سوال ازهماتولوژیست

جواب:
فرآورده‌های‌خونی درآمریکا بی‌خطر است. گرچه عوارض غیر‌کشنده مثل آلرژی عکس‌العمل تب در ترانسفوزیون مرتباً توسط اطباء گزارش می‌شود ولی عارضه‌ی مهلک وکشنده نادر است.
ازسال‌2007 تا 2012 مرگ‌ومیر در اثر تهیه وجمع‌آوری و تزریق‌خون به FDA  گزارش گردید.
حادثه‌ی غیرعفونی مرگ‌آور با ضایعه‌ی حاد ریه مربوط به تزریق‌خون (TRALI) بزرگترین رقم را تشکیل می‌داد که 43 درصد بود. مرگ در اثر همولیز مربوط به گروه‌های خونی ABO‌ 10‌درصد و عدم سازکاری خون خارج از گروه‌خونی‌ABO 23‌درصد را شامل می‌شد. درمقایسه‌11‌درصد مرگ به‌علت ترانسفوزیون مربوط به‌عفونت میکروبی بود.
گرچه معمولاً و اکثراً عکس‌العمل به ترانسفوزیون در تزریق حجم زیاد پلاسما مثل Fresh Frozen Plasma و پلاکت کنستانتره پیش می‌آید ولی عارضه‌ی TRALI با‌‌تزریق گلبولهای سرخ نیز دیده‌شده‌است.
شیوع TRALI ممکن‌است به‌عوامل دیگری هم بستگی داشته باشد مثلاً شیوع این عارضه از ۲/۵۷ در ده هزار ترانسفوزیون به ۰/۸۱ نزول کرده زمانی که ازتجویز پلاسمای زنان خودداری شد.

تظاهرات بالینی وتشخیص:  عارضه‌ی‌TRALI‌منحصراً مشاهدات بالینی است. هیچ آزمایش و یاعکسبرداری مشخصی در‌تشخیص این عارضه کمک نمی‌‌کند.
ما معمولاً از پیشنهاد متخصصان ‌درکنفرانس اجماع پزشکان درکانادا تبعیت می‌کنیم (جدول۱). بنابراین عارضه‌ی TRALI درحین تزریق خون ویا درعرض 6 ساعت ایجاد می‌شود. مشخصات این عارضه عبارت است ازتب، لرز، تنگی‌نفس Hypoxemia، افت فشارخون و یا افزایش گذرای فشارخون و بروز ناگهانی و تازه‌ی ادم پولمونر دوطرفه (عکس‌العمل ریه، انفلیتراسیون آلوئولرو انترستیسیل بدون کاردیومگالی را نشان می‌دهد).
TRALI اکثراً توام با لکوپنی و یا نوتروپنی می‌باشد، احتمال TRALI زمانی است که مشخصات فوق تام با ضایعه‌ی هم‌زمان ریه در کار باشد.

تشخیــص‌های افتراقی با این عارضه شامل(TACO):
following Transfusion associated circulating over load اضافه بار عروقی در اثر تزریق، انافیلاکسی و سپتی‌سمی می‌باشد.
تشخیص بین TRALI از TACO چالش‌انگیز است چون بعضی از علائم این دو عارضه شبیه هم می‌باشند. مضافاً اینکه ممکن‌است این دو عارضه با‌هم باشند. فرق کلید‌ی بین این دو پاتوفیزیولوژی اصلی، ادم‌پولمونر است (مثلاً کاردیوژنیک در TACO و غیر‌کاردیوژنیک در‌‌TRALI) بنابراین تجویز و پاسخ به دیورتیک درافتراق ایــن دو ممکـن‌اسـت کمـک‌نمایــد ‌(مؤثر در‌TACO).
یافته‌های دیگر چون هیپرتانسیون ممتد، کاردیومگالی درعکس‌ریه و EKG در TACO کمک‌کننده است.
همچنین آنافیلاکسی هم با هیپوتانسیون سیانوز و هیپوکسی به علت برونکواسپاسم و ورم لارنکس در تشخیص افتراقی مطرح است فقدان تب و ورم ریه از مشخصات انافیلاکسی است.
گرچه سپتی سمی ایجاد‌شده در‌اثر ترانسفوزیون به‌خصوص بعد‌از تزریق پلاکت با تب و هیپوتانسیون همراه است ولی دیسترس تنفسی درآن شایع نیست.
حوادث دیگر چون انفارکتوس میوکارد، آمبولی ریه، ضایعه حاد ریوی را نیز باید درمد نظر داشت.
‌تشخیص TRALI به‌خصوص نزد بیمارانی که در‌ICU بستری هستند چالش‌انگیز است چون اکثر آنها مشکلات متعدد طبی دارند و علائم آنها ممکن‌است شبیه TRALI باشد حتی قبل‌از ترانسفوزیون.

