خانم ۵۲ساله‌ای با تشخیص‌AML با کروموزم‌های غیرطبیعی زیـر (del(5q) del(7q) del(12p و کروموزم غیرطبیعی (11q=p3)دیده شد. او سابقه‌ی طولانی شیمی‌درمانی قبلی برای لنفوم diffuse large B cell را داشت و آخرین بار چهار سال قبل و بعداز پیوند اتولوگ دیگر لنفوم در او دیده‌نشد و اکنون عاری از لنفوم‌می‌باشد.

سؤال:

۱ـ بهترین و مناسب‌ترین درمان induction و بعد از خاموشی کامل کدام است؟

۲ـ این درمان چگونه در سیتوژنتیک بیمار اثربخش است؟

بیماری که لوسمی ثانویه‌ی مربوط به دارو داشته باشد، معمولاً آینده‌ا‌ی خراب و نامطمئن خواهد داشت چرا که در میان دلائل دیگر بررسی‌های اولیه بر روی اندکی از بیماران که به طور گذشته‌نگر انجام شده، هیچگونه بررسی اتفاقی آینده‌نگر (Randomized) بخصوص در مورد لوسمی وابسته به دارو صورت نگرفته است. مضافاً  اینکه اطلاعات منتشر شده اکثراً در مورد سندرم دیسپلاستیک (MDS) بوده  و نهایتاً اینکه اطلاعات متغیر بوده‌است.

تاکنون لغت Term لوسمی ثانویه، معنی گسترده‌ای داشته که شامل می‌شد بر لوسمی باسابقه‌ی سرطان اولیه و لوسمی بعد از عارضه‌ی هماتولوژیک و در بعضی موارد، بیماری که سایتوژنتیک نامناسب (unfavorable) داشته‌است.

در میان لوسمی مربوط به درمان، ۷۰ درصد از آنها کروموزم غیرطبیعی 5 یا 7 که به طور تی‌پیک (tipically) در آنها که در معرض داروهای الکیلان بوده‌اند دارند. گروه دیگر که در سال ۱۹۹۰ شناخته شدند، اشخاصی بودند که با بازدارنده‌ی Topoisomerase درمان شده بودند و ۳۰درصد را تشکیل‌می‌‌دادند.

در گذشتـه حـدس‌زده مـی‌شـد هـر بیـماری‌کـه ‌مبـتلا ‌بـه therapy related leukemia می‌شود یک نشانه‌ی پرونوستیک بد  داشته و درمان استاندارد induction آنها نامناسب بوده است. دوز بالای cytarabin در یکی از این گزارشات بود.  ولی هیچ نشانه‌ای وجود ندارد که بهتر از درمان حمله‌ای 3+7 بوده باشد. در  بین جوانان بالغ، یک پژوهش آینده‌نگر قابل توجه نشان می‌دهد که درمان 3+7 در ۵۵ تا ۶۰ درصد از افرادی که سایتوژنتیک نامناسب داشته‌اند، باعث خاموشی  کامل (CR) شده‌است (جدول زیر).

لذا این بیمار باید با درمان استاندارد induction معالجه شود البته با حدس اینکه مصرف anthacyclines مانع از آن نباشد. complexkaryotye این بیمار  او را در دسته‌ی خطر(unfavorable) می‌گذارد، صرف‌نظر از اینکه بیمار قبلا شیمی‌درمانی شده باشد. هنوز اختلاف‌نظر در مورد اینکه پیش‌آگهی این افراد در مقایسه با لوسمی اولیه (de novo) بدتر است وجود دارد. یک بررسی با حضور افراد بسیاری در انگلستان و به توسط (قبلاً National Research institute(MRCi گـزارش‌کـرده ‌کـه ‌عـاقبـت therapy Related AML به‌طور قابل اهمیت بدتر از denovo AML بوده است (تصویر زیر).

مضافاً اینکه معلوم نیست که آیا بررسی مولکولر اهمیت زیادی در پیش‌آگهی این بیـماران مثل FLT3-ITD, NPMI و CEBPA که کم و بیش در اینها به‌وفور دیده می‌شود دارد یا خیر. گرچه با  درک اینکه این بیماران عاقبت خوبی نداشته و پر خطر هستند باید آنها را برای پیوند آلوژن معرفی کرد ولی هنوز نشانه‌ای که آیا عمر طولانی نزد بیمارانی که کاریوتالپ مناسب  (favorable) داشته و هیچگونه تظاهر بد مولکولر ندارند آینده‌ی مختلفی با  denovo AML دارند یا خیر وجود ندارد. لذا این افراد را بعد از خاموشی کامل اول (CR1) نباید به پیوند آلوژن تشویق کرد.

پیشنهاد درمانی برای این بیمار:

بیمار باید با درمان استاندارد indution معالجه شود.

درمان بعد از خاموشی کامل برحسب راهنمایی سایتوژنتیک و مولکولر تعیین شود.

بیماری که سایتوژنتیک مناسب دارد و هیچگونه تظاهرات بدمولکولی ندارد را نباید برای پیوند آلوژن در خاموشی کامل اول (CR1) معرفی‌کرد.