دکتر داود منادیزاده - هماتولوژیست
تـــرومبـــــوز وابــــسته بـه (L-ASP)L-Asparaginase
جوان 35ساله مبتلا به لوسمی لنفوبلاستیک حاد با درمانهای متداول درمان میشود. روز هفدهم درمان حملهای induction بیمار با (L-ASP)به مقدار10/000 واحد توام با هپارین با وزن ملکولی پایین (LMWH) به منظور پیشگیری درمان میشــود.
عیار Fibrinogen و D-dimer طبــیعی بود. روز نــهم درمـان با L-ASP بیمار دچار تشنج ژنرالیزه، کاهش حرکت دست و پای راست و اختلال تکلم (slurredspeech) گردید.
CT اسکن ترومبوز وسیع سینوس ساژیتال را نشان داد (شکل۱).
بلافاصله L-ASPقطع شد و هپارین با دوز بالا شروع گردید. او در سابقهی شخصی و فامیلی اثری از ترومبوفیلی نداشت.
سوال
1ـ خطر ترومبـــوز در فردی که با L-ASP درمان میشود چقدر است؟
2ـ آیا این عارضه را میتوان تخمین زد؟
3ـ رلومسوولیت آنتیکواگولانها در پیشگیری از ترومبوز در این افراد چقدر است؟
4ـ آیا ممکن است بعد از حادثهی ترومبوز دوباره L-ASP را شروع کرد؟
5ـ عیار فیبرینوژن چقدر باید باشد تا فـــرآوردهی جانشینـــی(Replacement) شروع گردد؟
6ـ آیا بــررسی وجـود Thrombophilia در این بیمار اجباری است؟
L-ASP یکی از داروهای اساسی در درمان ALL از سال1970 شناخته شده است. این ماده به طور اختصاصیLeukemicblasts را میکشد (به وسیلهی تهی کردن منبع اسپاراژن و اگزوژن جریان خون).
ترومبوز شایعترین عارضه است، گرچه خونروی نیز ممکن است اتفاق افتد.
ترومــبــوز در اثــر تهی شدن asparagine که مانع سنتز پروتئینها درهموستاز میشود. این شامل پلاسمینوژن، فیبرینوژن،پروتئینC، پروتئین Sو مــهــمتـر از اینــها Antithrombin III میباشند. این اعمال باعث افزایش ژنراسیون Thrombin میگردد.
ترومبوز اکثراً در محل cathater ایجاد میشود ولی در سیستم اعصاب مرکزی (CNS)، ریه، قلب و وریدهای عمقی نیزایجاد میگردد.
احتمال شیوع ترومبوز 6٪ است اکثراً در حین درمان induction به وقوع میپیوندد و سابقهی ارثی Thrombophilia شانس این عارضه را در اطفال 8 برابر بالا میبرد ولی در بالغان بررسی نشده است.
درمان ترومبوز پیچیده است و بر پایهی تجویز آنتیکواگولان هپارین معمولی و یا با ملکول کوچک آنتیترومبین غلیظ شده و کرایوگلبولیـن (برای AT III level<60 وfirinogen<100mg/dL) به ترتیب میباشد.
ما پلاسمای تازه منجمد شده را (FFP)تجویز نمیکنیم چون که asparagine را افزایش داده مانع از اثر ضد سرطانی L-ASP میگردد.
تـــرومبــوز را میتــوان بــا Antithrombin III پیشگیری کرد ولی این اتفاق بسیار نادر است.
در یک آزمون کوچک در اطفال مصرف LMWH با شیوع کمتر ترومبوز همراه بود.
بعضـی از ما از به کار بــردنcentral venous catheter در زمان درمان حملهای و L-ASP پرهیز میکنیم. ما هر روز زمان PTT وPT و عیار فیبرینوژن را آزمایش میکنیم و زمانی که فیبرینوژن کمتــر از50mg/dL شود ما آن را با تجویزcryoprecipitate اصلاح مینماییم.
عدهای ازما هپارینLMWH را به مقدار 40میلیگرم در روز تا آخرین روز مصرف L-ASPمصرف میکنند ولی در این مورد بررسی آیندهنگر انجام نشده است.
ما به طور روتین آزمایشهای Thrombophilia را در بیماران مان درخواست نمیکنیم مگراینکه سابقهی فامیلی و شخصی ایجاب نماید.
ما ترومبوز CNS را با دوز کافی هپارین توام با cryoprecipitate و به کمک ترانسفوزیون پلاکت درمان مینماییم.
ترومبوز سینوس ساژیتال اکثراً با خونروی و ازدیاد فشار داخل جمجمه همراه است.
ما هپارین را حتی در مواردی که خونروی وجود دارد ادامه میدهیم و از فراوردههای خونی کمک میگیریم و به طور شایع باCT/MRI بیمار را پیگیری مینمائیم چون عامل اصلی ترومبوز است.L-ASP را میتوان با دوز کمتر مجدداً تجویز کرد.