پاتوفیزیولوژی:
گرچه مکانیسم TRALI نامشخص است ولی دو نظریه وجود دارد:
1ـ عارضه در اثر وضعیت زیربنایی مثل ضربه (trauma) با سپسیس (spsis) ایجاد می‌شود که گرانولوسیتها و سلولهای اندوتلیال را تحریک کرده، گلبولهای سفید درعروق ریوی منزوی می‌شوند(Sequestrated).
2ـ آنتـــی‌بــادی‌های‌دهنـده در فرآورده‌ی‌خونی آنتی‌ژنهای لوکوسیت انسانی (HLA) و یا سلولهای آندوتلیال و یــا آنتی‌ژنهای نوتروفیل انسانی
(Human neutrophil antigens)را شناسایی کرده موجب passive infusion می‌گردد.
این حوادث با هم موجب تخریب اندوتلیال کاپیلر نسج ریه و در نتیجه افزایش پرمه‌آبیلیته‌ی عروقی شده و ادم‌ ریه را به‌بار می‌‌آورد.
بر‌پایه‌ی ‌این پیشنهاد شخص ممکن‌است فرض کند که شیوع این عارضه با ترانسفوزیون پلاسمای غنی افزایش یافته و فرآورده‌های پلاسمایی اخذ شده از بانوان دهنده که (آنتی‌بادی ضد‌آنتی‌‌بادی HLA دارند) محدود‌شده شیوع کمتری دارد. مضافاً براینها نتایج بررسی‌های اخیر دلالت می‌کند که پلاکتهای در جریان‌خون نیز در پاتوفیزیولوژی TRALI درگیر می‌باشند لذا داروهای ضد‌پلاکتی ممکن‌است مفید باشد.

