پیشگیری، بهتراز تجویز PRN مخدر

داروهای موجود بـرای کنترل درد حاد ناحیه دهانی/صورتی ‌(Oro facial) تغییر چندانی از زمان معرفی ایبوپروفن از‌40سال گذشته نداشته‌اند. مخدرهای خوراکی، استامینوفن، آسپیرین وNSAIDها تکیه‌گاه اصلی مسکن‌های درمانی در دندانپزشکی هستند. موضوع سوءاستعمال‌مخدر نیاز به بازنگری تجویز مسکن‌های ترکیبی با مخدر به‌عنوان‌PRN بعد‌از درمان دندانپزشکی دارد.

روش‌های کنترل درد ناحیه دهانی/‌صورتی به ۳گروه اصلی تقسیم‌می‌شوند:

۱ـ مسدود‌کردن مسیر انتقال درد حین انجام اعمال دندانپزشکی.

۲ـ کنترل درد حاد بعد‌از جراحی یا درمانی که همراه با آسیب بافتی و التهاب خواهد‌بود.

۳ـ اقدامات در زمینه دردهای مزمن.

بی‌حس‌کننده‌های‌موضعی،سکاندار کنترل درد هستند ولی گاهی از مخدرها برای آرامبخشی (Sedation) با هدف کنترل‌درد حاد حین درمان استفاده‌می‌شود. داروهای ضد‌التهابی غیر‌استروئیدی و مخدرها از گروه داروهایی هستند که برای کنترل درد بعد‌از اعمال دندانپزشکی به‌کار‌می‌روند.

روش‌های مختلف دارویی و غیر‌دارویی نیز برای کنترل اختلالات مزمن مفصل فکی به‌کار رفته‌است. با‌توجه به هزاران بررسی بالینی، شواهد متقنی برای تجویز نوع و میزان دارو برای کنترل درد حاد بعد‌از درمان دندانپرشکی موجود است.یافته‌های علوم پایه و بالینی در‌مورد پاتوفیزیولوژی التهاب و تغییرات ایجاد‌شده به‌دنبال آسیب بافتی و روند درد انجام ‌گرفته‌است. هدف این مقاله تأکید بر کنترل درد حاد دندانی و پیشگیری‌از ایجاد آن در‌مقایسه با توصیه «‌مصرف دارو در‌صورت درد‌» است.

مشکل در داروهای مسکن است نه در‌خود درد. با‌توجه به هزینه بیلیون دلاری مصرف این داروها و گسترش درد سالانه بین ۱۱۶‌میلیون انسان در آمریکا، تمایل به‌سمت تجویز داروهای تهاجمی‌تر معطوف گشته و درد  به‌عنوان پنجمین عامل مراجعه به مراکز درمانی‌ شناخته شده‌است. افزایش مصرف داروهای مخدر و سوء‌استفاده از مسکن‌ها، مواردی قابل گوشزد است. سالانه ۴۰۰۰۰ مرگ ناشی‌از مصرف دوز بالای داروهای مخدر و تداخل‌دارویی در آمریکا گزارش‌می‌شود که بیشتر‌از مرگ‌و‌میر ناشی‌از تصادفات یا کاربرد سلاح است. در‌این بین داروهای حاوی مخدر با ۱۶۰۰۰مرگ‌و‌میر از عوامل اصلی این آمار می‌باشد که البته با هدف درمانی تجویز ‌شده‌اند!

۱۱درصد‌از تجویز مخدر در آمریکا توسط دندانپزشک انجام‌می‌شود و عملاً مرگ سالانه مربوط به مخدر را می‌توان به داروهای مخدر تجویز‌شده برای موارد دندانپزشکی دانست. لذا بهتر‌است بدانیم که تجویز NSAID ها برای درد حاد، مؤثرتر از استامینوفن و یا ترکیب استامینوفن با مخدر است و خطر کمتری دارند. بیشتر دردهای دندانی با منشأ التهابی است و NSAID‌ها برای مهار مسیر التهابی مؤثرترین هستند و مخدرها فاقد اثر ضدالتهابی بوده و مرگ‌و‌میر بالاتری دارند. بررسی‌های بالینی معتبری نشان‌داده‌اند که کاربرد مداوم ترکیب استامینوفن با مخدر به‌جای NSAID برای درد دندان، عملکرد منطقی بالینی نبوده و شواهد مستدلی برای اثبات آن نیز وجود ندارد.تنوع گسترده در نوع درد و انواع تسکین‌دهنده‌ها، امکان داشتن اصطلاحاً یک سایز ثابت برای همگان از‌جهت کنترل درد حاد را نمی‌دهد.تنوع ژنتیکی افراد نیز مطرح است. روندهای فیزیولوژیکی موجود است که می‌تواند در تحریک درد یا تخفیف ادارک محرک دردناک به‌صورت درد عمل‌کند؛آزاد‌شدن بتاآندورفین‌ها به‌عنوان روند تسکین‌بخشی درونی، می‌تواند در کاهش ادراک درد عمل‌کند؛ همانطور که پاسخ‌های استرس‌زا در‌برابر هیجان و اضطراب در درک درد می‌تواند کمک‌کننده باشد. در‌نهایت خصوصیات اخلاقی مردم، تجارب قبلی آنها در زمینه درد و مسائل اجتماعی و فرهنگی نیز می‌تواند باعث ادارک مختلف از درد شود.تحقیقاتی انجام شده که در‌آن اختلاف وسیعی در زمینه گزارش میزان درد در افراد و یا میزان نیاز آنها در مصرف مسکن تحت شرایط یکسان گزارش‌شده که کاملاً تخمین میزان ادراک درد در هر‌بیمار را بعد‌از آسیب بافتی غیر‌ممکن‌ می‌کند.

