پوکی‌استخوان یا استئوپورزیس(Osteoporosis) وضعیتی است که در‌آن خطر شکنندگی استخوان افزایش‌یافته و استخوان نسبت‌به ‌شکنندگی مستعدتر‌ می‌شود. این حالت به‌علت ازبین‌رفتن توده‌استخوانی و زوال باقی ساختار استخوانی به‌وجود‌می‌آید. باوجودی‌که هر‌استخوانی در بدن را می‌تواند درگیرکند، محتمل‌ترین استخوان‌های درگیر لگن، مچ‌دست و ستون‌مهره‌ها هستند.

جهت کاهش خطر شکستگی‌های لگن و مهره‌های کمری در زنان با‌ پوکی‌استخوان، به‌پزشکان توصیه‌می‌شود تا بیماران را با بیس‌فسفونات‌های ریزدرونیت(Risedronate)، آلندرونیت(Alendronate)، زولندرونیک‌اسید‌(Zolendronic acid) و یا‌ به‌طور جایگزین با عامل زیستی دنوزومب ‌(Denosumab) درمان نمایند.

این توصیه جدی به‌دنبال بازبینی دستورالعمل‌ها توسط American College of Physicians)ACP) برای جلوگیری‌از شکستگی‌های ناشی‌از پوکی‌استخوان و یا تراکم استخوانی پایین در بیماران  مرد و زن صادر شده‌است.

پزشکان بهتراست داروهای ژنریک برای درمان بیماران با پوکی‌استخوان تجویزکنند و هر زمان‌که امکان آن وجود ‌داشته ‌باشد، درمورد اهمیت پیروی از درمان دارویی به‌ویژه بیس‌فسفونات‌ها، با بیمار صحبت‌ نمایند.

این بازنگری روی گزارش‌های درمانی موجود که شامل داروهای جدید و عوامل زیستی است و از نسخه دستورالعمل‌(گایدلاین) ۲۰۰۸ به‌بعد به‌چشم می‌خورد، انجام گرفته‌است.

دستورالعمل جدید، شامل۶ توصیه است  که ۲مورد به‌دلیل‌اینکه توسط شواهد با کیفیت بالا پشتیبانی می‌شوند، در رده توصیه‌های قوی دسته‌بندی شده‌اند و 4مورد به‌دلیل‌اینکه توسط شواهد با کیفیت پایین پشتیبانی‌می‌شوند، در رده توصیه‌های ضعیف دسته‌بندی می‌گردند.

۵۴ ‌میلیون تَن از مردم آمریکا پوکی‌استخوان و یا کمبود تراکم استخوانی دارند و حدود نیمی‌از جمعیت بالای ۵۰‌‌سال در خطر شکستگی‌های استخوانی هستند، باتوجه به هزینه درمانی عظیمی که از بیماری پوکی‌استخوان به‌ جامعه آمریکا تحمیل‌می‌شود و با افزایش سن جمعیت آمریکا، این سوء‌تأثیر اقتصادی بیماری پوکی‌استخوان روی سیستم بهداشتی درمانی کشور بیشترشده و ارزیابی‌ها تخمین‌می‌زنند تا سال۲۰۲۵ این رقم به عدد ۲۵/۳ میلیارد دلار در‌سال برسد.

• دستورالعمل جدید بر‌علیه درمان استروژنی در پوکی‌استخوان زنان:

در دستورالعمل جدید، یکی‌از توصیه‌های قوی ACP که برپایه شواهد به‌نسبت محکم به‌دست‌آمده، عدم‌استفاده از درمان استروژنی در دوره یائسگی یا استروژن و پروژسترون‌ درمانی و یا رالوکسیفن برای درمان زنان با پوکی‌استخوان است.

ACP خاطرنشان‌می‌کند که شواهد اصلی این توصیه، ارتباط بالای استروژن با افزایش‌خطر آسیب‌های جدی نظیر حوادث قلبی عروقی و عوارض ترومبوآمبولیک وریدی است و خطر این آسیب‌ها بسیار بیشتر از مزایای بالقوه مصرف استروژن می‌باشد.

چهار توصیه باقی‌مانده‌است که به‌دلیل شواهد حمایت‌کننده ضعیف، باکیفیت پایین رده‌بندی می‌شود. یکی‌از‌این حالت‌ها که توصیه‌شده‌، ادامه درمان زنان با پوکی‌استخوان تا 5سال است. ACP خاطر‌نشان ‌می‌کند در بعضی موارد ممکن‌است که بیمار از ادامه درمان بیش‌از ۵سال سود ببرد که دراین‌صورت بهتراست یک بازنگری در‌مورد خطرات و فواید ادامه درمان بیش‌از ۵سال انجام‌شود و دراین‌مورد تصمیم‌گیری گردد. ACP پایش تراکم استخوانی را در زنان در‌طول 5سال دوره درمانی پوکی‌استخوان به‌دلیل شواهدی که هیچ سودی در انجام این‌کار وجود ندارد، توصیه نمی‌نماید. گرچه این توصیه، جزو توصیه‌های ضعیف رتبه‌بندی شده‌است.

