پروفیلاکسی VTE دربیماران بستری
کدام بیمار طبی بستری باید پروفیلاکسی ترومبوآمبولی وریدی VTE دریافت نماید؟ در کارآزمایی های غیرانتخابی شده ی پیشین، مصرف هپارین با دوز پائین،از میزان شیوع ترومبوز ورید عمقی بدون علامت (DVT) کاست ولی این پیامد فرعی ارزش بالینی محدودی دارد ومنافع قطعی آن در مورد مرگ ومیر به اثبات نرسیده است. درسال گذشته،با انجام یک کارآزمایی بزرگ غیرانتخابی شده ی دیگر نفعی ازپروفیلاکسی VTE در بیماران طبی بستری مشاهده نشد و در دو رهنمود بالینی دیگر نیز روشن نشد کدام بیمار بستری ازاین عمل نفع آشکار می برد.
کارآزمایی چند مرکزی که به سرمایه ی کارخانه ی سازنده انجام شده وشامل 8307 بزرگسال بود(بیشتر آسیایی) که به علت نارسایی احتقانی جبران نشده ی قلب سرطان فعال یا عفونت سیستمی وحداقل یک عامل خطرساز دیگر VTE بستری شده بودند. تمامی بیماران به مدت 6 تا 14 روز با جوراب های مدرج فشاری وانوکساپارین روزانه 40 (میلی گرم) یا دارونما تحت درمان قرارگرفتند. مرگ ومیر به هرعلت بعد از 30 روز درهر دو گروه مشابه بود(حدود )5٪ واختلاف چشمگیری ازنظر گستره ی پیامدهای ثانوی ازجمله مرگ قلب و ریه ومرگ ناگهانی موجود نبود. افزایش اندک مفرط رویدادهای خونروی اساسی درگروه انوکساپارین درقیاس با گروه دارونما16 (و11 ) به توجیه آماری نرسید.
N Engl Med 2011 Dec 29;365:2463
دربازبینی مدارک برای کالج پزشکان آمریکا (ACP) ،محققان پی برده اندکه مصرف هپارین با دوز کم یا هپارین فراکسیونه به صورتی چشمگیر از میزان شیوع آمبولی ریه می کاهد ولی تأثیر قابل توجهی برمجموع DVT علامتی یا مرگ ومیر ندارد و با افزایش مفرط رویدادهای خونروی همراه است.ACP توصیه کرده است بیماران داخلی بستری از پروفیلاکسی با هپارین با دوز پائین استفاده کنند مگر آنکه احتمال خونروی بیشتر از منافع احتمالی باشد. همچنین ACP علیه استفاده از جورابهای فشاردهنده ی تدریجی در بیماران داخلی بستری نظر داده است زیرا این جورابها از VTE یا مرگ ومیر پیشگیری نمی کنند و احتمال آزردگی پوست را می افزایند.
Ann Intern Med 2011 Nov 1;155:625
طی یک بازبینی جامع VTE، کالج پزشکان قفسه ی سینه ی آمریکا (ACCP) پروفیلاکسی با هپارین را در بیماران داخلی بستری پرخطر از نظر ترومبوز وبیماران دارای وضعیت بحرانی توصیه کرده ولی برای بیماران کم خطر ازنظر ترومبوز یا پرخطر ازنظر خونروی اساسی توصیه ننموده است. ACCP استفاده از جوراب های مدرج فشاری را برای بیماران پرخطر ازنظر VTE وخونروی توصیه کرده است.
Chest Feb;141:e637s
درمجموع،این کارآزمایی غیرانتخابی و رهنمودهای روزآمد چالشی برای تجویز پروفیلاکسی فارماکولوژیکال DVT درتمام بیماران داخلی بستری است. هم در رهنمودهایACP وهم در رهنمودهای ACCP لازم است کلینیسین خطرات مربوط به ترومبوز و خونروی را ارزیابی کند. متأسفانه، برای مشخص کردن کمیت هر یک از این دو رهنمود مدل های اعتبار یافته وجود ندارد. ACP اتکا به »قضاوت پزشک« را رد کرده است و علیه اقدامات کیفی درجهت تبلیغ پروفیلاکسی جهانی VTE بدون درنظرگرفتن خطر ترومبوز دربیماران هشدار داده است.
