افراد شایسته و واجد شرایط درمان سهگانه با ملفالان+ پردنیزولون+تالیدوماید عبارتنداز:
۱ـ بیمارانی که قبلا درمان نشدهاند ولی برای پیوند بنیاخته کاندید نیستند.
۲ـ بیمارانیکه برای مصرفBorleromibکاندید نیستند، مانند بیماران مبتلا به نوروپاتی.
۳ـ میتوان این پروتکل را با Cyclophosphamide و دگزامتازون همراهکرد.
۴ـ برای درمان نگهدارنده.
افرادی که شایستگی این پروتکل را ندارند:
۱ـ خانمهای باردار و یا شیرده.
| ۲ـ آنهایی که نوتروفیلهای مطلق خون محیطی کمتر از mm3/ | ۱۰۰۰ دارند. |
۳ـ آنهایی که تعداد پلاکتهای کمتراز۵۰۰۰۰ در میلیمترمکعب دارند.
۴ـ آنها که نوروپاتیمحیطی درجه ۲یا بیشتر را دارا میباشند.
آزمایشات اولیه قبل از شروع درمان:
CBC and diff. platelets, Bilirubin. AST.ALT
اگر خانمی در سن باردارشدن است، آزمایش خون بارداری او منفی باشد و یا هیسترکتومی انجام نشده باشد. آزمایشات الکتروفوز سرم، ادرار ۲۴ساعته بـرای پروتئین و الکتـروفورز پــروتئین Bone survey, پــروتئین HBsAg-HCVAb. Ca, Bence-Jones باید درخواستگردد ولی نتایج آنها مانع از شروع درمان نمیباشد.
قبلاز هر دوره درمان؛ CBC.diff.platelet، کرآتیلین و تست بارداری هر۲۸روز یکبار درحین درمان با Thalidomide باید انجامشود و پارامترهای میلوم مانندSerum Protein Electrophoresis, IgG,IgA,IgM ادرار ۲۴ساعته برای پروتئین و الکتروفورز هر۳ماه یکبار باید بررسیشود. همینطور T3,T4,TSH هر۳ماه یکبار انجام گیرد.
درصورتیکه HBcore AB یا HB sAg مثبت باشد، باید Lamivudine 100mg از راه دهان شروع شده و تا ۶ماه ادامه یابد.
درمان:
پروتکل درمانی برای افراد کمتراز ۷۵سال طبق جدول شماره۱ و تکرار این پروتوکل هر ۴۲روز یکبار و حداکثر ۱۲سیکل.
در جدول شماره۲ پروتوکل درمانی برای افراد مسنتر از ۷۵سالگی توصیه میشود که آن نیز هر۴۲روز یکبار و مدت آن حداکثر۱۲کورس میباشد.
مواقعی که نشانه سمیت (Toxicity) ملفالان و پردنیزون ایجاد شود و یا نشانهای دال بر پیشرفت بیماری وجود داشته باشد، باید این داروها قطع گردد و یا اگر بعد از ۲کورس درمانی پاسخ درمانی مشاهدهنشود، دراینهنگام عیار پروتئین منوکلونال ثابتمیماند. تالیدوماید را تا زمانی که نشانه Toxicity ایجاد نشده و یا پیشرفت بیماری مشاهده نگشته، میتوان تا آخر کورس ۱۲ ادامه داد.
تعدیل مقدار داروها در شروع هر کورس درمان Melphalan:
تعداد نوتروفیلهای مطلق ۳هزار یا بیشتر و تعداد پلاکتها ۲۰۰هزار یا بیشتر افزایش ملفالان 2mg در روز.
تعداد نوتروفیلهای مطلق۱۰۰۰تا۳۰۰۰ و پلاکتها ۱۰۰هزار یا بیشتر، ۱۰۰درصد دوز قبلی.
درصورت وجود تعداد نوتروفیلهای مطلق کمتر از ۱۰۰۰ و پلاکتها کمتراز ۱۰۰هزار، مصرف دارو قطعشود و CBC تعداد پلاکتها هفتهای ۱بار اندازهگیریگردد تا نوتروفیلهای مطلق بیشاز ۱۰۰۰ و پلاکتها بیشاز ۱۰۰هزار شده و درمان مجدداً شروع گردد.
اگر این اتفاق بهطورمجدد عارضگردد، مقدار ملفالان به ۷۵درصد کاهشیابد.
Thalidomide وPrednisone نیاز به تعدیل مقدار ندارند.
درمورد تالیدوماید، نوروپاتی درجه ۱ (پارستزی و یا ازبینرفتن رفلکسهای وتری بدون درد و یا کاهش فعالیت) مقدار Thalidomide ۱۰۰درصد ولی Monitoring بیمار نیاز است. بهطور دائم در نوروپاتی درجه۱ یا درجه۲ (درصورت وجود درد مداخله در فعالیت ولی نه فعالیت روزانه) مقدار دارو ۵۰درصد کاهشیابد. در نوروپاتی درجه۳ و۴ قطع مصرف تالیدوماید توصیه میشود.
در نارسایی کلیه، مقدار ملفالان برحسب کلیرانس کراتینین تنظیممیگردد. یعنی در ۵۰ml/min ،صد درصد، بین ۱۰ml/min تا ۵۰ml/min ،هفتادو پنج درصد و کمتراز ۱۰ml/min ،پنجاه درصد مقدار ملفالان توصیهمیشود.
نکته درمورد Thalidomide این است که درصورت کاهش دوز این دارو، خوابآلودگی و یبوست عارض میشود.
Ref:
BC cancer Agency Protocol Summary Date Revised
