ترکیب داروهای نوین و Thalidomide bortezomib و Lenalidomide زندگی بیماران مبتلا به میلوم را افزایش داده ولی باید توجه داشت که این بیماری غیرقابل ریشهکن شدن است و در کل، بیماران عمر طولانی را ندارند.
پیوند اتولوگ، درمان طلایی استاندارد (gold standard) در بیماران با سن کم میباشد و توأم با مصرف داروهای نوین، این روش موجب خاموشی کامل بیماری (CR) بعد از پیوند و طولانی شدن پیشرفت عاری از بیماری (PFS=Pnogressive Free Survival) میشود؛ ولی متاسفانه در نهایت بیماری برگشت مینماید.
در مورد افراد مسن، تجویز Melphalan توأم با Prednisolone یا دگزامتازون هنوز برای سالهای طولانی درمان انتخابی میباشد.
داروهای نوین تالیدوماید، Bortozomib و لنالیدوماید یا ملفالن ـ پرونیزولون توأماً MP)MPT, and MPR) منجر بهگرفتن نتیجهی درمانی بهتر و PFS و طول عمر کلی (Over all Survived) بیشتر شده است و گرچه اینها موجب اثرات بالینی مناسب شدهاند ولی از اثر «رضایتبخش بودن» بسیار فاصـله دارند.
به رغم اثر bortozomib, Pegylated lated doxorubicin carfilzomab و Pomalidomide که اخیراً تأیید و مورد مصرف قرار گرفته، درمان عود بیماری میلوممولتیپل همچنان با چالش مواجه است. متأسفـانه بـا این داروها مدت پاسخ درمانی محدود بوده و در اغلب افراد بیماری پیشرفتمیکند.
در عود بیماری، انتخاب درمان و رهایی از خطر باید فردی (Individual) باشد.
بیشتر سؤالات مطابق جدول در درمان عود بیماری به نظر همکاران میرسد و ما سعی میکنیم آنها را با معرفی بیماران مختلف جوابدهیم.
مورد۱: بیمار جوان مقاوم به پروتوکل درمانی VTD:
خانم ۵۲ ساله با شکستگی پاتولوژیک استخوان فمور در ماه ژوئن ۲۰۱۱ با تشخیص ایمبونوگلبولین A.λ ()IgA.λ میلوم مولتیپل، M.protein سرم ۴/۵ گرم در لیتر و زنجیر سبک لاندا λ)۱۱۶۳mg) در ادرار ۲۴ساعته دیدهشد. در مغز استخوان او ۵۷درصد پلاسماسل وجود داشت بدون اینکه آنومالی در بررسی cytogenetic وجود داشته باشد. جایگزینی و تعویض مفصل hip انجام شد و درمان با پروتکل VTD)bertezomib,thalidomide, Dexmethosone)شروع گردید. بعد از ۳دوره درمان، 24hrs urine light chain protein به ۱۳۷۶mg افزایش یافت.
rescue therapy تبـدیل به (Lenalidomide, Dexamethasone (LenDex گردید. بیمار بعد از چهار دوره درمان وارد پاسخ نسبی بسیار خوب (VGPR) با M.protein ادرار کمتر از ۱۰۰mg در ادرار ۲۴ساعته گردید. در 2012Aprilپیوند اتولوگ با MEL-200 انجام شد. بیمار تا 2013May در پاسخ نسبی بسیار خوب (VGPR) بود که در این موقع پروتئین زنجیر سبک ادرار ۲۴ساعتـه بـه 613mg رسیـد.بیماردهندهی متــجانس از نظر HLA در خواهـر و بـرادر داشت، بنابراین پیــوند آلوژن با (reduced- intensity conditioning (Allo-RIC در سپتامبر ۲۰۱۳ انجام شد. بیمار عارضهی (GVHD) نداشت و یک سال بعد در خاموشی کامل (CR) بهسر میبرد.(شکل زیر)
نظریه(Comment):
ما بهترین انتخاب را برای درمان استاندارد و بیماری با خطر زیاد برمیگزینیم و با توجه به این مطلب، پروتوکل VTD که در درمان حملهای بسیار مفید است را قبل از پیوند انتخاب کردیم ولی ۱۵درصد از مبتلایان به میلوم به این داروها از ابتدا مقاوم هستند. در این بیمار LenDex رژیم ارجح رهایی از خطر بیماری میباشد. بیمار پاسخ نسبی بسیار خوب از آن گرفت ولی این پاسخ درمانی با پیوند اتولوگ مغز استخوان بهبودی نیافت و بیماری بعد از یک سال عود نمود. ما قبلاً نشان دادهایم در بیماری که زنجیر سبک در ادرار دفع میکند، اولین نشانهی عود بیماری ظاهر شدن زنجیر سبک در ادرار است. بیمار مقاوم به bortezomib ودوزبالای melphalan با عود زودرس بعد از پیوند اتولوگ بود لذا پیوند آلوژن با AIIO- RIC)reduced intensity conditioning) برای او در نظر گرفته شد.
Allogenic stem-cell transplantatim Allosct) درمان قطعی برایMM میباشد و حتی در موارد پیشرفت وسیع بیماری، مرگ و میر مربوط به آن در حدود ۲۰درصد و کمتر از myeloablative conditioning است. ما اخیراً تجربهی خود را در مورد طولانی بودن پیشرفت عاری از بیماری (PFS) و طول عمر کلی (OS) آنها با Allo-RIC گزارش کردهایم.
تجربهی بالینی در ۲ مورد نشان داده است که طول عمر بیماران محدود میباشد:
۱ـ عود زودرس بعد از درمان بهجا(Optimal) و بعد از پیوند اتولوگ (ASCT).
۲ـ میلوم با خطر خیلی زیاد (ultra high risk MM (high risk MM با سیتوژنتیک بد و توأم با افزایش LDH و یا طبقهبندی بینالمللی StageIII (مرحله۳).
بیمار ما مجموعهای از پیش آگهیهای بد مانند شکستگی استخوان و عود بیماری زودرس بعد از پیوند اتولوگ، پروتئینوری با زنجیر سبک و مقاوم بودن به پروتوکل VTD و دوز بالای ملفالن داشت لذا پیوند آلوژن در مورد او انجام شد. عارضهی GVHD ایجاد نشد. او بعد از یک سال در خاموشی کامل با حال عمومی خوب است و امیدواریم عمر طولانی داشتهباشد.
