مشکل بالینی:
بیماری به مطب شما با درد در ناحیهی چپ فکبالا مراجعه میکند. تاریخچهی پزشکی وی نشانمیدهد که بیمار دارای درد گنگ (dull aching pain) در مولر اول فکبالا است. درد بهمدت ۳هفته موجود بوده و درطی صبح بدتر میشود. معاینات دهانی نشانمیدهد که دندان موردنظر ۲سال پیش تحتدرمان کانالریشه قـرارگرفته.
بهاضافــهی اینکه عضلهی Ant.Temporalis سمتچپ به لمس حساس است. هیچگونه مشکل بالینی یا رادیوگرافی در دندان مولر اول فکبالا موجود نمیباشد. بنابراین بهترین توجیه چنین دردی با شواهد فوق چه میتواند باشد؟
توضیح بالینی:
نشانههای فوق مثالهایی از allodynia و دردراجعه از ناحیهای دیگر است. درد راجعه (معادل با درد heterotopic) در محلی دورتر از محل اولیهی منشأ آن احساس میشود و غالباً در بیماران دچار دردمزمنmusculoskeletal دیده میشود. (بهعنوانمثال اختلالات مفصل فکی، fibromyalgia و دردکمر). هرچند درد سطحی مانند زخم ناشی از دست دندان یا آبسهی پریآپیکال تیز، وسیع و متمرکز در یک موضع است و بهندرت ارجاعمیشود؛ دردعضله عمقی، گنگ، انقباضی cramping و لوکالیزهکردن آن مشکل میباشد.غالباً به سایر ساختمانها مانند مفصلفکی و دندانی ارجاع میشود.
مکانیسمهای درگیر در درد حاد سطحی بهخوبی شناخته شدهاست و دندانپزشک و پزشک در زمینهی درمان آن مهارت دارند. ولی اطلاعات کمتری درمورد مکانیسمهای درگیر در دردعضله و اینکه دردراجعه چگونه رخمیدهد وجود دارد و بهطبع آن کنترل دردراجعه مشکلتر است.
یکیاز مکانیسمهای پیشنهادی درمورد دردراجعه، بازشدن و فعالشدن اتصالات سیناپسی خاموش هنگام ورود به مغز است. الیاف اعصاب آوران دردnociceptive فقط با یک سیناپس اتصال نمییابند بلکه منشعب میشوند تا ازطریق سیناپسها با اعصاب متعددی ارتباط برقرارکنند. بسیاری از این اتصالات سیناپسی باعث فعالشدن اعصاب در مراکز بالاتر مغز از جهت درک صحیح درد میگردند ولی بسیاری دیگر از سیناپسها غیرمؤثر بوده و پیامعصبی درطول رشتهی اولیهی آوران afferent عصب بعدی که second order است را درطول مسیر خود فعال نمیکند. طی تحریکات ممتد و شدید مخرب مانند سایش سنگین مکرر دندانی یا فشار سنگین روی عضلهی temporalis، بعضیاز سیناپسهای غیرمؤثر بهصورت اتصالات فعال درآمده که نتیجهی central sensitization و neuroplasticity میباشد. معنای آن بهاینصورت است که بهطورمثال منبع تحریک مخرب در ناحیهی عضلهی temporalis (شکل۱) قادر به فعالسازی اعصابی است که در حالت عادی، پیام دردناک پیشانی یا پالپ دندان مولر به آن میرسد (ازطریق ارتباطات غیرفعال ۲و۳ که ازطریق روند central sensitization مؤثر و فعالشده). باتوجه به مراکز فوقانی مغز، فعالشدن این اعصاب پیشانی (شکل۱ـA)یا پالپ دندان (شکل۱ـC)، تفسیر درد در ناحیهی پالپ دندان مولر فکبالا یا پیشانی بهنظرمیرسد درحالیکه منبع اصلی دردعضلهی temporalis است.
