کاربردهای بالینی MTA

توسط دکتر ترابی نژاد در دانشگاه لومالیندا  ( ایالات متحده ) درسال  1993 معرفی شد.این ماده ترکیبی است از تری‌کلسیم‌سیلیکات، ‌ تری‌کلسیم اکسید،  تری کلسیم آلومینات،  اکسیدسیلیکات وبعضی اکسیدهای دیگر . نتایج یک بررسی نشان داده که  MTA  مشابه سمان  Portland  به اضافه‌ی اکسید بیسموت است. این محصول تحت نامــهای گــوناگون ارائه شده و نــــوعی از آن تــحت‌عنوان ( ProRoot MTA,Tulsa  / Dentsply   , Tulsa,OK )  (شکل۱) ‬دچار تغییراتی درترکیبات خود شده که درآن دی‌کلسیم سیلیکات جانشین تری‌کلسیم سیلیکات شده همراه با تتراکلسیم آلومینو فریت،  کلسیم سولفات دزیدرات واکسید بیسموت از برای ایجاد رادیواپاسیتی . به این طریق پودر خاکستری یا درواقع MTA  سفید با درنظرگرفتن مسائل زیبایی از طریق کاهش فریت ( Fe3O3 )  بدون هیچگونه تغییر درعملکرد ماده به دست آمد .

ویژگیهای مطلوب سمان MTA  این است که از لحاظ فیزیکی   ـ شیمیایی ماده در برابر خون و رطوبت سفت می‌شود . دارای تطابق مارژینال خیلی نامناسب بوده،  حلالیت پائینی دارد و غیرقابل جذب است .
Compressive strength  آن بعد از سفت شــدن معـادل  IRM  و Super EBA  است ولی کمتر از آمالگام می‌باشد. تهیه‌ی مخلوط رقیق یا  غلیظ، از قدرت و استحکام ماده می‌کاهد . قوام آن بعد از سفت شدن مثل سیمان یا بهتر است گفت مشابه بتن است !!
هنگام سفت شدن در کنار یونهای کلسیم و مایعات بافتی، یک لایه‌ی واکنشی در کنار عاج از لحاظ ساختمانی مشابه هیدروکسی آپاتیت ایجاد می‌شود . دارای pH برابر ۱۲/۵  است و از این جهت بسیاری از خواص بیولوژی و بافت‌شناسی آن قابل قیاس با هیدروکسید کلسیم است . سایر ویژگیهای زیست سازگار  mocoib elbitap آن شامل ثابت ماندن  pH قلیایی بعد از سفت شدن، اندازه‌ی کوچک ذرات و آزادسازی تدریجی یونهای کلسیم است . ATM باعث تحریک آزادسازی سیتوکائین،  القای پرولیفراسیون سلولهای پالپ و پیشبرد ایجاد نسج سخت است . بالا بودن درجه‌ی قلیایی  ATM ،آزاد شدن کلسیم وحفظ  pH درهمان مقدار  ۱۲/۵ غالباً  مسوول ممانعت از رشد میکروبی  غالب میکرو ارگانیسم‌های باقی‌مانده بعد از حذف پوسیدگیها است . pH بالای آن باعث جذب عوامل رشد از عاج مجاور شده که می‌توانند مسوول ایجاد سد عاجی شوند .
گاهی شرایط خاصی حین درمان کانال ریشه ایجاد می‌شود که نیاز به کاربرد محصولی دارد که نتایج بالینی قابل اطمینان با پیش آگهی مناسب دراز مدت را ارائه دهد . Pulp Capping،پرفوراسیون جانبی ریشه یا ناحیهfurcation   آپکسی فیکاسیون،  آپیکواکتومی و تحلیل‌خارجی وداخلی بعضی ازاین موارد است که نیازمند کاربرد چنین ماده‌یی است. ماده‌ی ایده‌آل ترمـیم ریشـه باید  غـیرسمی، باکتریواستاتیک،  غیرقابل تحلیل،  باعث پیشبرد ترمیم ضایعه شده وسیل آپیکال مناسبی را ارائه دهد . باتوجه به سایر مواد،  MTA  ریز نشت کمتری نشان می‌دهد،کمتر سمی بوده و اثر باکتریواستاتیک بهتری دارد . بررسی‌های بافت‌شناسی نشان‌داده که MTA باعث ایجاد سمان ورسوب استخوان با حداقل پاسخ التهابی است .
