دکترداود منادی زاده - هماتولوژیست
عارضه مخچهای وابسته به درمان حملهای cytarabine
در یک مرد 43 ساله تشخیص AML گذاشته شـــــد که بـا درمان حملهای induction بــه خـامــــوشی کـــــــامــــــل (complete remission) دست یافته است.
درمان استحکامی consolidation بـــــا دوز بالای cytarabin به مقدار ۳گرم به ازای مترمربع سطح بدن دو بار در روزهای 1و 6 شروع میشود.پارامترهای متــابـــولیـــک به جز creatinine به میزان ۱/۴ مـــیــــلیگرم در دسیلیتر همگی طبیعی هستند.
روز چهارم درمان، بیمار از مختصر اختلال در راه رفتــن شکایت می کنــــد. روز بعد دچــار nystagmus، gaitataxia و dysarthria میگردد. دوز آخرcytarabine قطع میشود.
سوال
آیا میتوان عارضهی مخچهای cytarabine را قبلاً حدس زد و یا پیشگیری کرد؟
بهترین درمان چه چیز است؟
آیا میشــــود دوز بـــالای cytarabine را در افراد مسن و یا آنها که نارسایی کلیه دارند به کاربرد؟
آیا ممکــــن است دوز بـالای cytarabine را در نزد فردی که قبلاً مسمومیت مخچهای داشته مجدداً به کار برد؟
دوز بالای سایتارابین (HiDAC) اکثراً بعد از اخذ خاموشی کامل (CR) در بیماران AML به عنوان درمان استحکامی به کار میرود. دلیل آن این است که دوز بالای این دارو از پـردهی مــــغـــزی (blood-brainbarries) گذشته و مانع عارضهی CNS می شود.
علائم مــــسمومیت (HiDAC) عبارت است از اختلال در تعادل، نیستاگموس،dysmetria و دیزارتری.تشنج و اختلال عملی مغــز (cerebral dysfunction) اتـفـاق میافتد. نوروپاتی محیطی نادر است. علائم اختلال مخچهای اکثراً بین روزهای 3 و 8 ظاهر می شود. در اکثر بیماران این علائم در طول مدت 3 تا 10 روز برطرف می شود ولی در افرادی ممکن است علائم باقی مانده موجب ناتوانی و حتی مرگ گردد.
پاتـــوفیزیـــولوژی این عارضه شناخته نشده و ایده آل این است که از آن پیشگیری شود ولی درمان مشخصی در این مورد وجود ندارد.تجویز pyridoxin برای پیشگیری شایع بود ولی اثری نداشت.گــزارش های حکایتی (anecdotal) عبارت بود از پونکسیون مایع نخاع و تزریق متیل پردنیزولون به عنوان درمان علامتی.
بــررسـیهای آیندهنـــگر وجود افزایش سن و تجمع دارو، نارسایی عمل کلیه و کبد، گرفتاری CNS، تجویز توام دارو مثل داروهای ضد استفراغ را بیان کرده است.
گرچه مسمومیت CNS در هر سنی حتی در موارد سالم و طبیعی بودن تمام ارگانها اتفاق می افتد ولی بهتر است دوز دارو در افراد پیر و افرادی که نارسایی کلیه و کبد دارند کم و تعدیل گردد.
دوز دارو در افرادی که کراتینین بین ۱/۵تا 2 میلی گرم در دسیلیتر دارند باید نصف شود و در افرادی که کراتینین بالاتر از 2میلیگرم در دسی لیتر دارند مصرف نشود.
کاهش مقدار دارو در بیمارانی که نارسایی کبدی دارند و اثر آن روشن نشده بعضی از مولفان خطر زیاد آن را در افــرادی که عیار Alkaline phosphatase بیش از 3برابر طبیعی و یا بیلیروبین بیش از 2میلی گرم در دسی لیتر دارند می دانند ولی دلیل محکم در این مورد وجود ندارد.
وقتی که این دارو شروع می شود باید مرتباً مراقب این عارضه بود، هر روز نیستاگموس افــــــقی را در بیمارانمان آزمایش میکنیم وقتی ایجاد شد فوراً دارو قطع می شود.
CT اسکن و MRI در تشخیص این عارضه بیفایده است. خطر دوباره ایجاد شدن این عارضه معلوم نیست.درمان موفقیتآمیز در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه گزارش شده است.
