کوتاهی قد و درمان‌های آن(۲)

هورمون‌های مؤثر روی رشد:

هورمون رشدـ هورمون تیروییدـ انسولین ـ گلیوکوکورتیکوئیدها (کورتیزول)ـ استروژن

تعدادی از هورمون‌ها و عوامل دیگر که به عنوان عوامل رشد شناخته شده‌اند به نام  Peptide Growth Factors Hormone, هستند که روی رشد اثر دارند.

فاکتورهای پپتیدی رشد (Peptide Growth Factors):

فاکتورهای پپتیدی رشد که جزو فاکتورهای رشد هستند عبارتند از:

ـ هورمون تیموس (Thymus.H)

ـ فاکتور رشد تخمدانی (O.G.F)

ـ فاکتور رشد ماکروفاژ (M.G.F)

ـ فاکتور رشد سوماتومدین (S.G.F)

ـ فاکتور محرک کولونی (Colony Stimulating Factor)

ـ فاکتور رشد پلاکتی (PGF)

ـ فاکتور رشد عصبی (F.G.F) سوماتومدین‌ها

امروزه اثرات فاکتور رشد را مربوط به پپتیدهایی می‌دانند که تحت تأثیر هورمون رشد در کبد و به مقدار کمی در کلیه ساخته می‌شوند و آنها را سوماتومدین می‌گویند که به جریان خون وارد می‌شوند و توسط پروتئین‌های ناقل خود منتقل می‌شوند.سوماتومدین‌ها بعضی آثار مشابه انسولین را به وجود می‌آورند و حتی ممکن است گاهی برای متصل شدن به گیرنده‌های مشترک با انسولین رقابت کنند. معهذا پادتن‌های ضدانسولین را خنثی نمی‌کنند و لذا این اثر شبه انسولین را فعالیت شبه انسولین غیرقابل سرکوب می‌نامند (N.S.I.L.A). احتمالاً اثر آنابولیک هورمون رشد از طریق NSILA انجام می‌گیرد.

رشد و نمو بدن:

بافت‌های هدف هورمون رشد عبارتند از: استخوان، ماهیچه‌ها، بافت پیوندی و امعاء و احشاء (کلیه، کبد، روده‌ها)و کلیه‌ی جنبه‌های مربوط به رشد به عهده‌ی هورمون رشد نیست. مثلاً پدیده‌ی ترمیم مجدد بافتی، جوش خوردن زخم، رشد مو و بعضی از تغییرات بدن که در حین بلوغ ظاهر می‌شوند بستگی به وجود هورمون رشد ندارد.
افزایش غیرطبیعی هورمون رشد پس از بسته  شدن اپی‌فیزهای استخوانی موجب افزایش قد نمی‌شود بلکه سبب افزایش ضخامت استخوان‌ها و بافت‌های زیرپوست می‌شود.

اختلال آندوکرین در افراد بالغ موجب پیدایش تغییرات متابولیک و فیزیولوژیک می‌گردد. در حالی که اختلال آندوکرین در مرحله‌ی قبل از بلوغ روی رشد بدنی و تکامل جنسی مؤثر واقع می‌شود، تأثیر هورمون‌ها روی رشد هنوز گوشه‌های تاریک فراوان دارد. به‌طور کلی عوامل مؤثر روی رشد عبارتند از: عوامل درونی که عبارتست از ژن که با تأثیر روی سیستم آنزیمی سلول و نظارت بر سیستم غددی و اعصاب و ارتباط بین آنها روی رشد  اثر دارد و عوامل محیطی (شامل تغذیه و بیماری‌های کلیوی ـ قلبی ـ الکترولیتی و کمبود ویتامین‌ها و آهن و روی) و عوامل غددی و فاکتورهای رشد پپتیدی (PGF)  ـ سوماتومدین‌ها و شرایط بیولوژیک می‌باشند.

گروه‌هایی که مشکل هورمونی و محیطی ندارند عبارتند از:

گروه‌ژنتیکی(Genetic Short Stature):

که معدل رشد قدی پدر و مادر هستند.

