تشخیص افتراقی ضایعات پری‌آپیکال

هرچند گزارش‌های متعددی از ضایعات بدون منشاء اندو، خوش‌خیم یا بدخیم در ناحیه‌ی پری‌آپیکال وجود دارد، ولی غالباً از نوع گرانولوم پری‌آپیکال، کیست‌های پری‌آپیکال یا آبسه است. لذا نسج پری‌آپیکال اغلب اگر شکی در‌مورد تشخیص‌بالینی باشد، برای بررسی هیستوپاتولوژی فرستاده می‌شود ولی برای تأیید تشخیص بالینی به‌طور مستمر فرستاده نمی‌شود.
نتایج بررسی های مختلف حاکی از آن است که بین 0/7% تا 5% بیوپسی‌های پری‌آپیکال منتج به یافته‌های هیستوپاتولوژیک کمک‌کننده به تشخیص می‌شوند.
راهنمای بررسی هیستوپاتولوژیک:
محققان مختلف توصیه کرده‌اند که انواع ضایعه‌ی پری‌آپیکال که به‌دنبال درمان معمولی کانال ریشه بهبود نیابد باید تحت‌بررسی هیستوپاتولوژی قرار‌گیرد. راهنمای انجمن اندو آمریکا بر‌این اساس است که بررسی میکروسکوپی ضایعه‌ی پری‌آپیکال در‌صورت وجود نسج قابل‌دسترس انجام‌پذیرد.
والتون معتقد است بررسی دقیق سیستماتیک بالینی ممکن‌است به‌خوبی ضایعه با منشاء دندانی را از غیر‌دندانی متمایز کند و فرستادن نمونه‌های جراحی اندو مزیتی برای بیمار ندارد لذا فرستادن نمونه‌ی بیوپسی بر‌اساس شک‌و‌تردید حین معاینه‌ی بالینی است. بنابراین عدم‌ارسال نسج پری‌آپیکال در‌مواردی‌که بعداً اثبات شود دارای منشاء غیر‌دندانی ـ اندوـ بوده را می‌توان نوعی عدم‌تشخیص دقیق بالینی دانست.
مروری بر مقالات در‌مورد ضایعات پری‌آپیکال غیر‌معمول:
 کیست‌ها:
کیست‌هایی که مشابه ضایعه‌ی پری‌آپیکال با منشاء اندو است شامل کراتوسیست‌های ادنتوژن، کیست های نازوپالاتین، کیست‌های contiguous residual و کیست‌های lateral periodontal. در‌بین این کیست‌ها Odontogenic Keratocyst-OKC- مهمترین است آن هم به‌علت ویژگی عود در‌آن و ساختار مهاجم کیست. حدود 0/7% کیست‌های پری‌‌آپیکال‌OKCها است. دریک  بررسی‌11/2% OKC‌ها درمحل دندان کشیده شده بودند که احتمال آن می‌رود که OKC موجب کشیده‌شدن دندان شده باشد. سایر کیست‌ها مهاجم نبوده و به‌رغم درمان کانال‌ریشه دچار افزایش حجم شده و از‌طریق جراحی، ضایعه بهبود می‌یابد.
عفونت‌ها:
‏Actinomycosis شایع‌ترین عفونت به ثبت رسیده‌است ولی از Histoplasmosis و Aspergillosis نیز نام‌برده شده‌‌است. در‌موارد گزارش شده، عفونت‌ها، عارضه‌ی درمان کانال‌ریشه‌ی بوده و ضایعه‌ی اولیه‌ی ناحیه‌ی پری‌آپیکال نبوده‌اند. شناسایی این عارضه برای تجویز آنتی‌بیوتیـک منــاسـب الزامی است.