چگونگی آماده سازی MTA :
پودر سمان باآب استریل مخلوط شده تا قوام ماسه‌ی خیس به خود بگیرد . زمان هم زدن یک دقیقه و زمان کارکرد  5  دقیقه گفته شده است ولی اگر زمان بیشتری نیاز باشد سطح مخلوط را باید توسط گاز مرطوب پوشاند . به دنبال کسب قوام ماسه‌یی،  می‌توان آن را به کمک وسیله‌یی مشابه آنچه در شکل2  نشان داده شده و یا پلاگر،  داخل محلول مورد نظر برد وبه آرامی آن را متراکم نمود . برای متراکم نمودن آن می‌توان از پلاگر،  کن کاغذی یا گلوله   مرطوب پنبه  استفاده نمود . ازآنجایی که MTA  هیدروفیل است و نیاز به محیط مرطوب برای سفت شدن دارد  ، لذا خشک بودن مطلق ناحیه توصیه‌نمی‌شود .‌ بعضی روشها نیاز به مجاورت مستقیم MTA  با گلوله‌ی پنبه مرطوب برای سفت شدن دارد . به طور متوسط  4  ساعت طول می‌کشد تا این سمان سفت شود و شاید این یکی ازمعایب آن باشد . از توصیه‌های سازنده‌ی  آن این است که آب زیاد درمخلوط باعث تأخیر درزمان سفت شدن آن می‌شود . حتی گلوله‌های پنبه هم نباید بیش از حد خیس باشند . بعد از استقرار  MTA درمحل از شستشوی ناحیه پرهیز نمایید و رطوبت زیاد را توسط گلوله‌ی پنبه مرطوب حذف نمایید .
دراین مقاله به طور خلاصه به معرفی شرایط بالینی که تحت درمان با  MTA  بهترین پاسخ را می‌دهند پرداخته خواهد شد (شکل۳).‬

Pulp Capping :
اگر حین کار روی دندان وایتال،  پرفوراسیون مکانیکی ایجاد شود،  دندان را بلافاصله ایزوله کرده (استفاده از رابردم توصیه می‌شود ) ، پوسیدگیها را حذف نمایید . حفره را با هیپوکلریت سدیم را جهت تمیز کردن ناحیه شستشو دهید . احتیاجی به خشک کردن ناحیه نمی‌باشد زیرا  MTA  ‬درمحیط مرطوب سفت می شود . پودر ‬MTA  ‬را با مقادیر مناسب آب استریل مخلوط کرده تا به قوام ماسه‌ی خیس برسد . آن را روی ناحیه‌ی پالپ   اکسپوز قرارداده ومقادیر اضافی را بردارید . ناحیه را با گلوله ی پنبه خشک وحفره را با آمالگام یا کامپوزیت پرنمایید . درجلسه ی بعد حیات دندان را تست کرده و هر  3 تا6   ماه یا برحسب مورد حیات دندان توسط تستهای حیاتی و رادیوگرافی کنترل شود. MTA  ‬باعث تسریع درایجاد عاج ترمیمی بدون التهاب در پالپ می‌شود . توجه کنید ازاین روش  pulp capping برای درمان دندانهای دائمی با تاریخچه ی درد مداوم، وجود ضایعه پری‌آپیکال در نمای رادیوگرافی،  کلسیفیکاسیون اتاقک پالپ یا کانالهای ریشه،  خونروی زیاد در محل اکسپوز شده یا وجود ترشح وچرک ازمحل اکسپوز شده و دردندانهای شیری پوسیده نمی‌توان استفاده نمود .
تحلیل داخلی وخارجی:
درموارد تحلیل داخلی،  دندان را ایزوله کرده ودرمان کانال ریشه را به طور روتین انجام دهید . به دنبال تمیز کردن وشکل دهی کانال،  مخلوط  MTA  با قوام ماسه‌ی خیس را آماده کرده وکانال را توسط پلاگر یا‌کن‌گوتا پرکا پرکنید؛سپس‌با ریمر۲۵/۰/۰۸# ‬EZ Fill Safe   Sider  (شکل۴)یا اسپردر ترجیحاً  NiTi  سمان رابه سمت ناحیه ی مدنظر متراکم نمایید ومسیر کانال را مجدداً  به دست آورده وتوسط رادیوگرافی از استقرار  MTA  در محل مورد نظر اطمینان حاصل نمایید . حفره‌ی دسترسی را توسط ماده‌ی موقت پانسمان کرده  ( حداقل به مدت  4  ساعت ) و بعد از اطمینان از سفت شدن سمان،  آن را توسط گوتاپرکا وسیلر پرنمایید(شکل  ۵). اگر سمان سفت نشده بود،  ناحیه را شسته ومجدداً  مراحل فوق را تکرار نمایید . MTA  ساختمان و قوام دندان را درناحیه‌ی تحلیل رفته مجدداً  برمی گرداند .

درموارد تحلیل خارجی بعد از تکمیل پرکردن کانال ریشه،  فلپ زده وضایعه‌ی سطح ریشه را با فرز روند حذف نمایید،  سپس MTA  آماده شده را روی ناحیه ی آماده شده قرارداده،  سمان اضافه را برداشته،  سطح ریشه را توسط تتراسایکلین آغشته کرده وناحیه را توسط آلوگرافت decalcified freeze-dried bone(DFDB )  سولفات‌کلسیم پرکرده ( به‌عنوان ) barrier  وفلپ را ببندید .