گروه ایدئوپاتیک‌یا Normal Short  Stature:

این گروه شامل کودکانی است که سرعت رشد طبیعی، تکامل استخوانی طبیعی و پاسخ آنها به تست تحریکی هورمون رشد طبیعی است ولی قد نهایی پیش‌بینی شده‌ی آنها به طور واضح ده سانتیمتر یا کمتر از قد پیش‌بینی شده براساس متوسط قد والدین است. کودکان دچار کوتاهی قد ژنتیکی همین خصوصیات را دارند با این تفاوت که قد پیش‌بینی‌شده‌ی نهایی آنها در محدوده‌ی قد متوسط والدین آنها است.

تأخیر رشد سرشتی (Constitutional Dellay Short Statuse): تأخیر رشد سرشتی شایع‌ترین علت کوتاهی قد در کشورهای صنعتی خصوصاً در پسرها می‌باشد و صدک‌ قدی کودکان دچار تأخیر رشدی، کمتر از قد قابل تصور برای  آنها بوده و تأخیر سن استخوانی دارند.

میزان هورمون رشد بعد از تست‌های تحریکی طبیعی می‌باشد و سرعت رشد و پیشرفت استخوانی آنها طبیعی است و تکامل بلوغ در این کودکان تأخیر داشته و قد نهایی آنها معمولاً به حد طبیعی می‌رسد. ثبت رشد این کودکان نشان می‌دهد که در اواخر شیرخوارگی و ابتدای کودکی سرعت رشد آنها ضعیف بوده ولی بعدها سرعت رشد طبیعی پیدا می‌کنند که احتمال دارد رشد ضعیف کودکان در این دوره به علت کاهش گذرا در ترشح هورمون رشد باشد ولی ثابت نشده است که این حالت را به عنوان واریانت طبیعی رشد می‌دانند یا اختلال رشد.

بنابراین درمان با هورمون رشد در این کودکان در جهت تسریع رسیدن به قد نهایی است که در راستای رسیدن به این هدف استروئیدهای  آنابولیک به صورت کوتاه  مدت (در سن استخوانی ۱۲ تا ۱۳سال) اثر مساوی با GH داشته و ارزان‌تر بوده و تجویز آن نیز از هورمون رشد آسانتر است.

کوتاهی قد:

پیش‌گویی قد پس از بلوغ:

پیش‌بینی قد پس از بلوغ برای تصمیم‌گیری در معالجه‌ی کودکانی که رشد کم و یا حتی رشد سریع دارند لازم است. روش‌های مختلفی برای این منظور پیشنهاد شده است ساده‌ترین راه پیشگویی شامل: قد×۲ در ۲سالگی= قد نهایی

می‌باشد که پس از بلوغ برای پسرها نزدیک این رقم و برای دخترها چند سانتیمتر کمتر از این مقدار خواهد بود.

برای پیشگویی دقیق‌تر باید در نظر داشت که قد، ارتباط مستقیم با سن استخوانی دارد. به عنوان مثال دو کودک هم سن که دارای قد یکسان باشند، آن که سن استخوانی کمتر دارد به احتمال زیاد پس از کامل شدن بلوغ، قد بلندتری خواهد داشت.

برای تعیین سن استخوانی پس از دوران شیرخوارگی، رادیوگرافی دست و مچ و مقایسه‌ی آن با اطلس گرولیخ و پایل‌می‌باشد؛ فورمول‌هایی که برای پیشگویی رشد توسط تانر (که در آن سن و سن استخوانی منظور می‌شود) و روش (Roche)(که در آن سن، قد،وزن، سن استخوانی و قد متوسط والدین منظور می‌گردد) پیشنهاد می‌شود، با دقت بیشتری قد پس از بلوغ را پیشگویی می‌کند.

علل کوتاهی قد:

علل قد کوتاهی یا کمی رشد را می‌توان به سه دسته تقسیم کرد:

۱-اختلالات رشد بافت‌ها

۲-اشکالات محیطی که باعث اختلال رشد بافت‌ها می‌شوند.

