بی‌حسی کامل در درمان کانال‌ریشه(۲) (بخش پایانی)

مندیبل:

اولین عامل شکست بی‌حسی موضعی در فک پائین، عدم تقارب نوک سوزن به تنه‌ی اصلی عصب آلوئولار تحتانی است. درک ضعیف از آناتومی فضای فاسیای پتریگومندیبولار، همراه با سایر موارد مانند خمیدگی سوزن و تفاوت های آناتومی منطقه، باعث ۱۰تا۱۵درصد شکست با روش‌های تزریق تنه‌ای می‌شود. کسب تماس استخوانی با لینگولا طی تزریق بلوک تنه‌ای مندیبل برای موفقیت الزامی است. قرار‌دادن سوزن به‌مقدار زیاد در مسیر قدامی، باعث تماس استخوانی با منطقه‌ی اشتباهی‌شده و باعث شکست بی‌حسی می‌شود (تصویر1).در‌صورت عدم موفقیت تزریق اول، تزریق دوم باید در منطقه‌ای فوقانی‌تر و خلفی‌تر قرارگیرد.سایر روش های بلوک مانند Akinosi و یا Gow-Gates را باید در مرحله‌ی دوم عدم کسب موفقیت در بی‌حسی به‌کار برد (تصویر۲).

به‌عنوان قانون کلی،  قدامی‌های مندیبل بطور موفقیت آمیزی با بی‌حسی موضعی انفیلترلسیون بی‌حس نمی شوند. این دندانها نیاز به تزریق بلوک دارند.روشهای کمکی بی‌حسی مانند بی‌حسی Intraosseous برای چنین دندان‌هایی مؤثر است.

فاکتورهای التهابی:

التهاب و آبسه‌ در دندان و ناحیه‌ی اطراف آن به‌طور موضعی، باعث افزایش جریان‌خون به ناحیه‌ و رقیق‌شدن بی‌حسی موضعی می‌شود. بعضی پروستاگلاندین‌ها که محصولات روند التهابی هستند، پایانه‌های عصبی را حساس کرده و باعث کاهش آستانه‌ی آنها به تحریک می‌شود. تغییرات التهابی باعث رقیق‌شدن ماده‌ی بی‌حسی شده و آن را از ناحیه‌ی مورد‌نظر دور می‌کند و در‌نهایت، باعث شکست بی‌حسی می‌شود. لذا تزریق بی‌حسی در ناحیه‌ی ملتهب و دچار آبسه، عدم تجویز دارد. در‌این‌مورد نه‌تنها احتمال گسترش آبسه وجود دارد، بلکه همانطور که گفته‌شد، رقیق کردن و انتقال ماده‌ی بی‌حسی سریع تر انجام می‌شود و در نهایت آن را کم اثر می‌کند. برای نواحی دچار التهاب و عفونت، بهتر است از بلوک تنه‌ای استفاده کرد تا عصب در مجاورت ناحیه‌ی عفونت بی‌حس شود. برای ماگزیلا، روشPSA یا تزریق Intraosseous دیستال محل عفونت نیز می‌تواند مؤثر باشد.

فاکتور‌pH:

برای عملکرد مؤثر، مولکول ماده‌ی بی‌حسی باید از غشای آکسون عبور کرده و کانال‌های سدیمی در نورون را مسدود کند. حضور محیط اسیدی که نشانگر وجود التهاب و عفونت است، باعث افزایش غلظت شکل یونی مولکول بی‌حسی شده که قادر به عبور از غشای آکسون نمی‌باشد. این مسأله باعث کاهش تأثیر مولکول بی‌حسی در سیتوپلاسم آکسون می‌شود.pH ناحیه‌ی التهابی و دارای آبسه، تا‌حد ۴ می‌رسد. محلول‌های بی‌حسی با pKa پائین (ضریب انفکاک) مانند Mepivacaine در‌چنین مواردی می‌تواند مفیدتر باشد. در چنین دندان‌هایی بلوک تنه‌ای، روش تزریق ترجیحی است.

pKa در ارتباط با زمان بروز بی‌حسی است. هر‌چه کمتر باشد، بی‌حسی سریع‌تر اثر می‌کند.مولکولRN بیشتر بوده تا از غشای عصبی عبور‌کند و زمان تأثیر بی‌حسی کاهش می‌یابد.   [pKa=[RNH]+/[RN]RN+H+[RNH]

عوامل روانی:

شکست‌های بی‌حسی موضعی در بیماران دچار اضطراب شدید، شایع است. مقادیر بالای اضطراب می‌تواند باعث کاهش آستانه‌ی درد و شکست بی‌حسی موضعی شود. این مسأله بسیار مهم است که دندانپزشک برای آرامش بیمار ازطریق گوش‌دادن به وی با صمیمیت و توجه به او تلاش کند.در‌مواردی‌که تجارب گذشته‌ی دندانپزشکی باعث ایجاد ترس در بیمار شده، پروفیلاکسی با دارو، توأم با بی‌حسی موضعی بسیار مؤثر است. کاربرد نیتروزاکساید یا آرام‌بخش خوراکی در بیماران با اضطراب بالا توصیه می‌شود.شکست تزریق بی‌حسی در‌صورت کاهش میزان اضطراب این بیماران درحد پایه(Base Line) به حداقل می‌رسد.

