مقدمه:
خونروی پساز زایمان شایعترین علت مرگ مادر دراثر زایمان واژینال و سزارین میباشد. خونروی یکی از چهار علت اصلی مرگومیر زنانی است که پساز هفتهی20بارداری وضعحمل میکنند (سایر علل ترومبوآمبولی، اختلالات هیپرتانسیو و عفونت). ازنظر تعریف خونروی پساز زایمان عبارت استاز خونروی بیشاز 500 میلیگرم درعرض 24ساعتاول پساز زایمان.
البته این تعریف از لحاظ بالینی چندان دقیق نمیباشد. بهعلت افزایش حجم خون که دریک خانم سالم حین دوران بارداری اتفاق میافتد، از دسترفتن یک حجم معین از خون حینزایمان معمولا طبیعی محسوب میشود (تقریبا 1000میلیگرم درهر زایمان). بنابراین، این مقدار خونروی اختلالی در همودینامیک ایجاد نخواهد کرد. خونروی بیشاز مقدار ذکر شده در 5% زایمانها اتفاق میافتد. در خانمهای کمخون یا در افزایش ناچیز حجمخون درزمان حاملگی (مثلاً در پرهاکلامپسی)، خونروی حتی کمتر از 1000 میلیگرم هم ممکناست خطرآفرین باشد.
به بیان دیگر خونروی پساز زایمان بهصورت افت چشمگیر هموگلوبین یا هماتوکریت یا از دست دادن حجم معینی از خون تعریف میشود. ازدستدادن خون در دوران بارداری باعث اختلال درظرفیت حمل اکسیژن شده، برای جنین نیز مخاطرهآمیز است. در تعریف، خونروی شدید در مامایی به آن خونروی اطلاق میشودکه حداقل به 4واحد گلبولقرمز متراکم برای اصلاح نیاز داشته باشد.
میزان مرگومیر مستقیم مادر در اثر بارداری در آمریکا تقریباً ۷تا۱۰نفر بهازای 100000تولد زنده است و بهنظر میرسد 8% این موارد بهعلت خونروی پساز زایمان باشد. در بعضی از کشورهای درحال توسعه، مرگومیر مادران به 1000 مورد بهازای 100000 تولد زنده میرسد. سازمان جهانی بهداشت مرگومیر ناشیاز خونروی پساز زایمان را 25% تخمین میزند (مسوول بیشاز100000 مرگومیر مادران درسال). میزان خونروی پساز زایمان از ۱/۵% در سال 1999 تا ۴/۱% در سال 2009 متفاوت بودهاست(جدول۱).
تعیین مقدار خونروی در مامایی بسیار مهم است. تخمین بهروش چشمی هم کمک کنندهاست اما دقیق نیست، برای مثال خونروی مخفی در رحم ممکناست حجم زیادی از گردشخون را شامل شود بدون این که تغییر عمدهای در میزان Hb، فشارخون یا ضربانقلب اتفاق بیفتد.
چگونه میتوان احتمال نیاز به تزریقخون را کاهش داد؟
• درمان آنمی: میزان هموگلوبین کمتر از g/dlا۱۰/۵ در دورهی بارداری نیاز بهدرمان با آهن خوراکی دارد، ضمن اینکه هموگلوبینوپاتیها را باید رد نمود. درصورت عدمتحمل به درمان با آهنخوراکی، درمان وریدی با آهن ضرورت مییابد. دراینصورت طولدرمان کوتاهتر شده و پاسخ بالینی سریعتر حاصل میشود، اما روشی تهاجمی و گرانقیمت است. در کمخونی ناشیاز بیماری کلیه در مراحل نهایی از اریتروپویتین انسانی نوترکیب استفاده میشود.
• کاهش احتمال خونروی حین زایمان: کنترل آگاهانهی مرحلهی سوم زایمان برای کاهش خونروی توصیه میشود. زایمان در بیمارستان خونروی کمتری را بهدنبال دارد. کنترل اختلالات انعقادی با آنتیکواگولانها نظیر هپارین بـا وزنمولکولی کم (LMWH یا Low Molecular Weight Heparin) ازدسترفتن خون را کاهش میدهد.
اشاره بهبرخی اختلالات خونروی دهنده در مامایی:
• حاملگی نابجا Ectopic Pregnancy: در تعریف به لانهگزینی بلاستوسیست درهر جایی بهغیراز حفرهی رحم اطلاق میشود. شایعترین محل لولههای فالوپ است، اما در تخمدانها یا حفرهی پریتوئن نیز بهکرات مشاهده میشود. مهمترین عارضهی EP ، پارهشدن و بهدنبال آن خونروی شدید است که درصورت عدمتوجه مناسب و بهموقع ممکناست کشنده باشد. در واقع EP مهمترین علت ناخوشی و مرگومیر مادران در سراسر دنیا است، بهخصوص در کشورهای درحال پیشرفت که تسهیلات مدرن مراقبتهای پزشکی و تزریق خون در دسترس نیست.
عواملخطرEP عبارتنداز:
• سالپنژیت
• شکست در فرآیندهای نابارور ساختن افراد بهمنظور روش پیشگیری از بارداری
• سابقهی نازایی
• افزایش سنمادر
بیمار عمدتاً با درد در حفرهی ایلیاک با یا بدون خونروی از واژن مراجعه میکند. شدت درد و خونروی متغیراست، در بیماران دچار خونروی ممکناست علائم با دفع محصولات حاملگی اشتباه شود. تشخیص این عارضه با علائم حین مراجعه و معاینهی بالینی بیمار امکانپذیر است. اما تشخیص قطعی با اسکن اولتراسوند داده میشود. در بیماران بدون علامت، چککردن سریال تراز سرمی BhCG در ردکردن EP موثر میباشد.
برای درمان، درصورتیکه شرایط همودینامیک بیمار پایدار است، بهشیوهی لاپاراسکوپی یا لاپاراتومی برداشتن بخش درگیر لوله صورت میگیرد. اما درصورت عدمثبات شرایط، ابتدا احیای بیمار بهمیزان کافی با مایعات یا تزریقخون صورتگرفته و سپس بیمار بهسرعت برای جراحی آماده میشود. از آنجا که پیشبینی درجهی خونروی دشوار میباشد، خون کراسمچ شده باید قبلاز عملجراحی در دسترس باشد. تمامی مادران Rh منفی باید ایمونوگلبولینAnti-D دریافت نمایند.
• خونروی قبلاز زایمان (APH): این نوع خونروی بهطور کلاسیک به هرگونه خونروی از دستگاه ژنیتال بعداز هفتهی24 بارداری اطلاق میشود. لکهبینی و خونرویهای کم در حاملگی شایع هستند و اغلب موارد منشاء سرویکس دارند (اکتروپیون). همچنین این خونرویها را باید از خونروی ناشیاز قریبالوقوع بودن زایمان که با انقباضات رحمی همراه است افتراق داد. دو علت عمده برای APH عبارتند از : جداشدن زودرس جفت و جفتسرراهی، که اغلب نیاز به تزریقخون دارند.
• جفت سرراهی: زمانیکه جفت، تمام یا بخشیاز دهانهی داخلی سرویکس را بپوشاند، بهطوریکه مانع خروج سر حین تولد نوزاد شود، به آن جفت سـرراهی گفته میشود. سونـوگرافی از راه واژن درتشخیـص این عارضه حیاتی است، بهخصوص وقتی جفت خلفی باشد. علائم بالینی بهصورت خونرویواژینال بدوندرد راجعه در ثلث سوم و پرزانتاسیون پایدار غیرطبیعی (ترانسورس، مایل، بریچ) است.