درمان:
اولین قدم درموقعی که عکس‌العمل در‌تزریق‌خون حدس‌زده می‌شود این است که فوراً تزریق‌خون قطع شود، زمانی‌که وضعیت بیمار ثابت‌شد (Stable) حادثه باید به‌بخش انتقال‌خون گزارش‌شود تا علت عکس‌العمل بررسی شود.
ازآنجا که عارضه‌ی همولیتیک دراثر تزریق‌خون مرتالیته و موربیدیته‌ی زیاد دارد بخش انتقال‌خون جستجو می‌کند که خون نامتجانس به‌بیمار تزریق‌شده یا نه.
بعداً زمانی‌که گروه ABO بیمار وخون تجویز شده با هم تطابق داشت، نمونه‌ی خون بعد‌از ترانسفوزیون شده بیمار برای همولیز بانگاه بررسی شده وقتی تأیید شد تست Coombs مستقیم و غیر‌مستقیم انجام می‌گیرد تا وجود آنتی‌بادی در جریان‌خون ویا میزان گلبولهای سرخ معین گردد.
آزمایش‌های اضافی عبارت است ‌از: CBC کامل، آزمایش ادرار و بیلی‌روبین‌خونLDH وhaptoglobulin.
برای تشخیص TRALI معاینه‌ی‌بالینی، رادیوگرافی ریه، گازهای شریانی توصیه می‌شود. درتشخیص افتراقی TRALI و TACO اکوکاردیوگرافی قلب کمک‌کننده‌است تا‌ بتوان گفت ورم ریه قلبی و یا غیر‌قلبی است. سایر تشخیص‌های افتراقی شامل Sepsis ، انفارکتوس قلبی و آمبولی ریوی نیز باید بررسی گردد.
درمان روتین TRALI شامل کمک در بهبودی تنفس و جریان‌خون برپایه‌ی یافته‌های بالینی است. تجویز اکسیژن تقریباً در تمام موارد ضروری است. درمشکلات شدید تنفسی ممکن‌است از وسیله‌ی مکانیکی تنفسی استفاده کرد. کاهش فشارخون را باید با وازوپرسورها درمان کرد تجویز Hydrocortisone کمک دربهبودی بیمار نکرده‌است. در‌تئوری ورم ریوی غیر‌قلبی نباید به دیورتیکها جواب دهد ولی درتشخیص افتراقی ممکن‌است مفید باشد.
اکثر بیماران درعرض‌2 یا 3‌روز بهبود می‌یابند ولی اگر بیش‌از این طول بکشد جریان طولانی و یا مرگ در برخواهد داشت.
بیماری که یک‌بار دچار عارضه‌ی حاد ریوی در‌اثر ترانسفوزیون شده است درمعرض خطر بیشتر برای بارهای بعدی نیست باحدس به ‌اینکه حادثه‌ی بار‌اول نتیجه‌ی تزریق آنتی‌بادی‌خون و فرآورده‌ی‌خون دهنده بوده‌است. عدم ترانسفوزیون خون و فرآورده‌ی‌‌خونی بعدی ازهمان Donor مشکلی پیش نخواهد آورد ولی گزارش حادثه به‌بخش انتقال‌خون و احتمال TRALI برای بیمار و دهنده‌ی‌‌خون خطر عارضه را کاهش می‌دهد.
اگر عارضه‌ی TRALI توسط علائم بالینی و لابراتواری تأیید شده (مثلاً وجود آنتی‌HLA و یا آنتی‌HNA درخون تزریق شده مطابقت با آنتی‌ژن درخون گیرنده داشت) دهنده‌ی‌خون باید بررسی شده و مانع از اهدای خون شود. درحقیقت اکثر مراکز انتقال‌خون، این افراد را از لیست افراد دهنده‌ی‌خون خارج می‌نمایند.

پیش‌گیری:
 طریقه‌یی که می‌توان از شیوع عارضه‌ی ترانسفوزیون کاهش داد عبارت‌است‌از پرهیز از مصرف پلاسما از خانمها، استفاده‌ی پلاسما فقط از مردان و یا خانمهایی که هرگز حامله نشده‌اند و بررسی در مورد آنتی‌بادیAnti HLA.
گرچه مطالبی که گفته شده ازشیوع عکس‌العمل در ترانسفوزیون کم می‌کند ولی کاملاً خطر TRALI را ازبین نمی‌برد، چون‌که این عارضه ممکن‌است دراثر فرآورده‌های دیگر مانند تجویز گلبولهای سرخ پلاکت کنسانتره و cryoprecipitate عارض شود.
مضافاً اینکه پرهیز از مصرف فرآورده‌های پرخطر‌خونی، تجویز خون و فرآورده‌ محتاطانه و پرهیز از مصرف بی‌رویه‌ی‌خون و فرآورده‌های آن، ازخطر این عارضه می‌کاهد ولی عارضه‌ی‌‌حاد ریوی وابسته به ترانسفوزیون دائم باعث مورتالیته و مربیدیته‌ی بیماران می‌شود، بنابراین آگاهی و شناسایی این عارضه و درمان مناسب وحمایت سریع از ضروریات است.

:Ref
 Huy P. PHAM, MD and STEVENL. Spilalnik, MD the Hematology. ASH News and Reports July /Aug 2013 Vol 10. ISSUE.4