درآمیلوئیدوز با زنجیره سبک یک کلون کوچک پلاسماسلهای تنبل (indolent) موجب ساخته شدن(synthesizs) زنجیرههای سبک میشود که باعث ویرانی و تخریب ارگانهای بدن میگردد. تشخیص زودرس برپایهی نشانههای (red-flags) بیماری قبلاز ایجاد کاردیومیوپاتی واجب است که پیشآگهی مرض بدتر نشود.
رسوب و تجمع پروتئینهای اتولوگ چون صفحات b-pleated fibril درانساج بدن موجب اختلال و نارسایی ارگانها میگردد: آمیلوئیدوز با زنجیره سبک شایعتریـن (حدود دهبیمار در یک میلیون نفر درسال) عارضه باهدف قراردادن قلب بهشمار میرود.
مکانیسم تخریب عمل ارگانها بهدرستی شناخته نشدهاست.
درطول دهسال اخیر داروهای مؤثری پیدا شده که طولعمر بیماران را افزایش میدهد ولی در 25تا30درصد این بیماران مرگ زودرس دراثر نارسایی قلب رخ مـیدهـــد (درعرض چند هفتـه) که بهعلت دیـــر تشخیــصدادن بیــماری است.
تشخیص زودرس کلیدرهایی ازمرگ زودرس این بیماری وحشتناک است.
علائم ناثابت و متغیر آمیلوئیدوز با زنجیره سبک درشمای1 به نظر همکاران میرسد.
توام بودن سندرم نفروتیک، نارسایی قلب نوروپاتی خودبخودی (غیروابسته بهبیماریهای شناختهشده) دربیماری که مرضقند ندارد هیپرتروفی بطنچپ دراکوکاردیوگرافی بدون اینکه نشانهیی در EKG داشته باشد. هپاتومگالی یا آلبومینوری دربیماری که مبتلا منوکلونال گاماپاتی بیاهمیت (MGUS) و یا میلوم است باید حدس این بیماری را برانگیزد.
علائم بیماری به گرفتاری شدید ارگانها بستگی دارد. تشخیص زودرس این بیماری از علائم سنتی و قدیمی آن امروزه به بیومارکرهای حساس تغییرمسیر دادهاست.
نشانههای ساکت (Silent) پیشرونده بهراحتی بابررسی دقیق فونکسیون قلبوکلیه با تستهای ساده امکانپذیر است. اندازهگیری NT-ProBNP) amino-Terminal)
pro - natruretic peptide Type-B حساسترین آزمایش برای تشخیص است. گرچه مارکر اختصاصی برای آمیلوئید کاردیومیوپاتی نیست ولی عیار بیشاز ۳۳۲ng/L درصد درتشخیص این کسالت حتی درافرادیکه اکوکاردیوگرافی طبیعی دارند حساس و قابل پیشبینی درآمیلوئیدوز قلبی میباشد.
درمان درافراد بدون علامت (Asymptomatic) ممکناست ازتخریب غیرقابل برگشت ارگانها پیشگیری نموده و امکاندهد درمان کافی تجویز گردد.
نارسایی پیشرفتهی ارگانهای شناخته نشده حتی درپیگیری بیماران گرفتار به MGUS ممکناست اتفـاق افتد مگــراینـکه بهدقت بررسی شونـد.
ما توصیه میکنیم که دربیماران مبتلا به MGUS تا آخر عمر هربار که ویزیت میشوند علاوه برتبدیل آن به myeloma، بررسی آلبومینوری وNT-ProBNP نیز صورتگیرد. باوجود پاسخ مثبت بدون دلیل دراین آزمایشها باید فوراً بــهفکـر آمیلوئیـدوز افتاد.
درمـان
پیوند ASCT دربیمارانی که کمخطر هستند (تقریباً 15 تا20 درصد موارد) باید مد نظر باشد. انتخاب صحیح بیماران مخصوصاً آنها که گرفتاری قلب ندارند مرتالیته پیوند را به کمتر از 5 درصد میرساند. این افراد کسانی هستند که سن آنها کمتراز 65 سـال و NT- ProBNP کمتراز 5000ng/L و دارای performance status بین صفر تا دو ejection fraction بیشاز 45درصد، فشار سیستولیــک بیــشاز 90mmHg میباشد.
افرادیکه تمایل بهپیوند مغزاستخوان ندارند میتوان با پروتکل CyBord شامل:
Cyclophasphamide350mg/m2 روزهای1-8-15
bortezomib بهمقدار1/3 میلیگرم بهازای سطح بــدن 2بار در هفته dexamethasone 20mg 2 بار در هفته بهعنوان درمان حملهیی (inductim) درمان کرد اگر پاسخ درمانی مشاهده نشد.
پیوند مغزاستخوان
بیمارانیکه درمرحلهی3 قراردارند و NT-ProBNP بیش از 8500ng/L دارند با خطر زیاد مواجهاند و درعرض چند هفته فوت میکنند، نیاز به درمان فوری و مؤثر دارند. این افراد بسیار شکننده بوده، حساس بهدرمان میباشند. دوزبالای Dexamethasone باعث تجمع آب وآریتمی میشود. درمان استاندارد بهدرد این افراد نـمیخورد، تــــوام بودن bortezomib مخصوصاً (Cyboad) پاسخ سریع میبخشد. کاهش مقدار دگزامتازون (۱۰تا۲۰میلیگرم) وbortezomib به (0/7 تا 1/5میلیگرم برمتر مربع) توصیه میشود. سپس بااحتیاط هفتهبههفته میشود آنها را زیاد کرد.
اکثر بیماران (حدود60درصد) باخطر متوســط درگیر هستند و بهتر اســت با درمان توام (Dexamethasone-Melphalan (MDex درمان شوند گرچه بعضی از این بیماران در مراکزی که تجربهی زیاد دارند پیوند میشوند. تمایل (trend) دراین است که اینها با رژیمی توام با bortezomib معالجه گردند ولی نشانهیی بر ارجحیت، تحملپذیری مخصوصاً در افرادپیر این جور رژیمها نسبت به درمان استاندارد Melphalan 10mg/m2 (MDex) Dexamethasone 40mg روزانه به مدت ۴روز هر چهارهفته یک بار هنوز وجود ندارد، تحقیق دراین باره ادامه دارد درصورتیکه پیوند مغز استخوان دراین افراد منتفی باشد رژیمهای درمانی چون Cyboad یا CTD شامل:
m2ا/ cyelophosphamide 350mgروزهای1ـ8ـ 15
200mg-50 thalidomide روزانه 20mg یا dexamethasoneروزانه از روز1تا4 و سپس از روز 9تا12 هر3یا4 هفته یک بار استفاده کرد.
بیماران با علائم واضح و آشکار میلوممولتیپل با آمیلوئیدوز پیشآگهی وخیمی دارند و نیاز به شیمی درمانی با وجود خطر دارند.
رسوب آمیلوئیدوز در مبتلایان به میلوم بدون علائم، تغییری در پیشآگهی ندارد.
آمیلوئیدوز ایجاد شده در بیماران گرفتار به لنفوم Lymphoplasma cell چالشی را میطلبند چون کمتر به خاموشی کامل و یا پاسخ نسبی خیلیخوب (VGPR) دست مییابند. افراد مناسب باید پیوند بنیاخته شوند وگرنه پروتکلهایی را که درآن Rituximab و یا bortezomib وجود دارد را بگیرند.
:Ref
Giampaolo, et al. Systemic light chain amyloidosis, up date Treatment Blood 27 June 2013 Vol 121, No 26