روش‌های کمکی ایجاد بی‌حسی:

امروزه پیشرفت‌ در تکنولوژی به ما این امکان را می‌دهد که به‌طور موفقی بی‌حسی Intraosseous را در ماگزیلا و مندیبل بیمارانی که قادر به بی‌حس‌شدن از‌طریق روش‌های معمول نمی‌باشند، منتقل نمود. هندپیس‌هایی که استخوان کورتیکال را سوراخ و ماده‌ی بی‌حسی را وارد استخوان اسفنجی می‌کنند، مشکل انتشار بی‌حسی از دیواره‌ی کورتیکال غیر‌قابل‌نفوذ استخوانی را بر‌طرف می‌کنند. چنین روشهایی، وقوع درد را طی درمان کانال‌ریشه، جایی که بی‌حسی معمولی با مشکل مواجه می‌شود، بر‌طرف می‌کند. سیستم‌های موجود، انتقال بی‌حسی موضعی  به انتهای آپکس با روشی مؤثر و ایمن را تسهیل کرده‌اند. بی‌حسی Intraosseous تهاجمی بوده و باید به‌عنوان کمک در مواردی‌که بی‌حسی معمولی دچار شکست می‌شود به‌کار رود.تزریق با مهارت بی‌حسی در روش‌های متداول، قادر به بی‌حس‌کردن دندان‌ها می‌باشند. در‌صورت شکست تزریق بلوک، می‌توان از تزریق داخل لیگامان پریودنت یا Intraosseous قبل‌از تزریق داخل پالپی استفاده نمود. تزریق داخل پالپی برای بیمار آزاردهنده بوده و باید از کاربرد آن تا حد امکان پرهیز نمود.  لذا تزریق Intraosseous به‌عنوان تزریق کمکی، باید در ابتدا انجام شود.

تست قبل‌از درمان:

یک مسأله که دندانپزشک قبل‌از تهیه حفره‌ی دسترسی می‌تواند روی دندان انجام دهد، تست سرما یا تست با پالپ تستر الکتریکی است.پاسخ دندان به این تحریکات پس‌از تزریق بی‌حسی، دال بر عدم بی‌حس‌شدن دندان است و نباید شروع به درمان کانال‌ریشه نمود و از روش‌های مکمل تزریق بی‌حسی استفاده و در‌صورت اطمینان از عدم پاسخ دندان به این تست‌ها، درمان را آغاز کرد.

مدت بی‌حسی:

مدت بی‌حسی پالپ، کوتاه‌تر از بی‌حسی نسج است. فرضاً مدت بی‌حسی پالپ توسط لیدوکائین ۲درصد همراه با اپی‌نفرین ۱/۱۰۰۰۰۰ بیشتر از ۶۰ دقیقه نیست. در حالی که بی‌حسی بافت ۱۸۰ ‌تا‌ ۳۰۰ دقیقه برای همان مقدار ماده‌ی بی‌حس کننده است. لذا درمان درازمدت با آغاز درد در انتهای درمان مانند مرحله‌ی پُرکردن کانال‌ریشه ‌ی توأم است.

نوع بی‌حسی:

بی‌حس کننده‌ها با مدت بی‌حسی متوسط برای بی‌حسی پالپ و درمان کانال‌ریشه مناسبند.علاوه‌بر انتخاب نوع بی‌حسی، باید به ناحیه‌ی آناتومی عوامل روانی فاکتورهای موضعی برای هر بیمار توجه نمود.تزریق بی‌حسی با درجه‌ی یونیزاسیون پائین مانند Mepivacaine ۳درصد با لیدوکائین ۲درصد دارای ۱/۱۰۰۰۰۰ اپی‌نفرین یا Articaine ۴درصد دارای ۱/۱۰۰۰۰۰ اپی‌نفرین، تاحدی در بهبود بی‌حسی مناسب است ولی یک بی‌حس‌کننده فقط در‌صورتی مؤثر است که در مجاورت دسته‌های عصبی تا در نزدیکی آپکس دندان مورد نظر برای درمان تزریق شود.

حجم بی‌حسی:

بی‌حس‌کننده‌های موضعی ازطریق انسداد کانال‌های سدیمی عصبی و ممانعت از حرکت روبه داخل سدیم و انتقال پتانسیل عمل در‌طول محور عصبی عمل می‌کنند. طی بررسی روی کانال‌های سدیمی، دو زیرگروه SNS و SNS2 شناخته شده‌است که نسبت به بی‌حسی موضعی مقاوم هستند و حجم بیشتر بی‌حس‌کننده برای غلبه به این مقاومت و اجازه به انسداد انتقال پیام درد، الزامی است.

طی بررسی انجمن دندانپزشکان امریکا،۸۰درصد از درمان کانال‌ریشه توسط دندانپزشکان و ۲۰درصد از آن، توسط متخصص انجام می‌شود.دندانپزشکان باید واقف باشند که حجم بیشتری از ماده‌ی بی‌حسی برای کسب بی‌حسی پالپ برای مدت زمان درمان کانال‌ریشه الزامی است.گاهی به‌دنبال حذف پوسیدگی عمیق و اکسپوزشدن پالپ و آغاز درد، متوجه لزوم درمان کانال‌ریشه می‌شویم. این به خاطر آن است که تزریق اولیه با هدف ترمیم تاج صورت گرفته بود. لذا مواردی‌که مشکوک به درمان کانال‌ریشه در آن باشیم، بهتر است با تزریق مؤثر‌تر عمل‌کرد تا در‌صورت لزوم درمان کانال‌ریشه، بتوان درمان را بدون‌وقفه ادامه داد.

برای مولر فک پائین حداقل ۲کارتریج بی‌حسی برای بلوک تنه‌ای و یک کارتریج برای بی‌حسی موضعی لازم است.برای مولرهای ماگزیلا، حداقل ۲کارتریج لازم است.۱کارتریج برای بلوکPSA و کارتریج دیگر برای انفیلتراسیون باکال یا لینگوال. برای قدامی و پرمولرهای ماگزیلا، ۱کارتریج برای درمان یک ساعتی کافی است.