شکست درمان کانال ریشه(۲) (بخش پایانی)

درچنین مواردی به‌دست آوردنstop آپیکال مشکل شده و منتهی به پرکردگی بلند می‌شود. نتایج بررسی‌های متعدد نشان‌داده‌اند که پرکردگی بلند اثر منفی روی پیش‌آگهی درمان آندو دارد. در این بررسی‌ها معتقدند ماده‌ی پرکردگی به صورت جسم خارجی عمل کرده باعث تحریک نسج اطراف ریشه می‌شود.
76٪ کانالهای با پرکردگی بلند بعد از درمان اندو به طور مناسبی ترمیم می‌شود. پاسخ بافت اطراف ریشه به مواد پرکردگی کانال مربوط به تداخل پیچیده بین خواص ماده (سیتوتوکسیسیتی، خواص آنتی‌ژنی ومقدار آن) وپاسخ ایمنی میزبان (ذاتی واکتسابی) است. سیلرهای کانال ریشه سیتوتوکسیک بوده و برای بافت اطراف ریشه تحریک کننده هستند. گوتاپرکا می‌تواند به عنوان جسم خارجی یا Hapten عمل کند ولی درمقایسه با سمانها دارای تطابق بافتی بهتری با نسج اطراف ریشه است. Sjogren و همکاران نشان دادند که ذرات کوچک گوتاپرکا که به صورت تحت جلدی درخوکچه هندی کاشته شده بودند، واکنشهای شدید بافتی را همراه با حضور ماکروفاژ‌ها و سلولهایی ژانت ایجاد کردند. سایر آزمایشهای حیوانی نیز نشان داد که مواد پرکردگی کانال ریشه که به ناحیه‌ی بافت اطراف ریشه خارج شده بود. قادر به ایجاد التهاب اطراف ریشه یا نکروز لیگامان پریودنت می‌باشند. اگر تصور برآن باشد که مواد به کار رفته دردرمان آندو، درصورت خارج شدن تصادفی به داخل بافت اطراف ریشه، مسوول شکست درمان هستند، لذا تمام دندانهای دارای پرکردگی بلند کانال ریشه با همان مواد، باید دچار شکست شوند ولی در واقعیت این مسأله صورت نگرفته و بررسی‌های انجام شده روی حیوانات را تأیید نمی‌کند. حدود 76٪ دندانهای با پرکردگی بلند کانال ریشه که فاقد علائم و نشانه‌‌ی بالینی است به طور مطلوبی ترمیم می‌شوند از لحاظ بالینی درمان موفق اندو دلیل  بر ترمیم بافت‌شناسی ناحیه‌ی پری‌آپیکال نمی‌باشد. مواد پرکردگی کانال ریشه که از انتهای آن خارج شده‌اند، می‌توانند باعث التهاب موضعی اطراف ریشه و تأخیر درترمیم اطراف ریشه شوند که منتهی به شکست درمان با علائم و نشانه‌های بالینی یا شواهد رادیوگرافی تخریب ناحیه‌ی اطراف ریشه نباشد. درمطالعه تجدید درمان کانال ریشه Bergenholtz و همکاران گزارش کردند که ماده پرکردگی ریشه عامل اولیه‌ی درمان ناموفق نبوده است بلکه شکست درمان بر اساس عفونت کانال ریشه پابرجا یا عفونت مجدد ناحیه‌ی آپیکال ناشی از فایل کردن ورای ناحیه آپکس بوده. Halse و Molven نشان دادند که پرکردن ورای ناحیه‌ی آپیکال تأثیر ناچیزی روی نتایج ترمیم به دنبال درمان اندو داشته. بدون توجه به وضعیت ناحیه‌ی اطراف ریشه قبل‌از درمان آنها تأکید کردند که شکست درمان ارتباط نزدیکی با عفونت دارد. Sjogren و همکاران همچنین نشان دادند که پرشدگی مختصر از ورای ناحیه‌ی آپکس یعنی کمتر از 2میلی‌متر فراتر از آپکس رادیوگرافی تأثیری روی نتیجه‌ی درمان حتی در دندانهای دارای پریودنتیت آپیکال ندارد. Lin و همکاران گزارش‌کردند که تداوم پرکردگی کانال ریشه فراتر از آپکس ارتباطی با شکست درمان اندو ندارد و عفونت داخل کانال ریشه فاکتور مهم است.
 معمولاً فایل کردن فراتر از آپکس به دنبال خود پرکردگی بلندتر را نیز دارد وخطر فشردن محتویات آلوده کانال ریشه به نسوج اطراف ریشه که روند ترمیم را به تأخیر می‌اندازد، شکستهای درمان اندو در دندانهای دارای پرکردگی بلند کانال ریشه همراه با  عفونت داخل کانال ریشه،   عفونت خارج کانال ریشه یا هر دو هستند.
Noiri و همکاران از SEM برای معاینه‌ی گوتاپرکارد شده از انتهای ریشه که دچار شکست درمان اندو شده بودند، استفاده کرد. آنها بیوفیلم تشکیل شده روی گوتاپرکای خارج شده از انتهای ریشه و متصل شده به آن را نشان دادند. لذا بنا به اعتقاد آنها، بیوفیلم‌ها عامل التهاب پایای اطراف ریشه هستند. بیوفیلم عبارت ازتجمع میکروارگانیسم‌های مدفون درماتریکس پلی‌ساکاریدی خارج سلولی تشکیل شده توسط همان میکروارگانیسم‌ها که به سطح مستحکم آلی یا معدنی متصل می شوند بیوفیلم‌ها شیوه رشد باکتری محافظت شده‌یی را دارند که ارگانیسم‌ها را قادر به حیات درمحیط نامساعد می‌کند. باکتری‌های مدفون درون بیوفیلم به دفاع ایمنی اکتسابی و غیراختصاصی ضدمیکروبی و درمان با داروهای ضدمیکروبی مقاوم هستند.
