مراحل درمانی کانال ریشه

روش‌های امروزی درمان کانال‌ریشه توجه  و اهتمام بیشتری به ضدعفونی‌کردن سیستم کانال‌ریشه دارند. بامعرفی وسایل روتاری نیکل ـ تیتانیوم، دبریدمان کانال‌ریشه بهتر انجام گرفته و دبریهای پاتوژن بیشتر از ناحیه‌ی کورونال تا آپیکال خارج می‌شوند.سیستم شستشوی کانال ریشه توسط NaClOا 5/25% اEDTAا , 17% و کلرهگزیدین 2% نشان‌داده شده که به بیوفیلم و نواحی غیر‌قابل دسترس سیستم کانال‌ریشه برای کسب ضدعفونی نفوذ می‌کنند.
به‌اضافه بزرگنمایی دید حین‌درمان کانال ریشه با میکروسکوپ، امکان ردیابی مورفولوژی پنهان‌مانده ازپیش را می‌دهد.جراحیهای اندو از‌طریق microsurgery همراه با آماده سازی توسط اولتراسونیک و مواد رتروفیل زیست سازگار نتیجه‌ی درمان‌ها را در‌مقایسه با روش‌های قبلی بهبود بخشیده است. این پیشرفتها ارزیابی اولیه‌ی درمان کانال‌ریشه را از 6 ماه به یک‌سال کشانده است. نتایج بررسی‌های پس‌نگر روش‌های درمانی جدید نشان‌داده که فراخوان درازمدت بیمار امکان ادامه‌ی ترمیم را داده و تغییرات تاخیری ناحیه‌ی پری‌اپیکال در ریشه‌ی دندان‌های درمان کانال‌ریشه شده منتج به موفقیت بیشتر تا شکست می‌شود.
معیارهای ارزیابی موفقیت یا شکست درمان‌کانال ریشه به 1950 و1960 باز می‌گردد. Bender معیارهای موفقیت درمان کانال‌ریشه را در 1965‌بررسی و ارزیابی رادیوگرافی، دوره‌ی فراخوان بیمار، نوع ضایعه و علائم بیمار را از معیارهای تصمیم‌گیری موفقیت یا شکست درمان کانال‌ریشه دانست. Seltzer در 1967 این نکته را افزود که از‌آنجایی‌که هیچ توافقی در‌مورد موفقیت درمان کانال‌ریشه وجود ندارد، لذا بدون‌توجه به معیارهای رادیوگرافی دندان‌های درمان کانال‌ریشه شده که دارای عملکرد نرمال هستند و فاقد علائم بالینی، باید آن درمان را موفق دانست. هدف از‌این مقاله معرفی فازهایی از مراحل درمان کانال‌ریشه به‌عنوان راهنما با‌توجه به اطلاعات کسب شده از موفقیت درمان کانال‌ریشه است.
فاز درمانی کانال‌ریشه:
درمان کانال‌ریشه شامل مرحله‌ی اولیه درمان کانال‌ریشه، درمان مجدد کانال‌ریشه و جراحی آپیکال است. فاز درمانی کانال‌ریشه تمام اختیارات درمانی را قبل از تصمیم به کشیدن دندان می‌دهد.درمان پریودنتال نیز دارای فاز‌درمانی است، فازI غیر‌جراحی، فازII جراحی، فازrestorative III و فازIV نگهدارنده. هرفاز درمان کانال‌‌ریشه یک درمان کامل محسوب می‌شود و با‌هدف بازگرداندن عملکرد دندان انجام می‌گردد. هر مرحله‌ی درمان به‌طور مستقل بررسی می‌شود و تا پایان فاز‌درمانی مورد نظر، شکست درمان نباید مورد تأیید قرار‌گیرد.
