آیا درمان شدید با پیوند HCT بعد از شیمی‌درمانی برای بیماران گرفتار MS با گرفتاری مغز استخوان مجاز و موجه است؟
در تظاهر MS همزمان با درگیری مغز استخوان، همیشه لازم است درمان سیستمیک لوسمی اصلی و بنیادی را در برگیرد. هیچ بررسی تصادفی (randomized) که بیان کند کدام درمان بهتر و مناسب‌تر برای معالجه‌ی AML خارج از مغز استخوان می‌باشد، انجام نشده‌است.
۲بررسی گذشته‌نگر نشان داده افرادی که پیوند آلوژن و یا اتولوگ گرفته‌اند عاقبت بهتری داشته‌اند.
در یک پژوهش توسط chevallier و همکارانش که ۵۱ بیمار را با پیوند آلوژن (HCT) درمان کرده بودند، طول عمر ۵ ساله را در ۴۷درصد موارد گزارش کردند.
آیا عود MS منفرد را باید همانند عود سیستمیک درمان نمود؟
MS منفرد نادر است ولی پیشتاز عود سیستمیک بیماری می‌باشد. طول زمان متوسط عود مغز استخوان حدود ۷ ماه است. روش درمانی مربوط به این است که عود بیماری بعد از تنها شیمی درمانی و یا بعد از شیمی درمانی و پیوند مغز استخوان اتفاق افتاده باشد. در فردی که عود بعد از شیمی درمانی به تنهائی رخ داده، ما اغلب طریقه‌ی شیمی درمانی Reinduction و سپس رادیوتراپی به محل تومور را برمی‌گزینیم. هیچ گونه رژیم استاندارد شیمی‌درمانی برای عود AML وجود ندارد. ما اغلب HCT را توصیه می‌کنیم گرچه منفعت بالقوه‌ای در این مورد به روشنی وجود ندارد. چون درمان خوب و مناسب (Optimal) معلوم نشده، ما معرفی بیمار را بـه clinical Trial در نظر می‌گیریم.
گرچهMS بعد از پیوند HCT اولین علامت بیماری سیستمیک محسوب می‌شود ولی به ندرت این عارضه بعد از پیوند به وقوع می‌پیوندد.
عاقبت این بیماران خراب است و هیچ درمان استانداردی در این مورد وجود ندارد. ما هر بیمار را به طور انفرادی موردنظر قرار می‌دهیم و نحوه‌ی درمانی ما تجویز لنفوسیت‌دهنده‌ها در آنها و کاهش تدریجی (tapering) داروهای ایمنوسوپرسیو (اگر تحمل نمایند) می‌باشد و با مصرف مواد investigational اگر بیمار شایسته باشد. همچنین ما رادیوتراپی را اغلب به طور پالیاتیو و بخصوص بعد از پیوند HCT که دیگر شیمی درمانی ناامیدکننده است به کار می‌بریم. مواد Hypomethilating چون 5-Azacytioin را که بعد از پیوند می‌شود داد موردنظر قرار می‌دهیم. گرچه به اندازه‌ی کافی در MS بررسی نشده است.
چه درمان نجات‌بخشی (salvage) برای عود مغز استخوان و عارضه‌ی خارج از مغز استخوان (EM) وجود دارد؟
اکثراً MS هم زمان با عود مغز استخوان همراه است. درمان Reinduction همیشه مجاز است.
ما رادیوتراپی را در بیماری که به شیمی درمانی پاسخ کامل نداده است انجام می‌دهیم. پتانسیل مفید بودن پیوند (HCT) در این زمینه مشخص شده است و باید دقیقاً مورد توجه قرار گیرد. زمانی که مغز استخوان و EM همزمان بعد از پیوند گرفتار شوند، پیش آگهی عمر بیمار بسیار خراب است. ما این بیماران را کاندید شرکت در Clinical trial می‌نامیم.
چه زمانی افزودن رادیوتراپی (RT) اندیکاسیون دارد؟
پژوهش‌های محدودی در این مورد انجام شده. در تجربه‌ی کاری ما رادیوتراپی در زمانی که MS به طور منفرد است و یا پاسخ درمانی ناکافی به شیمی درمانی باشد، یا عود بعد از پیوند HCT ایجاد شده و در شرایطی که لزوم به رفع سریع نشانه‌های بیماری به علت فشار بر عضو حیاتی در کار باشد، رادیوتراپی اثر بسیار سودبخش و سریع خواهد داشت. نتیجه‌ی عالی این درمان در محل موردنظر بسیار خوب و طولانی خواهد بود.
