لیزر درمانی در کودکان (۳)

Excimer laser:

این نوع لیزر، ترکیبی از گاز نوبل و گاز هالوژن برای حمل نیمه پیوسته‌ی پالس‌های ماوراء ‌بنفش در حد نانوثانیه می باشد.

در زمان مقایسه با فتوتراپی ، لیزر ۳۰۸nm excimer این مزیت را دارد که دقت بالا و توانایی حمل انرژی بیشتر به بافت هدف در زمان کمتر را داشته باشد. به این ترتیب باعث می‌شود تا نورماوراء ‌بنفشB، به طور ناخواسته به پوست سالم تابیده نشود.

اماSpot size کوچک این لیزر و خطر بالقوه‌ی آن در ایجاد تاول‌های دردناک باعث شده تا در عمل،  این نوع درمان زمان‌بر و عارضه‌زا باشد.

Skin cooling:

از لحاظ تئوری، خنک‌کردن اپیدرم در حین درمان با لیزر ممکن‌است توانایی درمان ضایعات پوستی مقاوم را به‌وسیله‌ی افزایش حمل انرژی به ضایعه، بدون آسیب‌زدن به اپیدرم افزایش‌دهد. به‌علاوه ، خنک‌کردن درم فوقانی، هم از آن محافظت می‌کند و هم‌میـزان درد مرتـــبط با لیــزر Pulsed-dye در زمان درمان ضایعات عروقی را کاهش می‌دهد. خنک‌کردن می‌تواند به‌وسیله یخ، دستگاه‌های خنک‌کننده‌ی  دینامیک که از کرایوژن غیرسمی‌که به هندپیس لیزر متصل‌شده به‌دست آید.نتایج بررسی‌های کنترلی نشان‌داده‌اند کودکانی که اسپری کرایوژن دریافت می‌کنند، پاسخ درمانی بهتری در درمان ضایعات عروقی از قبیل خال‌های لکه شرابی دارند.

ضایعات عروقی:

مولکول هدف برای درمان ضایعات‌عروقی، اکسی‌هموگلوبین است که هدف لیزرهای عروقی تخریب عروق خونی مویرگی و عدم‌آسیب بافت اطراف می‌باشد. از آنجایی‌که اکسی‌هموگلوبین‌ نور زرد را در گستره‌ی الکترومغناطیسی به‌طور ویـژه جذب می‌کند، لیزرهای با طــــول‌مـوج بیــن ۵۳۲m تا۶۰۰ به‌طور عمومی استفاده می‌شوند (جدول۲). بنابراین،

(577-585),(577-600 nm) flash lamp -pumped pulsed-dye‌ ,KTP (532nm‌) argon -pumped tunable dye‌, copper vapor - bromide، (nm‌578)

و کریپتون (568nm‌) رایج‌ترین لیزرهای عروقی هستند. نور لیزر که به‌وسیله‌ی اکسی‌هموگلوبین جذب می‌شود، انرژی گرمایی تولید می‌کند که به بافت‌های اطراف گسترش یافته و به‌ سلول‌های اندوتلیال دیواره‌ی عروق آسیب می‌رساند. گسترش گرما به بافت اطراف عروق محدود نشده و یا جذب‌گرما به‌وسیله‌ی ملانین در اپیدرم، ممکن‌است آسیب درم و اپیدرم ناخواسته ایجاد‌کند که از لحاظ بالینی، عوارضی شامل تاول، پیگمانتاسیون، تغییرات بافتی و حتی به‌طور بالقوه ممکن‌است ‌اسکارهای هیپرتروفیک ایجاد کند. اگرچه به‌طور اولیه، ‌لیزر برای درمان خال‌های لکه شرابی ابداع‌شد، ولی با تغییر در پارامترهای لیزر می‌توان انواع مختلف ضایعات‌عروقی در کودکان را درمان‌کرد. ضایعات‌عروقی که از عروق‌خونی درحد و اندازه‌ی مویرگ‌ها تشکیل شده شامل: همانژیوم‌ها، گرانولوم‌پیوژنیک، تلانژکتازی‌ها، تلانژکتازی‌های عنکبوتی و آنژیوفیبروم‌ها هستند که به درمان با لیزر به‌خوبی پاسخ می‌دهند.