فازI: درمان کانال ریشه در ابتدا شامل مراحل پالپوتومی، پالپکتومی،آپکسوژنز، آپکسی‌فیکاسیون و درمان کانال‌ریشه به‌صورت پرکردن کانال ـ‌ Obturation ـ است که با بررسی تاریخچه‌ی علائم بیمار، تست حیاتی، پالپیت غیرقابل برگشت، نکروز و یا به‌علت درمان‌های پروتز درمان کانال‌ریشه صورت می‌گیرد. توجه به قابل ترمیم‌ بودن دندان الزامی است. درمان کانال‌ریشه نباید طوری تهاجمی باشد که با به‌مخاطره انداختن نسج دندان امکان ترمیم آن را ازبین ببرد(شکل۱).

ارزیابی نتیجه درمان:
ارزیابی فاز I درمان باید محدود به خواسته‌های ما از درمان اولیه‌ی کانال‌ریشه باشد. اگر دندان طی فراخوان 6 ماهه نشانگر بهبود کامل ضایعه‌ی رادیوگرافی همراه با فضای نرمال لیگامان پریودنت باشد و فاقد علائم و پاتولوژی همراه با آن، می‌توان درمان را موفقیت‌آمیز دانست. اگر دندان دارای ضایعه‌ی رادیوگرافی بوده که در‌حال کاهش در اندازه یا ثابت مانده و فاقد علائم باشد بدون پاتولوژی خاص در لثه می‌توان گفت درمان در‌حال طی روند ترمیم بوده و فراخوان بیمار را باید به دوره‌ای 1‌تا‌4‌ساله تداوم داد و با معاینه‌ی مجدد از ترمیم کامل کسب اطلاع نمود. در‌نهایت اگر طی فراخوان، دندان دارای ضایعه باشد که در‌حال افزایش بوده یا بیمار دچار علائم، تورم، sinus tract   شود، لذا درمان مجدد کانال‌ریشه (فازII) یا جراحی آپیکال (فازIII) را باید توصیه نمود. در‌این مرحله از درمان کیفیت درمان کانال‌ریشه باید بررسی شود. اگر امکان بهبود آماده‌سازی و پرکردن کانال‌ریشه باشد، درمان مجدد کانال‌ریشه  باید توصیه شود. اگر آماده‌سازی و پرکردن کانال‌ریشه مناسب باشد و امکان دسترسی برای درمان مجدد به‌علت مسدود‌بودن مسیر نباشد، جراحی آپیکال توصیه می‌شود.
فـازII: مــوارد درمان مجدد کانال ریشه:
راهنمای ارزیابی درمان کانال‌ریشه در شکل2 آورده شده که شامل آغاز درمان مجدد کانال‌ریشه به‌دنبال بررسی درمان قبلی، ترمیم  آن و علائم بیمار است. درمان مجدد کانال‌ریشه درصورتی توصیه می‌شود که بیمار دارای علائم،تورم، فیستول ناشی‌از عفونت پایا باشد. درمان مجدد درمواردی‌که پرکردگی کانال‌ریشه به‌مدت طولانی در‌معرض محیط دهان قرارگرفته باشد و احتمال عفونت مجدد باشد را نیز شامل می‌شود. توجه به امکان پرکردن تاج‌دندان به‌دنبال درمان مجدد کانال‌ریشه وجود دارد. درمان مجدد به‌صورت یافتن کانال‌های اضافی و گشاد‌کردن بیشتر کانال توسط وسایل آماده‌سازی برای میکرب‌زدایی بهتر سیستم کانال‌ریشه است. درمواردی عمل‌کننده از شرایطی‌که درمان اولیه‌ی کانال‌ریشه طی آن صورت گرفته اطلاع ندارد، لذا انجام درمان مجدد کانال‌ریشه در‌شرایط آسپتیک و استاندارد‌های درمانی باید انجام شود. سیستم شستشوی مکمل کانال‌ریشه همراه با پرکردگی مطلوب آن و استانداردها و روش‌ها و مواد موجود برای جلوگیری از ریزنشت باید انجام شود.

