بیمار شماره ۲
مرد ۵۴ سالهای با خونروی و هیپرتروفی لثهها دیده شد.
تعداد گلبولهای سفید او ۳۹۰۰۰ در میلیمتر مکعب با ۶۰درصد مونوبلاست بود.
هموگلوبین ۷.۹ گرم در دسیلیتر و تعداد پلاکتها ۶۰۰۰ در میلیمتر مکعب بود. مغز استخوان شدیداً توسط مونوبلاستها جایگزین شده بود. بررسی سیتوژنتیک کاریوتایپ طبیعی وسلولهای لوسمیک تجلی موتاسیون FLT3-ITD را نشان داد و دهندهی متجانس در برادر و خواهر نداشت.
یک دوره درمان حملهای استاندارد Induction انجام گرفت.
مغز استخوان روز چهاردهم با قـدری کم شـدن سلـولاریتـه،مملو از سلولهای منوبلاست بود و بعد از دریافت درمان مجدد Induction به خاموشی کامل (CR) رفت.
سؤال۱ـ آیا این بیمار را برای پیوند غیرخویشاوند Unrelated باید فرستاد؟
۲ـ روش و نـحوهی درمـانی post remission در فقدان مـوتــاسیـونFLT3-ITD چگونه است؟
مشی درمان بیمار چند مطلب را عنوان میکند. اولاً در سابق بیمار مبتلا به لوسمی منوبلاستیک را با پیشآگهی بد میشناختند و آنها که در روز ۱۴ به خاموشی نمیرفتند، عاقبت خیلی بدتری داشتند. ولی گرچه لوسمی منوبلاستیک با خصوصیات مخصوص چون تظاهرات خارج مغز استخوان و درگیری سیستم عصبی مرکزی (CNS) دارند، وقتی بار دوم به خاموشی کامل رسیدند بنا به اطلاعات اخیر پیشآگهی بدتری نسبت به سایر انواع AML ندارند. بنابراین وجود باقی ماندن سلولهای بلاست (Residual leukemia) در روز چهاردهم نباید منجر به تغییر در نحوهی درمان گردد. انتخاب درمان بعد از خاموشی کامل باید فقط بر مبنای یافتههای سیتوژنتیک و مولکولر احتمالاً MRD باشد.
گرچه وجودMinimal Residual disease موردنظر بیشتر پزشکان معالج است ولی ما نحوهی دارویی را عوض نمیکنیم.
وجود موتاسیون FLT3-ITD برای این بیمار نشانهی پیشآگهی بدی است. پرسش این است که به او پیوندی از شخص دیگر و یا از غیرخویشاوند متجانس با HLA و یا دنوری که از نظر ژنتیکی Haploidentical است و یا پیوند از خون بندناف را پیشنهاد نمائیم؟
گرچه اندیکاسیون پیوند Alternative dinor معلوم نشده ولی با کسب تجربهی بیشتر این روزها اجرا میشود. تاکنون تنها یک پژوهش گذشتهنگر در مورد مفید بودن پیوند غیرپیشاوند (MUD) در بیماران مبتلا به AML با خطر زیاد انجام شده است. در سابق چون پیوند Alternative donor موربیتیه و مورتالیتهی زیادی نسبت به پیوند sibling داشت، از آن اجتناب میشد. در خاموشی اول (CR-1) و در پیوند غیرخویشاوند (MUD) عود بیماری بیشتر از پیوند sibling است. خارج از انتظار است که عارضهی GVHD بیشتر در پیوند MUD عارض شده و GVHD مانع از عود بیماری میگردد. این اثر در MUD دیده نمیشود. جالب است که این اتفاق در CML و چنین گزارشی در پژوهش Center fir the International Bone Marrow Tronsplant Research ،در افراد مسن AML نیز دیده میشود.
با توجه به فقدان دهنده از sibling به این بیمار مواجهه با خطر زیاد پیوند غیرخویشاوند که تجانس کامل با او دارد را باید پیشنهاد کرد.
اختلاف نظر زیادی در مورد درمان بعد از خاموشی کامل در این بیماران وجود دارد. به عقیدهی ما بهتر است دوسیکل درمان استحکامی Consolidation با دوز بالای Cytarabin گرفته و سپس پیوند اتولوگ گردد. دلیل پیشنهاد پیوند اتولوگ این میباشد که قرار است مناسبترین و قویترین روش درمانی جهت از بین رفتن سلولهای سرطانی اتخاذ شود؛ مشروط بر اینکه موجب مورتالیتهی بیمار نگردد.
در بیشتر پژوهشهای گذشتهنگر در ده سال اخیر، پیوند اتولوگ را بر شیمیدرمانی به دلیل اینکه عود بیماری کم بوده توصیه کردهاند. در Meta analysis، شش Trial شامل ۴۴۱۰، بیمار پیوند اتولوگ همراه با بهبودی کم (Modest) در ۱۰ تا ۱۸ درصد از عمر، عاری از هرگونه حادثه بوده است. تردید و تعویق پیوند اتولوگ با مورتالیتهی زیاد در سابق زمانی بود که منشاء پیوند را اغلب از مغز استخوان میگرفتند ولی امروزه که سلولهای بنیادی (Stem cells) را از خون محیطی تهیه میکنند مورتالیته کمتر از ۲درصد است.
در بیشتر بیمارانی که دهندهی خواهر و برادر ندارند، پیوند MUD ارجح است. اطلاعات در سایر روشها چون Alternative و Genetically haploidentical bonor در دست است که نتیجهی درمانی آن همانند پیوندMUD میباشد. اهمیت فایده با این روش پیوند، در دسترس بودن دهندهی زیاد (Universal) آن میباشد. همین طور ۲ بار پیوند غیرخویشاوند از بندناف نیز روز بروز بیشتر انجام میشود و میتواند در بیمارانی که دهندهی Sibing و یا MUD ندارند، مورد استفاده قرار گیرد.
پیشنهاد درمانی در مورد این بیمار:
تصمیم برای درمان حملهای و یا استحکامی باید بر پایهی بررسیهای سیتوژنتیک و مولکولر انجام گیرد نه برحسب نوع سلولی و یا اینکه بیمار ۲بار برای خاموشی کامل Induction گرفته است.
به عنوان درمان بعد از خاموشی (Post remission) او را باید برای پیوند MUD معرفی نمود. در فقدان موتاسیون FLT3-ITD و یا سایر عوامل خطر، این شخص باید با کاریوتایپ طبیعی ۲سیکل درمان استحکامی با دوز بالای Cytarabin گرفته و پیوند اتولوگ گردد. در ضمن با پیشرفت و تجربهی زیاد و ممتد در بیشتر مراکز، این بیماران را با پیوند آلوژن MUD درمان مینمایند.