۳-اختلالات هورمونی

اختلال رشد بافت‌ها:

الف: اختلالات استخوانی و غضروفی (Skeletal dysplasia):

تعداد زیادی از بیماری‌ها در این گروه قرار دارند و با کوتاهی قد، بدشکلی و عدم تناسب در اندازه‌ی سر، بدن و اندام‌ها همراه هستند. ممکن است علاوه بر بافت استخوانی بافت غضروفی نیز مبتلا باشد.

ب: عیوب کروموزومی:

که ممکن است عیب در کروموزوم‌های جنسی باشد مانند سندرم ترنر. یا در کروموزوم‌های غیرجنسی باشد مانند مونگل‌ها

ج: کوتاهی قدغیرطبیعی: (کوتاهی قد دیسمورفیک)

که ارثی و اسپورادیک می‌باشند و علت اصلی بدی رشد در این گروه مشخص نیست. این بیماران دارای کمبود رشد جنسی و کاهش رشد پس از تولد هستند و ممکن است در نتیجه‌ی اختلالات ژنتیکی متعدد و یا عوارض محیطی داخل رحمی به‌وجود بیایند. به علت کثرت این بیماری‌ها به ذکر بعضی از آنها اکتفا می‌شود.

کوتاه قدی پریموردیال (Pimordial dwarfism):

تأخیر وکافی نبودن رشد در زندگی جنینی شروع می‌شود. مقدار هورمون رشد در اینها طبیعی است و با تزریق هورمون رشد  افزایش رشد پیدا نمی‌کنند. در این بیماران میزانINSulin like GF1 کم می‌باشد (IGF1 سوماتومدین)

سندرم سیلور راسل:

بیمارانی با قد کوتاه، صورت کوچک «مثلثی» شکل و دارای انحنای انگشت پنجم هستند (کمبود بافت زیرپوستی) و معمولاً در این بیماران میزان هورمون رشد طبیعی است.

سندرم پرادرویلی:

وزن هنگام تولد طبیعی یا کم است. هیپوتونی، مشکلات تغذیه، پیشانی باریک، چشم‌های زیتونی شکل، اپیکاتتوس، استرابیسم، کوچک بودن فک، غیرطبیعی بودن نرمه گوش و دهان شبیه دهان ماهی، سبب تشخیص آنها در بدو تولد می‌شوند. وزن نگرفتن به علت هیپوتونی و خوب غذا نخوردن است. سایر یافته‌های بارز شامل دست و پای کوچک، کاهش رشد قدی، چاقی، عقب‌ماندگی ذهنی و کریپتور کیدیسم در جنس مذکر می‌باشند. در این افراد شیوع عدم تحمل گلوکز و دیابت نوع۲ زیاد است.

سندرم لورنس مون‌بیدل یافته‌های بالینی:

عقب‌ماندگی ذهنی، چاقی، چندانگشتی، انگشتان بهم چسبیده، ریتنیت پیگمانتر و هیپوگنادیسم به صورت اتوزوم مغلوب به ارث می‌رسد که در یک چهارم از موارد هر پنج علامت فوق وجود دارد. چند انگشتی بودن تنها تظاهر قابل تشخیص سندرم در بدو تولد است اما متأسفانه نسبت به سایر نشانه‌ها از همه کمیاب‌تر می‌باشد. همین‌طور چاقی وکوتاهی قد که در دوران نوجوانی بیشتر جلب توجه می‌نماید. در سندرم‌های پرادرویلی و لورنس مون‌بیدل ممکن است ناهنجاری‌های مادرزادی مغز که هیپوتالاموس را گرفتار می‌کند داشته باشند. اما تاکنون بررسی‌های پاتولوژیک وجود آن را ثابت نکرده است.

اشکالات محیطی کوتاهی قد:

که باعث اختلال رشد بافت‌ها می‌شوند. هر علتی که باعث کاهش تغذیه یا کالری و یا موجب کاهش سرعت رشد گردد. میزان تأثیر تمام این عوامل روی رشد هنوز مشخص نیست. چند علت مهم این گروه به شرح زیر است:

الف ـ کمبود مواد غذایی:

در دنیا شایع‌ترین علت عدم رشد سوءتغذیه است. انواع شدید آن به صورت کوارشیورکور (کمبود پروتئین) و ماراسموس (کمبود مواد کربوهیدرات و نشاسته‌ای) و انواع خفیف‌تر به صورت نقصان رشد و کاهش وزن تظاهر می‌کند.