ضایعات خوش‌خیم مهاجم:
ضایعه‌ی موضعی مهاجم که به‌تعداد زیاد با بیماری پری آپیکال اشتباه شده central giant-cell granuloma است.این ضایعه خوش‌خیم با منشاء نامعلوم دامنه‌ای از فعالیت تهاجمی دارند که پیش‌بینی آن مشکل است. وجود ضایعه‌ی فوق در اطراف ریشه باعث تظاهر تست‌های حیاتی پالپ غیر‌قابل اطمینان می‌شود. سایر ضایعه‌های گزارش‌شده شامل central ossifying fibroma،  تومور Pindborg، بیماری Langerhans cell، استئوبلاستوما و central odontogenic fibroma است. تشخیص با تاخیر این ضایعات باعث تخریب بیشتر استخوان شده ولی باعث به مخـاطره افتـــادن حیات نمی‌شود.
ضایعات خوش‌خیم fibro-osseous:
یک‌نوع خاص ضایعه fibro-osseous تحت‌عنوان periapical cemental dysplasia است که اطراف آپکس ریشه ایجاد شده و مشکل خاص تشخیصی خود را دارد. تشخیص ضایعات اولیه آن که فاقد نمای معدنی‌شدن در رادیوگرافی است، مشکل می‌باشد.بررسی تاریخچه‌ی ناحیه‌ی درگیر، رادیوگرافی و تست حیاتی پالپ در تشخیص قطعی کمک‌کننده است.نمای رادیوگرافی در مراحل آخر معدنی‌شدن ضایعه کمک‌کننده برای تشخیص قطعی است. این ضایعه نکته‌ی خاص درمانی لازم ندارد(شکل‌1).
ضایعات التهابی گرانولوماتوز:
التهاب گرانولوماتوز از نسج گرانولاسیون دیده شده در گرانولوم پری‌آپیکال متمایز است. التهاب گرانولوماتوز توسط عوامل مختلف مانند جسم خارجی، کلسترول مشتق از نکروز سلول، عفونت‌های قارچی و میکوباکتریال ایجاد می‌شود. نقش التهاب گرانولوماتوز در شکست اندو به‌خوبی شناخته نشده ولی از لحاظ تئوری ممکن‌است مهم باشد. طی گزارشی التهاب گرانولوماتوز ناشی‌از جسم خارجی در نسج پری‌آپیکال باعث ضایعه‌ی مقاوم به درمان ریشه شده بود.
ضایعات بدخیم:
تشخیص نادرست نئوپلاسم‌های بدخیم موجب بیشترین نگرانی بوده و 12% موارد گزارش شده را شامل می‌شود. موارد زیادی ضایعات بدخیم اولیه یا متاستاتیک گزارش شده که شامل استئوسارکوم، لنفوم، تومورهای پلاسماسل و لوسمی بوده. غالب بدخیمی‌های گزارش‌شده از انواع کارسینوما است. موارد غیر‌طبیعی که توجه را به‌سمت نئوپلازی سوق می‌دهد براساس گزارش Hutchison و دیگران شامل حداقل پوسیدگی، تحلیل ریشه، لوسنسی غیریکنواخت، لقی موضعی دندان، بی‌حسی و عدم‌بهبود ضایعه پری‌آپیکال بعد‌از درمان کانال ریشه است.حیات دندان نیز یافته‌ی مهمی است ولی با قرارگیری ضایعه روی آپکس مشکل‌ساز است.
هم‌پوشانی آناتومی:
از مهم‌ترین موارد هم پوشانی فورامن منتال است.
موردی گزارش شده از فرورفتگی غده‌ی‌بزاقی فک پایین median mandibular salivary gland inclusion که مشابه ضایعه پری‌آپیکال بوده.
بحث:
دامنه‌ی وسیعی از ضایعات غیراندو در‌ناحیه‌ی پری‌آپیکال گزارش‌شده و تظاهرات بالینی با توجه به‌نوع ضایعه فرق می‌کند.توجه دقیق بالینی برای به حداقل رساندن تشخیص غلط الزامی است.تستهای حیاتی همیشه قابل‌اعتماد نبوده. نسوج زنده و نکروز می‌توانند با هم در یک دندان باشند و دندان نکروز الزاماً عامل ضایعه‌ی پری‌آپیکال نمی‌تواند باشد. در‌نهایت وسعت ضایعه‌ی غیر‌اندو در‌مجاورت آپکس و تأثیر آن در تست‌های حیاتی به‌طور وضوح نشان‌داده نشده است.