در ایران در حدود ۳۱درصد از کل سوختگیها مربوط به کودکان و نوجوانان و در حدود ۸ درصد آن مربوط به کودکان زیر ۱۰ سال است.
جراحان عمومی ممکن است هر روز با بیماران درگیر سوختگی برخورد نداشته باشند ، اما موضوع سوختگی یکی از نگرانیهای اصلی بهداشت عمومی است و سالانه حدود ۳۰۰هزار مرگ در جهان ، ناشی از سوختگی میباشد. در ایران سالانه ۱.۲۰۰.۰۰۰ نفر دچار سوختگی میشوند که از این تعداد در حدود ۴۸۰.۰۰۰ نفر در بیمارستانها و مراکز درمانی بستری میشوند و در حدود ۱۲.۰۰۰ نفر از آنها در نتیجه سوختگی و عوارض ناشی از آن فوت میکنند . در ایران در حدود ۳۱درصد از کل سوختگیها مربوط به کودکان و نوجوانان و در حدود ۸ درصد آن مربوط به کودکان زیر ۱۰ سال است.۱
آسیبها از خفیف تا درجۀ تهدیدآمیز متغیر هستند و اگرچه در این زخمها شباهتهایی نیز با هر جراحتی که جراح ممکن است به درمان آن بپردازد ، وجود دارد، اما در عینحال در روند تسکین ممکن است با چالشهای منحصر به فردی نیز روبرو گردند.
تشخیص نوع سوختگی مهمترین گام در جهت درمان آن است. سوختگیهایبزرگ مستعد ایجاد تغییرات فیزیولوژیکی سیستمیک در بیماران هستند.به دلیل واکنشهای التهابی سیستمیک، رفتار زخمهای ناشی از سوختگی مانند زخمهای معمولی رفتار نمیکنند .
▪ درجه و انواع سوختگیها :
سوختگیها به چند دسته تقسیم میشوند:
• سوختگی حرارتی (Thermal) :
قرار گرفتن در معرض شعله ، مایعات سوزاننده ، تماس با سطوح داغ.
• سوختگی شیمیایی :
سوختگیهای ناشی از مواد شیمیایی میتوانند به وسیله بیش از ۲۵۰۰۰ ماده شیمیایی به وجود آیند که بیشتر آنها باز قوی (۵۵٪) یا اسید قوی (۲۶٪) هستند.
• سوختگی توسط برق :
رعد و برق ، ولتاژ بالا ، ولتاژ پایین
• سوختگی استنشاقی :
اصطلاحی غیراختصاصی است که به آسیب دستگاه تنفسی یا پارانشیم ریوی در اثر حرارت ، دود یا مواد محرک شیمیایی اشاره دارد.
هر کدام از این سوختگیها بحثی مفصل و ملاحظههای خاص خود را دارد که در مقالههایی جداگانه بدان اشاره خواهد شد.
در سوختگیهای شیمیایی باید به شناسایی موادی که منجر به سوختگی شدهاند پرداخت. برای نمونه ، بیمارانی که در معرض هیدروکلریک اسید(HCL) قرار میگیرند ، متناسب با جراحت دچار درد میشوند و آنها را با گلوکونات کلسیم باید درمان نمود.۲
بیماران دچار سوختگی الکتریکی ممکن است جراحات پنهانی داشته باشند و به احتمال زیاد در شرایط مراقبتهای حاد دیده (acute care setting ) میشوند ، در حالی که بیماران مبتلا به آسیبهای تنفسی باید از نظر قرار گرفتن در معرض مونوکسیدکربن بررسی شوند.
سوختگیهای درجه یک ، مانند آفتاب سوختگی ، سطحی هستند و بعید است به مراقبتهای مرتبط با جراح نیاز داشته باشند. اما در سوختگیهای درجه دوم یا به صورت سطحی درم(superficial dermal) تقسیم شده که با تاول و درد ظاهر میشوند و یا درم عمیق (deep dermal) ، که در آن بیمار ممکن است به دلیل آسیبهای عصبی ، احساس کافی نداشته باشند.
در سوختگیهای درجه دوم باید آن را تحت نظر و کنترل داشت، آنها یا به خودی خود بهبودی یافته و یا ممکن است موجب ایجاد لختگی گردند که در این صورت مداخلۀ پزشکی ضروری است.