کمبود روی ممکن است باعث کاهش رشد و  عقب‌افتادگی بلوغ گردد. کمبود آهن، کمبود ویتامین‌ها و زیادی آهن نیز ممکن است باعث کاهش رشد شوند.

ب ـ سوءجذب و بیماری‌های مزمن و التهابی روده:

از بیماری‌های این گروه حساسیت به مواد گلوتن (که در غلات وجود دارد) بیماری کرون و کولیت التهابی را می‌توان نام برد که در این بیماری‌ها سایر نشانه‌های‌ کمبود رشد را تحت‌الشعاع خود قرار می‌دهد.

ج ـ بیماری‌های مزمن کلیه:

نمونه‌های این گروه نارسایی مزمن کلیه، سندرم بارتر (دفع سدیم از کلیه) و اسیدوز لوله‌ای کلیه (R.T.A) می‌باشند.

این بیماری‌ها ممکن است بدون سایر نشانه‌ها و ابتدا به صورت فقدان رشد تظاهر نمایند.

دـ بیماری‌های قلبی:

بیماری‌های قلبی که همراه با نرسیدن اکسیژن کافی به بافت‌ها باشد، رشد را مختل می‌نماید. اثر این گونه بیماری‌ها روی رشد با سیانوز و شدت و طول نارسایی قلب و مقدار انتقال خون از طرف چپ به راست قلب بستگی دارد.

هـ ـ بیماری‌های دستگاه عصبی:

اغلب بیمارانی که دارای عقب افتادگی ذهنی هستند از نظر جسمی نیز رشد کافی ندارند. مکانیسم این نوع بیماری‌ها هنوز روشن نیست.

وـ بیماری قند (دیابت):

در بیمارانی که زیادی قند خون آن‌ها خوب کنترل نشود، مدارج مختلف نقصان رشد دیده می‌شود. سندرم موریاک، نوع شدید این ناراحتی است که با  بزرگی کبد نیز همراه است.

زـ سایر بیماری‌ها:

راشیتیسم خانوادگی مقاوم به ویتامینD و گروه زیادی از بیماری‌های متابولیک مادرزادی، آنمی‌های مزمن و تالاسمی با کوتاهی قد همراه هستند.

اختلالات هورمونی:

الف ـ کمبود هورمون رشد:

اختلالات هورمون رشد را می‌توان به  سه گروه تقسیم کرد:

۱ـ بیماری‌های اولیه‌ی هیپوفیز:

فقدان و کاهش بافتی هیپوفیز و یا کاهش تمام هورمون‌های خانوادگی هیپوفیز و نقصان خانوادگی هورمون رشد به تنهایی تومورهای داخل زین ترکی (آدنوم و کرانیو فارنژیم)
آسیب‌های هیپوفیز (ضربه، تابیدن اشعه به مغز، عفونت‌های مغز)

۲ـ کمبود ثانویه‌ی هیپوفیز به علت کم‌کاری هیپوتالاموس:

تعدادی از این علل ناشناخته هستند و ممکن است در اثر آسیب‌های قبل از تولد باشند و روی یک یا چند هورمون اثر بگذارند.

ـ عفونت‌های مغزی

ـ هیستوسایتوزیس (بیماری‌های سیستم رتیکوآندوتلیال مثل هندلر کریستین)

ـ تومورهای هیپوتالاموس‌ مثل هامارتوما، نوروفیبروماتوز، کرانیو فارنژیوما

ـ علل روانی

۳ـ مقاومت بافت‌های محیطی به هورمون رشد:

در این گروه هورمون رشد بیش از مقدار طبیعی و مقدار سوماتومدین که در کبد ساخته می‌شود کاهش یافته است.

ـ سندرم لارون

ـ هورمون رشد از نظر بیولوژیک فعالیت طبیعی ندارد

ـ سوء تغذیه به علت کمبود کالری و پروتئین

ب ـ کمبود هورمون تیروئید به صورت اولیه (هیپوتیروئیدی اولیه):

ممکن است به صورت مادرزادی یا اکتسابی تظاهر نماید. در نوع مادرزادی تشخیص و درمان هرچه سریع‌تر برای جلوگیری از عوارض عصبی ضروری است.