خال‌های لکه‌شرابی:

خال‌های لکه‌شرابی، مالفورماسیون‌های عروقی مادرزادی تشکیل‌شده از عروق‌خونی در اندازه‌ی مویرگ‌ها هستند که در ۰/۳درصد از نوزادان، در بدو‌تولد مشاهده می‌شود. ممکن‌است در هرجایی از بدن دیده شوند که به‌صورت ماکول‌های صورتی شروع می‌شوند و به‌طور‌پیشرونده‌ای دیلاته و قرمز رنگ می‌شوند. گاهی اوقات در افراد بالغ به ندولهایی تبدیل می‌شوند. مسائل و مشکلات اجتماعی و روحی روانی قابل‌توجهی همراه با این ضایعات وجود دارد که درمان آنها را در بعضی موارد اجتناب‌ناپذیر می‌سازد. به‌علاوه، زمانی‌که این ضایعات در مسیر خود، اولین انشعاب عصب تری‌ژمینال (افتالمیک) را درگیر می‌کند (مثل پلک یا گونه) یا روی انتهاها واقع شود، کودک ممکن‌است درخطر سندرم‌های ‌سیستمیک ازقبیــل Sturge-weber یـاKlipple-tre'naunay باشد. همزمان با رشد کودک، خال‌های شرابی ضخیم‌تر وتیره‌تر می‌شوند بنابراین، بهترین زمان برای درمان، در دوران کودکی  و هرچه زودتر و سریع‌تر آنها است. ثابت‌شده که خال‌های شرابی مرتبط با عروق بزرگتر و عمیق‌تر، به‌خوبی خال‌های مرتبط با عروق سطحی و کوچکتر پاسخ نمی‌دهند. برای بیشتر‌کردن عمق‌نفوذ لیزر همزمان با حفظ ویژگی و اثـربخشی آن، لیـــزر flash lamp –pumped pulsed-dye nm ۵۸۵ یا ۵۹۵ نانومتر با طول‌مدت پالس درحد ۶-۰/۴۵ میلی‌ثانیه، به‌طور رایج توصیه می‌شود.

براساس نتایج بررسی‌های جدید، توصیه می‌شود که برای افزایش احتمال برداشت کامل  ضایعات و جلوگیری از پیشرفت و ضخیم‌شدن آنها، بهتر است در سن کمتراز1سالگی، بیماری را تحت‌درمان قرارداد. نتیجه‌ی درمان تاحدی وابسته به خصوصیات ضایعه است (مثل ناحیه‌ی مبتلا، سایز، موقعیت، غیره) و هنوز هیچ نتیجه‌ی واضحی مبنی‌بر این‌که آیا اثربخشی درمان خال‌های عروقی سن بعداز ۱سالگی چگونه است، وجود ندارد.یکی‌از این خصوصیات در ارزیابی پاسخ به درمان خال‌های شرابی به لیزر، سایز اولیه‌ی خال است. پاسخ خال‌های شرابی به درمان با لیزر Pulsed-dye، در تمام سطح ضایعه یکسان نیست. در واقع، لبه‌ی ضایعه پاسخ بهتری به درمان می‌دهد تا مرکز ضایعه. بنابراین هرچه محیط ضایعه بزرگتر باشد، پاسخ بیشتری به درمان می‌دهد. به‌علاوه، هرچه اسپوت سایز لیزر بزرگتر باشد، بهبودی ضایعه کامل‌تر و سریع‌تر خواهد بود.

موقعیت آناتومیک خال‌شرابی، یک فاکتور پروگنوستیک دیگر تصمیم‌گیری درمورد احتمال پاسخ به درمان با لیزر Pulsed - dye  است.ضایعات قسمت‌مرکزی پیشانی، بهترین پاسخ را به درمان با لیزر Pulsed - dye می‌دهند و بعد‌از آن به ترتیب اثربخشی درمان در ضایعات پره‌اربیتال، گردن و محیطی صورت، مرکز صورت و انتهاها کمتر می‌باشد. اما ازطرف دیگر(Patch) پاچهای ماکولر صورتیـ سفیدی که در قسمت مرکزی‌پیشانی، گردن، گلابلا و پلک‌های فوقانی هستند، ممکن‌است کاملاً متفاوت ازخال لکه شرابی بوده و فقط یک‌خال‌ساده‌از نوع نووس‌فلاموس ‌باشند که نیازمند هیچ‌گونه درمانی نیستند. بنابراین باید تشخیص دقیق قبل از اینکه درمان با لیزر انجام شود، صورت پذیرد.

تأثیر‌درمانی و پاسخ خال‌های شرابی به درمان با لیزر، متفاوت است‌و ‌‌بتدریج با افزایش‌سن، کاهش می‌یابد. به‌رغم این یافته، هنوز پیشرفت‌های آهسته‌ای با درمان‌های پیوسته وجود دارد. در‌واقع، کمرنگ‌شدن خال‌های شرابی به اندازه‌ی۸۰‌درصد یا بیشتر، معمولاً بعداز ۸تا۱۰جلسه‌ی درمان به‌دست می‌آید. براین‌باور هستیم که کاهش تأثیر درمان با درمان لیزر Pulsed-dye اولیه، مربوط به تخریب مویرگهای سطحی و کوچک‌تر و باقی‌گذاشتن مویرگ‌های‌عمیق‌ و بزرگتر که برای درمان سخت‌تر هستند، می‌باشد.