پرفوراسـیــون جانـبـی و strip  پرفوراسیون :
به‌دنبال‌هرکدام از پرفوراسیونهای فوق، ابتدا کانال را تمیز کرده و شکل‌دهید، ‌ سپس‌آن‌را با هیپوکلریت سدیم شسته و توسط کن کاغذی خشک نمایید . به کمک کن کاغذی می‌توانید ازمحل سوراخ شدگی مطلع شوید. اگر پرفوراسیون درنواحی  ۱/۳‬میانی تا آپیکال ریشه باشد مطابق آنچه برای تحلیل داخلی گفته شد عمل نمایید . اگر پرفوراسیون مجاور ۱/۳‬کورونال ریشه باشد،  کانال را توسط گوتاپرکا و سیلر پرکرده سپس گوتاپرکا را تاناحیه چند میلی متر زیر پرفوراسیون خالی ‌ کنید و فضای موجود  را با  MTA  آماده شده توسط پلاگر پر نمایید .
پرفوراسیون ناحیه furcation :
اگرهنگام تهیه‌ی حفره‌ی دسترسی دچار پرفوراسیون ناحیه  furcation  شدید دو روش برای ترمیم آن وجود دارد.اگر قادر به اتمام درمان کانال ریشه در یک جلسه هستید ابتدا آن را تمام کنید،  سپس بعد ازقطع گوتاپرکای اضافی در اتاقک پالپ،  ناحیه‌ی اتاقک پالپ را توسط هیپوکلریت سدیم به مدت  5  دقیقه آغشته ومخلوط  MTA  ‬را داخل اتاقک پالپ قرارداده وبه کمک گلوله‌ی پنبه‌ی مرطوب   MTA  را به داخل ناحیه‌ی پرفوره شده متراکم کنید و اضافات سمان را بردارید . به کمک گلوله‌ی پنبه‌ی مرطوب در ناحیه به سفت شدن  MTA  کمک کنید و ناحیه را با سمان موقت ترمیم کنید تا جلسه ی بعد برای ترمیم نهایی . اگر قادر به اتمام درمان کانال ریشه دریک جلسه نمی باشید ناحیه‌ی پرفوراسیون را توسط  MTA  سیل نموده ولی مراقب باشید دهانه‌ی کانال مسدود نشود و ادامه‌ی درمان را به جلسه بعد موکول نمایید .
آپکسی فیکاسیون :
دندان را توسط رابردم از محیط دهان ایزوله و کانال ریشه را تمیز نمایید . ازنظر  disinfection  می‌توان به مدت یک هفته درکانال هیدروکسید کلسیم قرارداد . آنچه مهم است کانال دارای ترشح چرکی نباشد وبتوان ترشحات آن را کنترل نمود . دقت کنید چون کانال دارای دیواره‌ی ضعیف است،  ازگشاد کردن آن پرهیز نمایید . بعد از شستشو  ( دقت نمایید کانال دارای آپکس باز است لذا ماده‌ی شستشو دهنده را با فشار وارد کانال نکنید از نظر پرهیز از عوارض خروج هیپوکلریت سدیم به ناحیه‌ی اطراف ریشه ) و خشک کردن کانال مخلوط  MTA  را به کمک پلاگر به انتهای آپکس تا ضخامت  2میلی‌متر  ( بعضی3 تا5  میلیمتر را توصیه می کنند و درمواردی کل کانال ریشه با  MTA  پر می‌شود ) هدایت نمایید. رسیدن به ضخامت مطلوب را توسط رادیوگرافی بررسی کنید . عده‌یی توصیه می‌کنند کانال را بعد از4  ساعت واطمینان از سفت شدن سمان پر نمایید ولی بنا به تجربه‌ی شخصی وبعضی گزارشها کانال را می‌توانید بلافاصله توسط سیلر و گوتاپرکا پرنمایید . کاربرد پست‌های شفاف پلاستیکی مانند   Luminex  برای انتــــقال نور light‌ cure  برای  cure  کردن مواد کامپوزیتی از جهت تقویت دیواره‌ی کانال ریشه گزارش شده که خارج از بحث این مقاله است .
آپیکواکتومی :
به دنبال کنار زدن فلپ و تهیه‌ی پنجره ازطریق برداشتن استخوان آلوئول به انتهای ریشه دسترسی پیدا کرده وآن را مطابق آنچه لازم است،توسط فرز قطع نمایید . به کمک قلم اولتراسونیک حفره کلاس  I    به عمق  3تا  5  میل‌متر تهیه نمایید . ناحیه را ایزوله کرده وانتهای ریشه را توسط کن کاغذی خشک نمایید وبه کمک کریر و پلاگر  MTA  را داخل حفره‌ی آماده شده منتقل و متراکم نمایید و ناحیه را توسط گلوله‌ی پنبه‌ی مرطوب تمیز و اضافات  MTA  را بردارید . توسط رادیوگرافی از استقرار مناسب ماده در محل اطمینان حاصل نمایید و فلپ را ببندید .