پیش‌بینی درمان اندو

مقدمه:
کلید قابل پیش‌بینی بودن درمان اندو، دانستن نوع درمان و چگونگی انجام آن است. درهر درمان غیر جراحی اندو دندانپزشک 10 موقعیت خاص و ویژه برای تصمیم‌گیری دارد. هدف ازاین مقاله افتراق وتشخیص این لحظات تصمیم‌گیری برای دندانپزشک وچگونه هر تصمیم ممکن‌است روی تصمیم بعدی تأثیر بگذارد ودرمورد اهمیت هر تصمیم و تأثیر آن در پیش آگهی درمان اندواست.
تصمیم۱: آیا مهارت بالینی شما مطابق با قوانین درمان کانال ریشه است؟
درمان کانال ریشه درچه مواردی قابل انجام است؟ هدف اندو مداوا وترمیم ضایعه‌ی کانال ریشه است. موفقیت یا شکست وابسته به کیفیت سیل درمان ریشه است. بدون سیل، پیش آگهی درمان وابسته به عوامل دیگر است. کیفیت تمیز کردن سیستم کانال ریشه، مقاومت میزبان به ضایعه، تنوع بیولوژیک حضور یا عدم حضور باکتری،  حضور یا عدم حضور ضایعه با منشای اندو و حضور یا عدم حضور علائم ناشی ازمشکل ریشه‌ی دندان(شکل۱).
برای کسب سیل اندو باید دانست چه چیزی را می‌خواهیم سیل کنیم. آگاهی ازتعداد کانالهای دندان که درحال درمان هستیم همچنین می‌توان از toothatlas.com استفاده‌کرد و از تنوع سیستم کانال دندان که درحال درمان هستیم آشنایی بیشتری پیدا کرد. toothatlas به ما نشان می‌دهد که با کانال مواجه نیستیم بلکه سیستم کانال ریشه که شامل لابیرنت وپیچیدگی‌های غیر قابل پیش‌بینی. کانال ریشه مشابه حفاظ کنار جاده درطوفان بوده و فقط نامی است که به سیستم کانال ریشه داده می‌شود و تصوری بیش نیست ازواقعیتی که همراه با انحناء  است (دکتر هربرت شیلدر). لذا تمام آناتومی کانال ریشه به طور محتمل موجود است. لذا اولین و مهمترین تصمیم درمان کانال ریشه کاهش در تعجیل،احترام به آناتومی طبیعی دندان توسط فایل اندو وتقبل پیچیدگی سیستم کانال ریشه است و باید این ذهنیت موجود باشد که هرچیزی ممکن است و همین امر پیش‌آگهی درمان را بالا می‌برد.
بنابراین طبیعت دندان چگونگی انجام درمان کانال ریشه را سالها به ما آموخته. باید بسیار ظریف و با دقت عمل نمود. سیستم کانال ریشه همیشه دارای انحنا و پیچیدگی و منحصر‌به‌فرد بودن برای خود است.

تصمیـم۲: آیا دید کافی حین‌کار دارید؟

آیا شما ابتدا می‌بینید و سپس باورمی‌کنید و یا آنچه که باور دارید را می‌بینید؟ پاسخ اصلی هر دو مورد فوق است. در اندو اگر چیزی را می‌بینیم باید باور کنیم و بالعکس اگر موردی را باور داریم، لذا به‌خوبی آن را می‌بینیم. اگر باور داشته باشیم که آناتومی ریشه‌ی دندان پیچیده است طی مراحل درمان اندو دچار تعجب نمی‌شویم. طبیعت به مامسیر میکروسکوپی راه را ارائه می‌دهد تاکاری به‌خوبی انجام دهیم و آن به کمک میکروسکوپ اندو ممکن‌است. لذا اگر آناتومی کانال ریشه را به‌خوبی بدانید باید به بهترین نحو قادر به دید آن باشید. لذا تهیه‌ی میکروسکوپ اندو و گذراندن دوره‌های آن توصیه می‌شود. به کمک میکروسکوپ شما کورکورانه عمل نمی‌کنید و آنچه را می‌بینید انجام می‌دهید. به کمک میکروسکوپ حرکات ظریف اندو کاراتر و ایمن‌تر می‌شود. پیشرفت دیگر در درمان اندو، CBCT است. امکان دیدن دندان و ساختمان اطراف آن در سه‌بُعد وجود دارد. همچنین سیستم کانال ریشه را نیز می‌توان دید. لذا آموزش میکروسکوپ و کاربرد CBCT توصیه می‌شود(شکل۲ و ۳).

تصمیم۳: آیا شما حفره دسترسی مناسبـی‌را‌طـراحی‌کــرده‌ایـد؟ آیا می‌توان حفره دسترسی بدون مانع تراشید straight line access و ferrule مناسبی را حفظ کرد؟

حفره‌ی دسترسی بدون مانع بسیار ساده است فایل اندوی شما نباید توسط مینا یا عاج مهار شود و دردندان‌های قدامی دو مثلث مطرح است. مثلث شماره 1 که غالباً ازمینا تشکیل شده شکل c-۴ و مثلث 2 که غالباً از عاج تشکیل‌شده شکل‌b-۴.