ارزیابی نتیجه درمان:
ارزیابی درمان در فاز‌II باید درحد انتظارات ما از درمان مجدد کانال‌ریشه باشد. اولاً اگر دندان ترمیم کامل طی 6‌ماه را نشان دهد به‌صورت بهبود کامل ضایعه در نمای رادیوگرافی و فضای نرمال لیگامان پریودنت و بیمار فاقد علامت و پاتولوژی در ناحیه‌ی دهان باشد، مورد درمانی را می‌توان موفق نامید. ثانیاً اگر دندان با ضایعه‌ی رادیوگرافی باشد که اندازه‌ی آن درحال کاهش باشد و فاقد علائم دندان در‌حال فونکسیون و بدون ضایعه‌ی پاتولوژی، درمان در‌حال ترمیم بوده و دوره‌ی فراخوان به 1تا 4‌سال برای معاینه‌ی مجدد و اطمینان از ترمیم کامل تمدید می‌شود. ثالثاً اگر طی دوره‌ی فراخوان مناسب، دندان دارای ضایعه در‌حال افزایش در اندازه یا عدم‌تغییر در اندازه باشد، بیمار دارای علائم و تورم و یا sinus tract باشد، جراحی آپیکال (فازIII) توصیه می‌شود. دراین مرحله‌ی درمان باید مطمئن بود که کانال‌ها به‌خوبی آماده شده و پُر شده‌اند و امکان کسب بهبود در درمان وجود ندارد.
فاز III:
موارد تجویز جراحی آپیکال یا فاز III از ارزیابی درمان کانال ریشه (شکل3).
این مرحله شامل جراحی آپیکال، جراحی مجدد آپیکال، ترمیم سوراخ‌شدگی ریشه، قطع ریشه،hemisection کاشت مجدد دندان و جراحی اکتشافی است.بیمار می‌تواند همراه با ضایعه‌ی رادیوگرافی که ترمیم نشده باشد و دارای علائم پایدار همراه با ضایعه‌ی پاتولوژی نیز باشد و امکان دسترسی به کانال ریشه به‌علت نوع پرکردگی آناتومی و محدودیت‌های دیگر نباشد. هدف‌از جراحی ریشه، حذف مکانیکی ضایعه و سیل آن با هدف ترمیم است. دندان قبل‌از جراحی باید طرح درمان مناسب از جهت نوع ترمیم تاج را داشته باشد.

ارزیابی نتیجه درمان:
اولاً اگر دندان بعد از 6 ماه ترمیم کامل را نشان دهد یعنی بهبود کامل ضایعه‌ی رادیوگرافی، فضای نرمال لیگامان پریودنت و بیمار فاقد علائم و ضایعه‌ی پاتولوژی در دهان باشد، مورد درمانی موفق درنظر گرفته می‌شود.
ثانیاً اگر دندان دارای ضایعه‌ی رادیوگرافی باشد که اندازه‌ی آن در‌حال کاهش باشد و بیمار فاقد علائم و دندان دارای عملکرد نرمال و فاقد ضایعه‌ی پاتولوژی باشد، درمان در‌حال ترمیم‌شدن تلقی می‌شود و دوره‌ی فراخوان باید به 1تا 4‌سال برای ارزیابی کامل ترمیم تمدید شود.
ثالثاً اگر بیمار فاقد علائم باشد و ضایعه به‌نظر کوچکتر شده باشد ولی طی دوره‌ای پابرجا به‌نظر آید، باید توجه به‌سمت نسج scar شود و این مورد هم موفقیت درمانی تلقی می‌شود. در‌نهایت اگر طی دوره‌ی فراخوان مناسب، دندان دارای ضایعه ای که در‌حال افزایش در اندازه بوده و یا در‌همان اندازه باقی‌مانده و بیمار دارای علائم باشد و دچار تورم ویا sinus tract  شده باشد، جراحی مجدد آپیکال یا کشیدن دندان توصیه می‌شود.