 فاگوسیتها قادر به دربرگرفتن کامل باکتری‌های درحال رشد درماتریکس پیچیده پلی ساکاریدی متصل به سطح مستحکم نیستند وبیوفیلم‌ها به فاگوسیتها مقاوم هستند. پرکردن ورای کانال ریشه به تنهایی درمقایسه با میکروارگانیسم‌های داخل کانال ریشه محرک نمی‌باشد(شکل2). البته این گفته دال بر تشویق پرکردن بلند‌تر ازطول کارکرد نیست زیرا ماده‌ی پرکردگی ممکن‌است باعث واکنش جسم خارجی سلول ژانت شده یا به عنوان جسم خارجی مواد بیوفیلم عمل‌کند.
وسایل شکسته:
شکستن وسیله به علت کاربرد غلط آن یا کاربرد بیش ازحد یا اعمال نیروی زیاد به آن در کانالهای دارای انحناء و یا کلسیفیه طی آماده سازی کانال ریشه صورت می‌گیرد. Crump و Natkin 53 دندان اندو شده دارای وسیله‌ی شکسته درکانال را بررسی کردند و اختلاف معناداری بین میزان شکست درمان بین این دو گروه و دندانهای اندو شده بدون شکستگی وسیله نیافتند. Frostell و Stringberg دریافتند که دندانهای اندو شده با وسیله شکسته، 14٪ بیشتر دچار شکست درمان درمقایسه با انواع بدون وسیله شکسته می‌شود. Seltzer و همکاران گزارش کردند که ترمیم ناحیه‌ی پری‌اپیکال دردندان وایتال دارای وسیله‌ی شکسته امکانپذیر است و اگر وسیله‌ی شکسته دردندان با نکروز پالپ باشد، پیش‌آگهی درمان خوب نخواهد بود. مگر آنکه بتوان ازکنار وسیله‌ی شکسته عبور کرده و وسیله‌ی شکسته در پرکردگی کانال قرار بگیرد پیش آگهی مطلوب است.
ترابی نژاد و Lemon پیشنهاد کردند که اگر وسیله‌ی با اندازه‌ی بزرگ درمراحل آخر آماده‌‌سازی کانال ریشه در مجاورت طول کارکرد بشکند، پیش‌آگهی بهتر است. پیش‌آگهی وسیله‌ی شکسته در اندازه‌ی کوچک و کوتاهتر از آپکس یا در صورت عبور از فورامن آپیکال در دندانهایی که کانال آن دبریدمان نشده و در ابتدای درمان است مربــوط به میزان فضای کانال آلوده دبریمان نشده‌ی آپیکالی است.
Strindberg معتقد بود که وسیله شکسته درکانال، خطر جدی است زیرا دندانپزشک از وجود عفونت درناحیه‌ی آپیکال وسیله‌ی شکسته اطلاعی ندارد. درهرحال وسیله‌ی شکسته باعث مشکل در آماده‌سازی مکانیکی کانال ریشه درناحیه‌ی آپیکال وسیله می‌شود و همین مسأله عامل اصلی شکست درمان است (شکل3).
سوراخ شدن ریشه:
دیواره‌ی کانال ریشه تحت عوامل مختلفی می‌تواند سوراخ شود مانند روند تحلیل یا پوسیدگی. سوراخ شدگی می‌تواند به علت عدم توجه به جزئیات آناتومی داخل کانال ریشه باشد. سوراخ شدگی نواری strip perforation به علت حذف زیاد عاج کانال ریشه درحین آماده‌سازی آن به علت گشاد سازی بیش‌ازحد ۱/۳ تاجی کانالهای کوچک دارای انحناء است که  اصطلاحاً به آن danger zone منطقه خطر می‌گویند. سوراخ شدگی گاهی نیز به علت عدم توانایی درحفظ انحناء کانال به علت تولید پله است.
پیش‌آگهی دندانهای اندو شده دارای سوراخ شدگی ریشه وابسته به عوامل مختلفی است مانند فاصله‌ی زمانی تا ترمیم آن توسط دندانپزشک، محل سوراخ شدگی (مجاورت آن به سالکوس لثه)، سیل سوراخ شدگی و اندازه‌ی آن. تمام این فاکتورها به مقدار زیادی به عفونت باکتری‌ مربوط هستند. سوراخ شدگی‌های ریشه اغلب مانع ازقرارگیری درمسیر اصلی کانال درناحیه آپیکال آن می شود. اگر دندانپزشک سوراخ‌شدگی ریشه را در دندانهای زنده با پالپیت غیرقابل برگشت ترمیم کند، عفونت باکتری نادیده گرفته شده نقش مهمی در پیش آگهی درمان کانال ریشه خواهد داشت.
لذا سوراخ شدن ریشه علت اصلی شکست درمان کانال ریشه نبوده وعلت اصلی التهاب اطراف ریشه، باقی ماندن بافت عفونی در بخش فایل نشده کانال درناحیه آپیکال سوراخ‌شدگی است(شکل4).
بحث:
علت اصلی ضایعه‌ی اطراف ریشه عفونت باکتری درسیستم کانال ریشه است. بدون وجود باکتری، التهاب اطراف ریشه ایجاد نشده یا تداوم نمی‌یابد مگر فشرده شدن مواد پرکردگی سیتوتوکسیک به بافت اطراف ریشه. خطاهای اندو عامل اصلی شکست درمان ریشه نبوده و خطر شکست را به علت عدم توانایی دندانپزشک درحذف میکروارگانیسم‌ها ازداخل کانال ریشه عفونی افزایش می‌دهند.