ج ـ افزایش گلیکوکورتیکوئیدها (کورتیزول):

افزایش این هورمون خواه به علت تومورهای آدرنال یا  ازدیاد ترشح ACTH از هیپوفیز یا مصرف دارو باعث توقف رشد می‌شود.

تشخیص‌های افتراقی کوتاهی قد:

۱ـ سندرم لارون: یک بیماری اتوزومال مغلوب است که در آن تمام نشانه‌های کلینیکی ایدئوپاتیک هیپوپیتوتاریسم وجود دارد ولی میزان هورمون رشد افزایش می‌یابد در حالی که میزان سوماتومدین پایین است. به نظر می‌رسد در این بیماران در سطح سلولی نسبت به اثر هورمون رشد مقاومت وجود دارد.

۲-بتاتالاسمیا: در این بیماران به علت هموسیدرین در کبد و ارگان‌های دیگر، میزان ترشح سوماتومدین کاهش می‌یابد ولی میزان هورمون رشد طبیعی و یا بالا می‌باشد.

۳-هیپوتیروئیدیسم: منجر به کوتاهی قد و عقب ماندن سن استخوانی می‌شود و این بیماران از نظر هوشی عقب‌افتاده هستند.

۴ـ سندرم ترنر: در تشخیص افتراقی هر دختر کوتاه قدی باید موردنظر باشد که با بررسی کروموزومی  450X مشخص می‌شود.

۵ـ کمبود عاطفی(Emotional deprivation): یکی از  علت‌های مهم کاهش رشد است که از نظر کلینیکی شبیه به هیپوپیتیوتاریسم می‌باشد.

۶-کوتاه قدی پریموردیال (Primordial Dwarfism): کافی نبودن رشد در زندگی جنینی شروع می‌شود. مقدار هورمون رشد در این بیماری‌ها طبیعی است و با تزریق هورمون رشد افزایش رشد پیدا نمی‌کنند بلکه میزانIGF1 سوماتومدین کم می‌باشد.

۷-سندرم سیلور راسل: بیمارانی با قدکوتاه، صورت کوچک مثلثی شکل و انحنای انگشت پنجم هستند.معمولاً در این بیماران میزان هورمون رشد طبیعی است.

۸- تأخیر در رشد: به صورت خانوادگی شایع‌ترین علت کوتاهی قد در کودکان می‌باشد.

۹- تأخیر رشد سرشتی (Constitutional Delay Growth): این کودکان از نظر رشد زیر ۳درصد برای سن خود می‌باشند و سن استخوانی کمتر از سن تقویمی و مناسب برای قد آنها است ولی سرعت رشد طبیعی خواهد بود. پتانسیل رشد در این گروه کافی است و قد نهایی طبیعی می‌شود. میزان هورمون در این گروه طبیعی است.

۱۰ـ کوتاه قدی ژنتیکی (Genetic Short Statue): بچه‌هایی هستند که از نظر قد زیر ۳درصد می‌باشند و سن استخوانی آنها مناسب با سن تقویمی است. در خانواده‌ی این بیماران افراد دیگری هم کوتاه قد هستند. میزان رشد این افراد محدود است و هورمون رشد طبیعی می‌باشد. قد نهایی آنها معدل رشد قدی پدر و مادر است.

۱۱-گروه ایدیوپاتیک یا (Normal Short Stature): این گروه شامل کودکانی می‌باشد که سرعت رشد طبیعی، تکامل استخوانی طبیعی و پاسخ آنها به تست تحریکی هورمون رشد طبیعی است ولی قدنهایی پیش‌بینی شده‌ی آنها به طور واضح ده سانتیمتر یا کمتر از قد پیش‌بینی شده براساس متوسط قد والدین است. کودکان دچار کوتاهی قد ژنتیکی، همین خصوصیات را دارند با این تفاوت که قد پیش‌بینی‌شده‌ی نهایی آنها در محدوده‌ی قد متوسط والدین آنها می‌باشد.