز بیمار با سرم Donor (اسیدیفیه و حرارت‌داده‌شده)

۷ـ گلبول‌های‌قرمز دونور و سرم او (اسیدیفیه‌نشده)

۸ـ گلبول‌های‌قرمز دونور و سرم او (اسیدیفیه‌شده)

۹ـ گلبول‌های‌قرمز و سرم دونور (اسیدیفیه و حرارت‌داده شده).

• پرسش:

۳ـ تشخیص بیماری این خانم چیست؟

۴ـ پاتوژنز و Natural history این بیماری کدام است؟

• پاسخ:

۱ـ خون‌محیطی گلبول‌های هیپوکروم و میکروسیتیک که شباهت به کم‌خونی فقرآهن دارد را نشان‌می‌دهد. در‌ضمن درجه‌ای از بی‌تناسبی (Disproportionate) از آنیزوسیتوز Poly chromasia وجود دارد.

۲ـ تصویر این لوله‌ها نشانه آزمایش‌Ham می‌باشد و نشان‌می‌دهد که گلبول‌های‌قرمز این خانم حساسیت زیادی به لیزشدن توسط کمپلمان موجود در سرم ایشان دارند. حرارت‌دادن به این مخلوط کمپلمان را غیرفعال می‌نماید، درحالی‌که PH پایین کمپلمان را فعال‌می‌کند.

لیز کمی‌از سلول‌های‌قرمز در سرم خود بیمار و دونور‌(شخص سالم) وجود‌دارد که وقتی سرم را اسیدی نماییم، لیز شدید ایجاد‌می‌شود ولی اگر کمپلمان غیرفعال شود لیز صورت‌نمی‌گیرد.

سلول‌های دونور در مقابل سرم بیمار لیز نمی‌شوند.

همولیز داخل عروقی سبب‌می‌شود تا در رسوب ادرار، هموزیدرین با رنگ‌آمیزی‌Perl reaction پدیدار‌گردد‌(16C). تنها عارضه‌ای که ممکن‌است آزمایش HAMʼS را مثبت نماید کم‌خونی دیس‌اریتروپوئیتیک مادرزادی نوع۲(TypeII congenital dyserythropoietic anemia) است که تحت‌عنوان‌HEMPAS نامیده‌می‌شود(16d). در‌این افراد یک آنتی‌ژن غیرعادی وجود دارد که با آنتی‌بادی ۳۰درصد از افراد سالم عکس‌العمل نشان‌داده و لیز اتفاق نمی‌افتد(لوله‌۲) ولی ممکن‌است در لوله‌های‌۴و۵ اتفاق‌افتد.

۳ـ تشخیص: Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria است.

۴ـ PNH یک عارضه اکتسابی کلونال بن‌یاخته است که بااختلال مامبران‌ سلولی مشخص‌می‌شود ‌و موجب عیب در فعالیت کمپلمان می‌گردد. لذا لیز Complement-mediated را افزایش‌می‌دهد. اغلب بیماران دچار عیب عملکرد پلاکت‌ها هستند و مستعد به ترومبوز می‌باشند. ترومبوز ورید هپاتیک‌(Budd- chiari syndrome) در‌این‌ بیماران به‌خوبی شناخته شده‌است.

بیماران گرفتار به PNH ممکن‌است دچار پان‌سیتوپنی با آپلازی مغزاستخوان‌شده و تعدادی از آنها لوسمی میلوپلاستیک حاد (AML) را پیدا نمایند.

• بحث:

PNH بیماری نادر اکتسابی کلونال بن‌یاخته است که موجب حساسیت مرضی مامبران گلبول‌های‌قرمز به کمپلمان و در‌نتیجه لیز گویچه‌های‌سرخ می‌شود. زیربنای بیماری، اختلال ژن می‌باشد.

دراین بیماری تنظیم‌کننده پروتئینCD55، CD59 کاهش‌می‌یابد که اجازه‌می‌دهد تشکیل بی‌قاعده کمپلمان سطح سلولی موجب همولیز داخل‌عروقی گردد.

هموگلوبین آزادشده در خون‌Nitric oxide را تمیز و پاک‌کرده اسپاسم مری، اختلال در نعوظ، آسیب به کلیه و ترومبوز را در‌پی‌دارد.

بیماران دچار‌‌PNH حدود ۱۰‌تا‌۱۵سال عمر‌می‌کنند و ترومبوز علت اصلی مرگ این بیماران است. این بیماران به تناوب مبتلا به ادرار قرمزرنگ می‌گردند، بخصوص صبح‌ها که از خواب بیدار‌می‌شوند زیرا شب‌هاPH خون بیشتر‌از روز اسیدی است.

این بیماران مستعد به ترومبوز به‌ویژه در ورید هایمزانتریک، هپاتیک، سیستم عصبی‌مرکزی (ورید‌ساژیتال) بوده و عروق‌پوستی به‌صورت ندول‌های دردناک ظاهرمی‌گردند. چون بیماری بن‌یاخته است می‌تواند به‌صورت آپلازی مغز‌استخوان با پیشرفت به میلودیسپلازی و یا لوسمی‌حاد بروزنماید. در خون‌محیطی نشانه خاصی وجود ندارد به‌غیر‌ازاینکه گاهی میکروسیتوز، افزایش و یا کاهش رتیکولوسیت‌ها، کاهش گلبول‌های‌سفید و پلاکت در افرادی‌که گرفتار آپلازی مغز‌استخوان هستند، مشاهده‌می‌شود.

LDHسرم در‌این بیماران بالا‌بوده و به‌علت دفع هموگلوبین در ادرار ممکن‌است دچار فقرآهن باشند. از‌نظر تشخیص تست‌HAMʼS، وجود هموزیدرین در ادرار و در فلوسایتومتری کاهش‌CD55، CD59 کمک‌کننده هستند.

• درمان:

افرادی‌که به نوع خفیف‌PNH مبتلاهستند معمولاً درمانی را لازم ندارند. آنها که به نوع متوسط و شدید دچار‌هستند، وابسته به تزریق‌خون می‌باشند. باید دانست که ترانسفوزیون باید همیشه با فیلتر باشد زیرا اگر فیلتر به‌کار نرود، گلبول‌های‌سفیدی که در خون باقی‌‌مانده‌اند، ممکن‌است باعث فعال‌شدن (Sensitization) آنتی‌ژن‌HLA شده، کمپلمان را فعال‌کنند و درنتیجه همولیز شدید پیش‌آید.

به‌تازگی دارویی به‌نام‌Eculizumab که آنتی‌بادی انسانی برضد پروتئین کمپلمان C5 به آن چسبیده‌است، مانع از لیزگلبولی می‌شود. تمامی بیماران باید برای منگوکوک واکسینه شوند.

Eculizumabبسیار گران است (تقریباً ۴۰۰/۰۰۰ دلار درسال). این دارو اثری در بن‌یاخته‌های عامل ندارد و درمان باید تا آخر عمر ادامه داشته باشد. لوکوپنی، ترومبوسیتوپنی و رتیکولوپنی همیشه باقی خواهند ماند.

Ref

1. Williams Hematology
2. Self Assessment Clinical Hematolog