(AIHA) آنمیهمولیتیک اتوایمیون گرم، شایعترین عارضهی آنمی همولیتیک است. زمانی که درمان لازم شود، کورتیکوستروئید پایه و اساس معالجه است ولی میتواند تنها حدود۲۰درصد از بیماران را شفا بخشد. اسپلنکتومی، درمان بعدی این عارضه است. این درمان کلاسیک اکنون با وجود Rituximab چالشبرانگیز شده است که میتوان در شروع درمان و یا درمان دست دوم از آن استفاده کرد.
مصرفRituximab به عنوان درمان دست دوم اثر همانندی با اسپلنکتومی دارد یعنی باعث ۷۰درصد بهبودی میشود ولی طول اثر آن از splenectomy کوتاهتر است.
در موارد لزوم، تجدید تجویز این دارو با اثر سمی قابلقبول باز هم اثربخش خواهد بود.
در بیشتر مراکز درمانی اروپا، تجویز ریتاکسیمب بهعنوان درمان خط دوم آنمیهمولیتیک اتوایمیون گرم رایج است ولی بررسی آیندهنگری که پشتیبان این طریق درمان باشد هنوز وجود ندارد.
بررسی اتفاقی(randomized) اخیر، شدیداً مصرف Rituximab توأم با Steroid را برای درمان دستاول توصیه میکند و اظهارمیدارد که این ترکیب به مراتب بهتر از مصرف یک دارو میباشد.
اگر این یافته تأییدشود، ریتاکسیمب نهتنها عامل مهمی در درمان عود بیماری بلکه در شروع درمان آنمیهمولیتیک اتوایمیون نیز جایگاه مهمی خواهد یافت.
مقدمه:
آنمی خودایمنی، عارضهی نادر اکتسابی است که در آن آنتیبادی خودی روی آنتیژن سطح گلبولهایقرمز چسبیده و باعث انهدام آنها میشود. میزان شیوع آن ۸/۰تا۳ در صدهزار است و مورتالیتهی آن ۱۱درصد میباشد.
تشخیص برپایهی کمخونی همولیتیک با آزمایش coombs مثبت در زمانیکه همولیز مادرزادی و یا علل دیگر درکار نباشد، محرز میشود.
البته باید دانست که این آزمایش در ۵مورد از ۳۰۸بیمار مبتلا به این عارضه منفی بوده است. در بین آنمیهای همولیتیک خودایمنی در ۷۰تا ۸۵ درصد از موارد، آنتیبادی گرم موجب AIHA میشود. این رقم در اطفال ۹۰درصد است.
آنمی همولیتیکAIHA ممکناست اولیه (ایدیوپاتیک) و یا ثانویه به عارضهی لنفوپرولیفراتیو ۲۰درصد، بیماریهای خودایمنی ۲۰درصد و یا دراثر عفونتها و یا تومورها ایجادشود. اینها را در تقسیمبندی،WAIHA ثانویه مینامند.
درمانWAIHA از زمانهای خیلی دور و همچنین اکنون برپایهی تجربه (emprical) و گذشتهنگر و فاقد بررسی کنترل شده بوده و میباشد. وقتی درمان لازم باشد corticosteroid معمولاً خط اول درمان است. پاسخ درمانی بهآن۷۰تا۸۵درصد و معمولاً درعرض۳هفته مشاهدهمیشود. ولی یکسوم از بیماران درعرض یکسال در بهبودی میمانند و کمتر از۲۰درصد موارد، بهبودی قطعی پیدا میکنند.تعدادی از این بیماران نیاز به درمانهای خط دوم دارند که تعداد این بیماران بهدقت معلوم نشده و درگزارشهای مختلف؛ ۲۰تا۳۰درصد و یا حتی ۵۶درصد بوده است.
گاماگلبولین داخل وریدی cyclosporin ،Mycophenolate Mofetil، Azathioprine، Cyclophosphamide و درمانهای فوری بیماری زیربنایی (underlying) و یا زمانیکه استروئید جواب ندهد باید برای رهایی از خطرمرگ دراین بیماران درنظر گرفته شود.
عملجراحیSplenectomy از دیرزمان بهعنوان درمان خط دوم بهکارمیرفت که باعث ۶۰تا۷۰درصد بهبودی میشد ولی این رقم در WAIHA ثانویه کمتر بوده است. درمان قطعی درحدود ۲۰درصد تخمینزده میشد. در بهترین زمان انجام اسپلنکتومی اختلاف نظر وجود دارد بخصوص که اکنون تأثیر Rituximab در بهبودی بیماران، تصمیم طحالبرداری را تغییر دادهاست.
چند سئوال درمورد اثر ریتاکسیمب وجود دارد:
۱ـ چهفاصلهی زمانی لازماست تا این دارو پاسخ درمانی دهد؟
در موارد متعدد (Several) گزارششده در بیماران گرفتار AIHA عودکرده و یا مقاوم، Rituximab در۷۰تا۸۰درصد از بیماران با زمان پاسخ درمانی در عرض ۱تا۲سال اثر مفیدی داشته ولی در اینجا نیز شبیه به استفاده از استروئید، عود بیماری شایع است. تجویز این دارو بعد از عود بیماری نیز مؤثر است.
۲ـ اثر Rituximab در سایر بیماریها:
Autoimmune Cytopenia بروز یافته در این کسالتCLL بهخوبی شناخته شدهاست که در ۱۰درصد این بیماران رخ میدهد. در این بیماران درمان خط اول، استروئید است و وقتیکه ریتاکسی توأم با Cyccophosphamide مصرف شود پاسخ درمانی کلی ۹۰درصد و خاموشی کامل در ۶۰درصد بهدستمیآید.
در سندرم EVANS که با AIHA و ITP توام مشخص میگردد، درمان با ریتاکسیمب اثر مفیدی داشته و در بررسی گذشتهی فرانسویها گزارششده که از ۱۱بیمار ۹تَن بهبودی یافتند (۵تَن وارد خاموشی کاملشده و ۴تَن بهبودی نسبی پیداکردند).
در بیماران مبتلا به عارضهی Autoimmune:
در نشریات اخیر یک مرکز فرانسوی،۶۰ موردWAIHA دچار عارضهی اتوایمیون و بیشتر مبتلا به SLE بودند که در بررسیهای متعدد در بیماران گرفتار به SLE، مصرف Rituximab موجب بهبودی قابلتوجه بیماران شده است.
Ref: Daan. Dierickx.et al: the role of rituximab in adult AIHA Bood. 21 May 2015 Volume 125, No21