اما سوختگیهای درجه سوم و چهارم با تمام ضخامت که سبب آسیب به تمام لایههای پوست میشود. اگر سوختگی از لایۀ ساب درمیس (Sub-Dermis) فراتر رود ، ساختار زیر پوست مانند ماهیچه و استخوان پدیدار خواهد شد. این گروه در معرض خطر از دست دادن مایعاتِ بدن خود قرار میگیرند و توانایی تنظیم حرارتِ بدن(thermoregulate) خود را از دست میدهند. باید توجه داشت که این بیماران را از نظر بروز عفونت که از شایعترین عوارض است نیز باید تحت نظر داشت .
▪ شوک سوختگی :
در بیماران دچار سوختگی شدید و به ویژه با سطح سوختگی بالا در همان لحظههای اولیۀ، نشانههای شوک سوختگی پدیدار میگردد که اگر اقدامات جدی و فوری انجام نگیرد عوارض برگشت ناپذیری را سبب میگردد.
شوک سوختگی ماهیت کمحجمی خون (hypovolemia) و سلولی دارد و به وسیله تغییرات همودینامیک خاصی از جمله کاهش برونده قلبی، مایع خارج سلولی، حجم پلاسما و کمادراری (oliguria) مشخص میگردد و مانند سایر اشکال شوک، هدف اولیه به حالت اول برگرداندن سریع و حفظ خون رسانی نسجی است.
▪ محاسبه میزان سوختگی و مایعات مورد نیاز:
پس از شناسایی مکانیسم آسیب ، باید کل سطح سوختگی (total burn surface area : TBSA) را تخمین زد. قانون ۹ها بدن را به نسبتهای مختلف تقسیم میکند.برای تخمین وسعت سوختگی در بدن افراد بالغ از قانون عدد ۹ استفاده میشود که هر قسمت بدن با ضریبی از عدد ۹ درصد بندی گردیده و میتوان بر اساس آن وسعت سوختگی را تخمین زد . هنگامی که TBSA برابر ۲۰ درصد یا بیشتر از آن باشد ، مایع درمانی (Fluid resuscitation) باید انجام پذیرد.در سوختگی ۲۰ درصد ، زمانیاست که شوک هیپوولمیک میتواند رخ دهد و جایی است که باید احیا را آغاز نمود. این گروه از بیماران به مایعات زیاد نیاز دارند و به طور حتم پاتوفیزیولوژی این پدیده، متفاوت از آن چیزی است که جراح با پارگی طحال مواجه میگردد. مایع درمانی باید متناسب با میزان آب از دست داده توسط بیمار باشد و هیچگاه نباید بدون مشاهده و ارزیابی زخمهای سوختگی، به تزریق مایعات پرداخت.
از فرمولهای مهم که در بیشتر مراکز سوختگی برای محاسبه مایع درمانی شخص آسیب دیده بهکار میرود فرمول پارکلند (Parkland formula) است که بر اساس آن باید ۴ میلی لیتر محلول رینگر لاکتات (lactated Ringer) به ازای هر کیلو گرم وزن بدن و هر یک درصد سوختگی (فقط سوختگی درجه دو و درجه سه) در طول ۲۴ ساعت اول به بیمار داد. حداکثر وسعت سوختگی را ۵۰ درصد در نظر میگیرند که فرمول در ادامه بدان اشاره شده است:
کل مایع مورد نیاز در ۲۴ ساعت اول (میلیلیتر) = درصد سوختگی x وزن بدن (کیلوگرم) ۴x
نیمی از این میزان مایع را در ۸ ساعت نخست و مابقی را در طی ۱۶ ساعت آتی تزریق میکنند و ۸ ساعت اول را از زمان رخ دادن حادثه محاسبه مینمایند.
اما این میزان ممکن است با توجه به شرایط متفاوت باشد. انجمن سوختگی آمریکا (ABA)، ۲ میلیلیتر در ساعت برای سوختگیهای ناشی از شعله ، ۳ میلی لیتر در ساعت برای کودکان و ۴ میلی لیتر در ساعت برای سوختگیهای الکتریکی توصیه میگردد. نکتۀ اساسی درنظر گرفتن میزان مایع دفع شده توسط ادرار است و اندازهگیری میزان مایع مورد نیاز بدن است.
اما موضوع دیگری که باید در نظر گرفت ، میزانِ نیاز تغذیهای(nutritional needs) مصدوم است. آنها ممکن است یک مرحله هایپرمتابولیک (Hypermetabolic) را تجربه نمایند که ممکن است ماهها و حتی سالها به طول انجامد.