آیا بیمار مبتلا به (Acute promyelocytic leukemi (APL باید زیرباردرمان پروفیلاکسی سیستم مرکزی اعصاب CNS برای پیشگیری این سیستم برود؟
نگرانی از درگیری سیستم مرکزی اعصاب که شیوع آن زیاد می‌شود، در بیماریAPL در کار است. چون این عارضه در بیماری که بدون پیوند درمان قطعی می‌شود، پیش آگهی را خراب می‌کند. گروه ایتالیائی (the Group italianoMalatti Hematologic dell Adulto) اخیراً گزارش کرده‌اند که نسبت عود CNS در بین سایر لوسمی‌های عود شده از زمانی که (ALL-Trans retinoic acid (ATRAتوأم با Idarubicin به کار رفته، در سال ۲۰۰۰ بیشتر از سال ۱۹۹۰ شده است. ولی روشن نیست که در دوران مصرف ATRA این دارو دخالتی در این عارضه داشته باشد. ممکن است دلیل افزایش عارضه مربوط به طول عمر زیادی که افراد مبتلا به APL می‌نمایند بوده باشد. بیماری CNS در این بیماران خطر بزرگی را ایجاد می‌نماید.لذا شاید بهتر باشد در زمان خاموشی، این افراد درمان داخل نخاعی پروفیلاکتیک دریافت نمایند. ولی باید بررسی‌های بیشتری در این باب انجام گیرد. ما درمان داخل نخاعی را موقعی موردنظر قرار می‌دهیم که APL عود کرده باشد یا لوکوسیتوز شدید در شروع درمان داشته باشند. بهترین درمان در زمان درگیری CNS معلوم نشده ولی ما ۵ دوره Methotrexate داخل نخاعی را تجویز می‌کنیم.
LC:
درمان قطعی زمانی است که سلول‌های سرطانی با درمان سیستمیک و یا HCT ریشه‌کن شده‌اند. ولی با وجود این گاهی بعد از معالجه ضایعه‌ی پوستی باقی می‌ماند. بعضی از محققین توصیه می‌کنند درمان intensified با پیوند HCT در ابتدای جریان صورت گیرد. زمانی که پیوند آلوژن در بیمار دارای LC با افرادی که فاقد LC هستند مقایسه می‌شود، فرقی در نتیجه‌ی درمان دیده نمی‌شود ولی بیمار دارای LC تمایل شدید در عود EM در جاهای دیگر چون پوست دارد. در بیمار با LC بعد از پیوند GVHD حاصل از پیوند، ممکن است وظیفه‌ی مهمی در کنترل LC داشته باشد و کاهش تدریجی داروهای ایمیونوسوپرسیو سودمند باشد. ما درمان Intensive را با پیوند HCT در نظر می‌گیریم.
چه زمانی باید رادیوتراپی را موردنظر قرار دهیم؟
کنترل درگیری پوست اساسی است چون باقی ماندن سلول‌های Blast در آن ممکن است بعداً وارد مغز استخوان گشته و عود بیماری را موجب شود. بنابراین درمان مستقیم به پوست چون رادیوتراپی مهم است. در موقعیتی که مغز استخوان عاری از سرطان است و LC در پوست باقیست، روش درمانی Tatal skin elitron beam therapy می‌باشد تا از اطمینان کامل بهره ببریم. ما بیمار را فعالانه برای مغز استخوان درمان کرده، رادیوتراپی را به عنوان پالیاتیو جهت از بین بردن فقط نشانه‌های بیماری به کار می‌بریم که با این طریق سریعاً درد و خارش بیمار بهبود می‌یابد.
آیا سمیت داروئی توأم با رادیوتراپی در زمان نزدیک به هم موردنظر است؟
گرچه این دو معمولاً قابل تحمل هستند ولی هماتولوژیست، انکولوژیست و رادیوتراپیست باید مواظب عارضه‌ی subacute skin Toxicity باشند. درگذشته، در مواردی ایجاد این عارضه را مربوط به duxorubicin تصور می‌کردند. بنابراین توصیه می‌شد که دوز بالای cytarabin را جایگزین anthracyclines در زمان رادیوتراپی نمایند ولی در سری اخیر بیماران ما، این عارضه با مصرف clofarabine یا cytarabine رخ نداد. بنابراین باید در تجویز شیمی درمانی بعد از زمان کوتاه از رادیوتراپی، احتیاط‌نمود.
آیا بیماران دچار MS و LC، می‌توانند به طریق دیگری از AML پیگیری شوند؟
بیماران مبتلا به MS و LC مستعد به عود EM هستند.
بعد از درمان، ما LC و MS را همانند AML پیگیری می‌نمائیم که شامل معاینه‌ی دقیق بالینی و آزمایش‌روتین CBC می‌شود تا مطمئن شویم خاموشی کامل برقرار است. ما همیشه در ضایعات پوستی جدید و یا مشکوک، بیوپسی برمی‌داریم که اگر برای عود مثبت بود، همیشه مغز استخوان را نیز بررسی می‌نمائیم.
تجدیدimaging منطقی برای بیماران MS بعد از درمان خوب است. در تجربه‌ی ما اگر imaging منفی باشد، انجام scan لزومی‌ندارد.
امروز فهم ما درباره‌ی پاتوژنز EM چیست؟
MS در زمان عود در مناطق خارج از مغز استخوان (EM) مثل سیستم اعصاب مرکزی (CNS) و ارگان‌های تولید مثل که دارای سد ارثی (inherent barriere) هستند و سلول‌های سرطانی مصون از شیمی درمانی می‌مانند، عارض‌می‌شود.
جالب توجه است در میان بیمارانی که بعد از پیوند مغز استخوان دچار MS می‌شوند. در ۴۸درصد عود در CNS و تخمدان می‌باشد و حاکی از آن است که MS ممکن است از مناطق امن، جائی که سلول‌های سرطانی در معرض شیمی‌درمانی نبودند به وجود آید. تجویز شیمی‌درمانی داخل نخاعی و استفاده از رادیوتراپی بیضه‌ها در مردان، مانع از این اختلال می‌شود.
Ref: Richard L.Bakst etal; blood , How I Treat book 2014
ثبت نظر