• مدارک کمتر به‌طور مشخص مربوط به مردان است:

توصیه دیگر این دستورالعمل که در‌گروه ضعیف به‌دلیل نبود شواهد کافی دسته‌بندی شده‌است، مطرح می‌نماید که ‌پزشکان، مردان با پوکی‌استخوانی را که به‌طور بالینی تشخیص‌داده شده‌اند، با بیس‌فسفونات‌ها درمان‌کنند تا خطر شکستگی‌های مهره‌ای درآنها کاهش‌یابد.

تنظیم‌کنندگان این دستورالعمل تصریح‌کردند که به‌دلیل تعدادکم بررسی‌های منتشرشده مناسب، شواهد کافی در ارتباط با تأثیر درمان در جلوگیری‌از شکستگی‌های استخوانی با درمان پوکی‌استخوان در مردان وجود ندارد و کیفیت شواهد حمایت‌کننده درمان پوکی‌استخوان در مردان، بسیار پایین است.

براساس‌داده‌ها، چنانچه برپایه تراکم معدنی استخوانی مشابه در مردان ‌و‌ زنان درمان دارویی انجام‌گیرد، تفاوتی درنتیجه درمان وجود نخواهد داشت. بنابراین درمان برای مردان نیز ممکن‌است مناسب‌باشد.

• زنان مسن‌تر با استئوپنی:

ششمین توصیه ‌روی درمان زنان 65سال و بالاتر که استئوپنی دارند تمرکز کرده‌است.

استئوپنی(Osteopenia) حالتی‌ می‌باشد که تراکم ‌استخوان کمتر‌از حالت نرمال بوده ولی هنوز به‌مرحله پوکی‌استخوان نرسیده باشد.

ACP به‌پزشکان توصیه‌می‌کند که تصمیم‌گیری برای زنان مسن‌تر با استئوپنی، بهتراست باتوجه به‌دیگر عوامل مانند مزیت‌ها، آسیب‌ها، هزینه دارویی و پرونده هر‌بیمار به‌طور‌مشخص که چه‌مقدار خطر شکستگی استخوانی وجود دارد انجام‌شود و با بیمار صحبت‌شود و نظر بیمار و ترجیح او در‌مورد درمان یا عدم درمانش لحاظ شود.

گرچه این توصیه نیز براساس شواهد و کیفیت پایین، در رده ضعیف قرار‌می‌گیرد.

بنیاد ملی پوکی‌استخوان (‌NOF) در پاسخ مقدماتی به‌دستورالعمل جدید، پیشنهاد‌می‌کند پزشکانی که بیماران با استئوپنی را درمان‌می‌کنند، ممکن‌است که به راهنمایی‌های بیشتر نظیر ارزش (DXA سنجش جذب انرژی دوگانه x-ray) و نمره‌بندی میزان خطر این بیماران درخصوص این‌که چگونه خطرات بالاتر شکستگی استخوانی را شناسایی کنند، نیاز داشته باشند.

دستورالعمل‌ها ممکن‌است بیرون از مراقبت‌های اولیه، محدودیت‌هایی داشته باشند.

در تفسیر گسترده‌تر‌NOF در‌مورد توصیه‌های قوی، متذکر‌می‌شود درحالی‌که این دستورالعمل‌ها ممکن‌است برای بسیاری‌از بیماران به‌ویژه افرادی درمرحله مراقبت‌های اولیه درمان‌می‌شوند مناسب باشد، محدودیت‌هایی ویژه برای بیماران باشرایط خاص دارد. برای نمونه آنها به‌موقعیت‌هایی که در‌آن بعضی‌از بیماران ممکن‌است نیاز به‌درمان بیش‌از 5‌سال داشته‌باشند اشاره‌می‌کنند. برای مثال بعد‌از درمان با دنوزومب، ‌NOF هشدار‌می‌دهد این دارو بهتراست بدون پیگیری درمانی به‌طور ناگهانی قطع نشود، زیرا خطر شکستگی‌های استخوانی را افزایش‌می‌دهد.

در‌موارد دیگر ‌NOF پیشنهاد‌می‌کند که شاید تغییردادن درمان اولیه و طول دوره آن بسته به‌سطح خطر شکستگی، مناسب‌تر باشد.

NOF قصد دارد تا یک بررسی عمیق‌تری از دستورالعمل‌های جدید ACP به‌عمل‌آورد. درهمین زمان آنها منتظر شنیدن نظرات‌عمومی و حرفه‌ای خواهند بود تا شاید بتوانند به روشن‌شدن و گسترش محدوده توصیه‌ها کمک‌کنند.

این بنیاد نسبت‌به فایده‌های این توصیه‌ها آگاه‌ بوده و اذعان ‌نموده‌است که مزیت‌های این گزارش را در هدایت پزشکان در درمان پوکی‌استخوان درشرایطی که کاهش ۵۰ درصدی درمان از نیمه سال۲۰۰۰ دیده شده‌است را تصدیق‌می‌کند.

Ref:

Annals of Internal Medicine, 2017