بیمارانی که توانایی تغذیه به میزان کافی را به صورت خوراکی ندارند ، ممکن است به تغذیه با لوله نازوگاستریک (nasogastric tube) نیاز پیدا نمایند. اما این روند سبب بروز مشکل دیگری در بیماران سوختگی میگردد که عدم ایمن بودن لوله است.
روشهای گوناگونی جهت تثبیت آن وجود دارد . برخی اوقات لوله را به دلیل شدت جراحات نمیتوان با نوار بست.
▪ جزئیات درمان سوختگی :
مدیریت اولیه ، زخمهای سوختگی یک مجموعه رویدادیِ غیر خطی است :
• خارج نمودن البسه و زیورآلات
• خنک کردن زخم با آب گرم (نه سرد)
• پوشاندن زخم جهت کنترل درد و کاهش خطرعفونت
• بهینه سازی و کنترل درد
پیش از هرگونه تزریق ، با داروهای خوراکی آغاز کنید. پایه اصلی مراقبت از سوختگیهای غیراصلی(Nonmajor) درمان موضعی مانند سولفادیازین نقره (ssD) یا مافنید (mafenide) است. آنتیبیوتیکهای پیشگیرانه (Prophylactic antibiotics) توصیه نمیشود.
در مورد پانسمان زخمهای ناشی از سوختگی ، مانند هر زخم دیگر باید ترشحات ناشی از آن را مدیریت نمود. استفاده از پانسمانهایی که احتمال عفونت را کاهش میدهند. از پاک کنندههای زخم مانند پراکسیدهیدروژن (hydrogen peroxide) که ممکن است سبب بروز سمیت سلولی (cytotoxic) داشته باشد، باید خودداری نمود. ظرف ۲۴ تا ۴۸ ساعت مجددا ارزیابی گردد که آیا احتمال بهبود و ترمیم زخم، به خودی خود وجود دارد یا نیاز به برش وجود دارد و پیش از جراحی و برش این دسته از زخمهایی که امکان ترمیم خودبهخودی آنها وجود ندارد، دبریدمان آنزیمی (enzymatic debridement) را جهت برداشتن مقداری از لایههای بالایی ، پیش از انجام جراحی در نظر داشته باشید. عمل برش و پیوند پوست (Skin Grafting) را در یک و یا چند مرحله انجام داد.
اما در بیماران دچار سوختگی با TBSA بالاتر که در آن برای پیوند محدودیت وجود دارد ، باید احتیاط بیشتری نمود ، به ویژه اگر در مراحل اولیه باشد.
در سوختگیهای درجه چهارم که امکان انتقال به اتاق عمل نباشد ، میتوان از محصولات سلولی یا بافتی (cellular or tissue-based) برای بسته شدن زخمها استفاده نمود.
▪ انتقال به مرکز سوختگی:
بیشتر جراحان در مدیریت سوختگیهای درجه دو و انجام پیوند پوست با مشکلی روبرو نخواهند شد. ، برای نمونه سوختگی ۵ یا ۱۰ درصد را در ناحیه غیرفعال یا غیر آرایشی(noncosmetic) میتوان اشاره نمود.
اما انجمن سوختگی آمریکا (ABA) ، جمعیت خاصی از بیماران سوختگی را که باید در مرکز سوختگی مراجعه نمایند ، مشخص نموده است:
• سوختگی با ضخامت جزئی و TBSA بیشتر از ۱۰ درصد
• تمام سوختگیهای با ضخامت کامل
• سوختگی کودکان
• آسیب ناشی از استنشاق (inhalation)
• آسیب الکتریکی یا شیمیایی
• مناطق خاص آناتومیک (صورت ، دستها ، مفاصل)
• سوختگی همراه با تروما
• بیماران دچار بیماریهای متعدد (Comorbidities)
▪ منابع :
1. راهنمای پیشگیری و درمان سوختگی: ویژه تیم سلامت/ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ، دفتر مدیریت بیماریهای غیرواگیر ،اداره پیشگیری از حوادث ، با همکاری پژوهشکده علوم اعصاب و بازتوانی عصبی دانشگاه علوم پزشکی تهران
2.Dr. Goddard said, speaking at the 2021 Symposium on Advanced Wound Care virtual spring meeting.
3. The American Burn Association (ABA)
