درمان میلوفیبروز

میلوفیبروز(MF) نوعی‌از عارضه میلوپرولیفراتیو است که از کلون نامنظم هماتوپویزیس سرچشمه‌می‌گیرد.میلوفیبروز به توسط دارابودن پروفایل مشخص مولکولی مانند JAK-2617F و موتاسیون Leukemia Virus oncogen و استعداد تبدیل‌شدن آن به لوسمی‌میلوبلاستیک‌حاد AML شناخته‌می‌شود.

درمان اساسی این بیماری برای خطر پیشرفت، اسپلنومگالی، تخفیف‌دادن نشانه‌های بیماری و حفظ سلول‌های‌خونی طراحی شده‌است تا نشانه‌های بیماری کم‌شده و کیفیت‌زندگی بهتر‌گردد. تمامی این امور و افزایش طول‌زندگی، توسط تجویز Ruxolitinib استحکام پیدامی‌کند ولی مشکل‌بالینی زمانی است که بیمار مقاوم به دارو و یا پیشرفت بیماری باشد و عدم‌تحمل بیمار به این دارو و تبدیل‌شدن آن به لوسمی‌میلوئید‌حاد پیـش‌بیاید که هرچه عمر‌بیمار طولانی‌تر شود، این عـوارض شایع‌تر می‌گردد.

ما الگوی درمانی خود را در‌این‌موارد بیان خواهیم‌‌نمود.

میلوفیبروز(MF)

MF ممکن‌است در تعقیب پلی‌سیتمی‌ورا یا ترومبوسیتوز عارض‌شود که آن‌را ثانویه می‌نامند ولی این بیماری ممکن‌است به‌صورت‌ Denuvo مشاهده‌گردد که به میلوفیبروز اولیه موسوم است.

در‌طول‌زمان این بیماران ممکن‌است به شدیدشدن نشانه‌های سیتوپنی، عفونت، وابستگی به تزریق خون، حجیم شدن طحال و تبدیل آن به سرطان‌خون‌حاد(AML) دچارگردند.

مرگ‌ومیر این افراد به‌علت AML (۱۷درصد)، نارسایی مغزاستخوان و یا وابستگی به تزریق‌خون (۱۰درصد)، ترومبوز(۷درصد)، عفونت(۶درصد)، خونروی(۳درصد) و سرطان‌ثانویه (۲درصد) می‌باشد. دارویی که برای این بیماران در دسترس است که از سال ۲۰۱۱توسط (FDA) تاییدشده Roxolitinib می‌باشد.

درمرکز NCCN) National compreheasive Cancer Network) دستورالعمل(Guideline)جهت درمان این بیماران؛ Roxolitinib درمان دست‌اول در بیماران با خطر کم، متوسط و زیاد می‌باشد (با درنظرگرفتن پیوند مغزاستخوان و درنهایت باClinical Triaial). گرچه تایید اصلی تجربه فاز۳ در ۲مرکز با داشتن تعداد زیادی بیمار، نشان‌دهنده پاسخ درمانی بر نشانه‌های بیمار و کاهش حجم‌طحال، مفیدبودن در طول‌‌عمر طولانی و ثابت‌نمودن بیماری و کم‌کردن فیبروز مغزاستخوان بوده‌است.

پاسخ ناکافی Ruxolitinib:

شامل عدم تحمل دارو، مقاومت به دارو، عودبیماری، عدم پاسخ‌درمانی در اندازه طحال و نشانه‌های بیماری است که موجب‌شود تجویز دارو قطع‌گردد.

مقاوم‌شدن به Ruxolitinib معمولاً در موارد زیر مشاهده‌می‌شود:

۱ـ تاخیر درمصرف این دارو مساوی یا بیشتر‌از۲سال

۲ـ وابسته‌بودن به ترانسفوزیون

۳ـ تعداد پلاکت‌ها کمتر‌از mm³/۲۰۰/۰۰۰

۴ـ حجم زیاد اسپلنومگالی بیش‌از ۱۰‌‌سانتی‌متر زیر دنده‌های‌چپ

۵ـ اسکور اینترنشنال۲ یا خطر بیشتر.

بهینه‌کردن مقدار روکزولی‌تی‌نیب درافرادی‌که تحمل‌نموده‌اند ولی دیگر نشانه‌های بیماری رفع‌نشده و یا اسپلنومگالی به آن پاسخ نداده، افزایش دوز دارو منطقی است.

برای بیمارانی‌که نشانی‌از افزایش هموگلوبین ندارند ما معمولاً‌ Ruxolitinib را توام با Danazol و یا Erythropoietin تجویز‌می‌نماییم.

دریک آزمایش Multicenter در فاز۲ توأم‌نمودن Ruxolitinib با Danazol نشان‌داده که این دودارو در ۵۵/۵ درصد‌ از موارد مؤثر بوده‌اند.

توام‌کردن اریتروپوئتین با Ruxolitinib بیشتر موثر است؛ با پاسخ‌درمانی ۸۷/۹درصد درطی۳۰ماه. دربیمارانی‌که دچار افزایش سلول‌های‌خونی می‌شوند Interferon ممکن‌است کمک‌کند ولی این دارو ممکن‌است نشانه‌های بیماری را افزایش‌داده و موجب افسردگی گردد.

HMAs) Hypermethylating agents) ممکن‌است به‌عنوان ‌Alternative مدنظر قرارگیرد ولی بهتر‌است آن‌را درمراحل Accelerated و یا Blasting phase به‌کاربرد.AZA)Azacitidin) در۲۵درصد‌از بیماران طی ۵ماه اثر مفیدی دارد گرچه در ۲۹درصد از بیماران موجب نوتروپنی درجه ۳یا۴‌می‌شود.

توام‌کردن HMAs باRuxolitinib امیدوارکننده است. AZA پس‌از ۴سیکل در۷۲درصد‌از بیماران پاسخ‌درمانی و کاهش حجم طحال در ۷۹درصد‌از موارد می‌دهد. به‌علت این پاسخ‌درمانی عالی ما این روش را انتخاب‌می‌نماییم.

بازدارنده HDAC) Histone deacetylase) که توسط FDA در میلوم‌مولتیپل تاییدشده، در میلوفیبروز نیز مؤثر است؛ به‌نام Ponobinostat. در بررسی فاز۲ Ponobinostat پاسخ‌درمانی در۳۶درصد با کاهش حجم طحال در ۳۴درصد از موارد گزارش شده‌است.

Splenectomy ممکن‌است در کم‌خونی شدید و یـا زمانی‌که بیمار شدیـداً از بزرگی‌طحال رنج‌می‌برد و چاره دیگری وجود ندارد (ازجمله پان‌سیتوپنی) مدنظر قرارگیرد. البته عمل بزرگی است و باید خطرات آن‌را به‌درستی سنجید.

رادیوتراپی طحال نیز یکی از معالجات Alternative است که اصولاً به‌علت میلوساپرشن درازمدت از انجام آن پرهیزمی‌شود.

:Ref

Hemato-oncology 2018 11(1):42

 American society of Hematology, Anual Meeting Dec. 2018