دسترسی آنلاین بیماران به پرونده های طبی
بعضی ازپرونده های الکترونیکی سلامت (EHR) برای بیماران درگاهی Portal برای دسترسی به پرونده ی طبی و آزمون های آزمایشگاهی فراهم می آورند. بعضی از این پرونده ها نیزامکان ایمیل e-mail با پزشکان را دارند. احتمالاً فشارهای مالی وقانونی به افزایش استفاده از درگاه های بیمار درآینده منجرخواهد شد. به نظر می رسد بیماران درمورد دسترسی به این اطلاعات اشتیاق دارند و اقتصاددانان سلامت امیدوارند این دسترسی به مراقبت طبی ارزان تر و با کیفیت بهتر منتهی شود. دو بررسی دراین زمینه، نگاهی زودرس به این قضیه انداخته است.
دریک بررسی، بیش از صدپزشک مراقبت اولیه و 13.000 بیمار دربرنامه یی شرکت داشتند که به بیماران امکان دسترسی به یادداشت درمانگاهی پزشکان را می داد. ازآن تعداد بیمارانی که حداقل یک یادداشت را بازکرده وسنجش رضایت راتکمیل کرده بودند (حدود40٪)، قریب 80٪ احساس بیشتری درکنترل احساس کرده بودند حال آنکه درصد اندکی واکنش های ناگوار نسبت به قرائت پرونده گزارش کرده بودند. قریب تمامی بیماران گفته اند که دردسترس بودن پرونده ، فکر خوبی است و حدود 90٪ پزشکان با این کار موافق بودند.
Ann Intern Med Oct 2;157:461
دربررسی دیگر شامل یک سیستم مراقبت ازسلامت یکپارچه شده دردنورکه از EHR جامع با پورتال بیمار استفاده می کرد، پژوهشگران حدود 44.000 عضوی را ارزیابی کردند که با دسترسی آنلاین به پرونده ی طبی موافق بودند وآنها را با 44000 نفری مقایسه نمودند که به این کار رضایت نداده بودند. این دو گروه با دقت ازنظر ویژگی های بالینی و دموگرافیک تطبیق داده شدند. استفاده کنندگان ازدرگاه به طور قابل توجه،استفاده ازتمام خدمات را بیش ازگروه دیگر تجربه کردند ازجمله ویزیت های مطب،بعد از ساعت کار وویزیت های بخش اورژانس،تلفن به مطب پزشک وبستری شدن.
JAMA Nov 21;308:2012
این نتایج تصویر مخلوطی ازتأثیر دسترسی آنلاین بیمار به پرونده های طبی به دست می دهد. بیماران از مراقبت خود رضایت بیشتر داشتند و پزشکان درانجام کارخود تأثیر ناگواری یادداشت نکرده بودند. هم پزشکان وهم بیماران موافق بودند که دسترسی آنلاین به طور کلی تصور خوبی است (ولی حدود یک چهارم پزشکان مایل به ادامه ی این کار نبودند).درمیان استفاده کنندگان از درگاه،به نظر می رسید استفاده ازمراقبت طبی رودررو افزایش داشته باشد نه کاهش. تأثیر مطلق این کار برهر یک ازپزشکان اندک نبود (حدود10 ویزیت اضافی درهفته دریک مطب شامل 1000 بیمار). یک قطعهی مهم اطلاعات حذف شده درهر دو بررسی عبارت از ارزیابی رویکردهای بیماران نسبت به جستجوی مراقبت از سلامت واخذ تصمیم طبی بود.
از این پس احتمالاً دسترسی آنلاین بیماران،بااستفاده از قوانین،تکنولوژی وتقاضای بیمار روبه افزایش خواهد نهاد. ارزیابی کامل منافع وپیامدهای ناخواسته یی که ممکن است درپس این کاروجود داشته باشد باید به طورکامل ارزیابی شود.