قبل‌از شــروع بــه‌کار بـــا روتاری (glide path) باید هر دوی این مثلث‌ها برداشته شود. فقدان حذف یکی یا هر دوی این مثلث‌ها شایع‌ترین خطا تهیه‌ی حفره‌ی بعـــدی است و درنهایت عدم موفقیت درکسب سیل مناسب‌اندو. مثلث‌های مطرح برای کسب حفره‌ی دسترسی مستقیم در دندان‌های خلفی نیز موجود است ولی‌گاهی مورد توجه قرار نمی‌گیرند. ازلحاظ آناتومی این مثلث‌ها با توجه به کلسیفیکاسیون اتاقک پالپ طی تروما به پالپ یا با گذر سن ایجاد می‌شود. معیار حذف مثلث عاجی در دندان‌های خلفی هنگامی است که نقطه‌ی رفرانس فایل شما، کاسپ همنام کانالی باشد که تهیه می‌کنید. فرضاً برای تمیز کردن و شکل‌دهی‌کانال پالاتال پرمولر فک بالا کاسپ رفرانس باید کاسپ پالاتال باشد. اصطلاحاً زاویه‌ی دسترسی و زاویه‌ی برخورد incidence باید یکی باشد. فایل باید به‌طور مستقیم از حفره‌ی دسترسی دیده‌شده بدون هیچ خم‌شدگی. لذا کسب حفره‌ی دسترسی مستقیم بدون به‌هم‌زدن تمامیت ferrule الزامی است(شکل۵ g,f).

تصمیم۴: چگونگی رسیدن به ناحیه آپیکال ریشه:

رسیدن تدریجی به پایانه‌ی رادیوگرافی سیستم‌ کانال ریشه برای کسب سیل اندوالزامی است ولی چگونه رسیدن به این ناحیه و چه موقع رسیدن افتراق دسترسی به glide path است(شکل۶ـ  a و‌b).
اگر فایلی به راحتی تمام طول کانال را نرود چهار احتمال وجود دارد (شکل۶- c) احتمال وجود پالپ یا نسج نکروز که مانع ازپیشرفت فایل شود دوم زاویه‌ی دسترسی فایل با زاویه‌ی incidence فایل متفاوت باشد. به عبارتی انحنای فایل کاملاً مشابه انحنای کانال نیست فرضاً شما 5 میلی‌متر انتهای فایل را curve داده‌اید درحالی که کانال دارای خم شدید 1 میلی‌متری در انتها است که غالباً در لاترال فک بالا ریشه‌ی دیستو ـ باکال مولر فک بالا و کانال دیستال مولر مندیبل دیده می‌شود.
مورد سوم D1 یا قطر نوک فایل بزرگتر ازکانالی است که در آن قرار دارد. چهارم قطر تنه یا shaft فایل عریضتر ازبخش کورونال کانال است. عاج تنگ را باید قبل از فرو بردن فایل به داخل کانال به طرف پایانه‌ی رادیوگرافی حذف کرد. بعضی مکتبها به آن گشادسازی اولیه یا زود هنگام کورونال یا crowndown می‌گویند. بعد ازحذف عاج محصور کننده‌ی‌ ناحیه‌ی کورونال ریشه، توسط کوچکترین فایل، به پایانه‌ی رادیوگرافی بروید. هرگز به فایل فشار نیاورید. شستشوی مداوم بعد ازهر بار خروج فایل انجام شود. دراین مرحله بسیار صبور باشید زیرا دراین مرحله امکان برد یا باخت درمان کانال ریشه‌ی شــما وجــود دارد (شکل۷- cتا f).

تصمیم۵: آیا تصمیم بر ایجاد مسیر glide path‌  ازطریق crown down یا step back هستید.

بی‌شک مهم‌ترین تصمیم‌برای کاربرد مناسب روتاری ایجاد مسیر مناسب glide path است. glide path عبارت ازمسیر تونل مانند یکنواخت ازمدخل‌های کانال تا پایانه‌ی فیزیولوژیک کانال برای قاب سیستم های روتاری فایل 15# که به‌راحتی طول را رفته و خارج شود glide path را مشخص می‌کند. دقت کنید فایل به‌راحتی طول را برود بدون هرگونه تلاش اضافی. تغییر ازفایل 10# به 15# باید با دقت انجام شود زیرا قطر آپیکال فایل 15# 50٪ گشادتر ازفایل 10# است. به خاطر همین جهش قابل توجه در اندازه‌ی احتمال ایجاد goue dent, shelf در دیــواره‌ی glide path است. این مسأله همراه با مقداری فشار پیش درآمدی برای شکستن فایل روتاری است. لذا همیشه مسیر یکنواخت glide path را داشته و با دقت عمل کنید. فایل را با فشار وارد نکنید. با هر بار استفاده و خروج فایل پره‌های آن را بررسی وتمیز کنید وسعی درکاربرد فایل روتاری برای یک بار مصرف کردن آن باشید و به این طریق شکل‌دهی بی‌خطری با روتاری خواهید داشت.