الگوی کنترل درد:

PAIN می‌تواند مخفف چهار اقدام دندانپزشک در تأخیر بروز درد بعد‌از اقدام دندانپزشکی شود که درآن آسیب بافتی موجود است ولی ادارک درد طی ۲‌تا‌۳روز بعدی به حداقل می‌رسد، یعنی زمانی‌که التهاب حاد در ادراک درد تأثیر‌گذار است.

پیشگیری (Prevention):

درد در ناحیه دهان و صورت را می‌توان از‌طریق توقف ایجاد هایپرآلژزی ناشی‌از حساس‌شدن نورون‌های اداراک درد در ناحیه آزرده و در سیستم عصبی‌مرکزی انجام داد که همراه با افزایش درد روزهای بعد‌از آسیب عصبی است. افزایش فعالیت عصبی ناشی‌از آسیب یا التهاب پالپ دندان مفصل فکی یا عضلات فکی/ صورتی باعث ایجاد تغییراتی در سیستم عصبی‌محیطی تحت‌عنوان‌Peripheral Sensitization می‌شود. سلول‌های بافت دهانی به‌دنبال آسیب بافتی اقدام به تولید واسطه‌های پیش‌التهابی می‌کنند که با اتصال به گیرنده‌های سلولی، پیامی به پیام‌آورهای ثانویه می‌دهند.یک گروه از واسطه‌های پیش‌التهابی که نقش آن در ایجاد درد حاد شناخته‌شده‌است از فسفولیپید غشایی مشتق‌شده در‌جهت ایجاد اسیدآراشیدرنیک.پروستاگلاندین‌E2 از تبدیل اسیدآراشیدونیک توسط مسیر سیکلوکسیژناز تولید‌شده و پایانه‌های عصبی درد را تحریک‌‌نموده و اثر سایر واسطه‌های التهابی را مانند برادی‌کینین تقویت‌می‌کند. حساس‌شدن گیرنده‌های محیطی درد در فقدان پروستاگلاندین‌E2 به‌حداقل‌می‌رسد و به‌دنبال آن فرایند درد نیز تقلیل می‌یابد. لذا NSAIDها که سنتز پروستاگلاندین یا فعالیت آن را به‌دنبال آسیب به دهان مسدود‌می‌کنند، برای به حداقل رساندن درد‌التهابی حاد مؤثر هستند.

روند سوم که در بروز درد، شدت و مدت آن مؤثر است، تولید تغییرات عصبی در سیستم عصب مرکزی می‌باشد که به‌دنبال پیام‌های مکرر عصبی ناشی‌از آسیب و التهاب نسوج محیطی تحت‌عنوان Central Sensitization ایجاد‌می‌شود. در‌صورت عدم‌توجه به این موضوع، این تحریکات عصبی آوران باعث پاسخ‌های دردناک تقویت‌شده می‌‌گردد که می‌تواند روزها بعد‌از آسیب تداوم یابد. به‌این‌صورت که تحریکات غیردردناک به‌صورت درد حس‌شده و تحریکات دردناک با شدت بیشتر احساس می‌گردد. مثال بارز آن آفتاب‌سوختگی پوست است که باعث ناراحتی حتی در تحریکات غیردردناک می‌شود. به کرّات بنده این مثال را برای بیماران در قبال پرسش چرا دردم درست نمی‌شود عنوان می‌کنم ولی همانطور که می بینید توضیحات مبسوط این روند در‌حد سلولی مولکولی، برای درک بیمار مشکل است. ملاک عمل برای بیمار درد است. کار هر‌قدرعالی انجام‌شده ولی توأم با درد باشد، برای بیمار غیر‌قابل‌قبول است.

پدیده حساس‌شدن محیطی و مرکزی سیستم عصبی به موضوع شدت و مدت درد می‌افزاید.تشخیص اهمیت بالینی ایجاد حساس‌شدن سیستم عصبی، منجر به اقدام در جهت مسدود‌کردن ایجاد آن و به حداقل رساندن درد بعد‌از اعمال دندانپزشکی و کاهش مصرف مسکن طی دوره نقاهت  می‌گردد. موضوع کاهش مصرف مسکن در بیماران در‌حال فعالیت که عوارض داروهای مخدر در‌آنها مطرح است، ارزشمند می‌باشد. کاهش‌درد و عوارض‌جانبی دارو از ناخوشایند‌بودن دوره نقاهت بعد‌از درمان می‌کاهد و بازگشت به حالت عادی را افزایش‌می‌دهد و از اضطراب در‌مورد درمان‌های بعدی و از مصرف مخدر و استعمال نادرست آن می‌کاهد.

داروهای موجود برای کنترل درد در دندانپزشکی از‌طریق داروهای ذیل امکان‌پذیر است:

• کاربرد بی‌حس‌کننده با اثر درازمدت در‌مقایسه با کاربرد لیدوکائین یا اپی‌نفرین همراه با کاهش‌درد در‌ ۴ تا ۸ ساعت بعد‌از درمان دندانپزشکی بوده و همین امر با کاهش درد طی ۴۸‌ساعت آینده نیز همراه است.زیرا مسدود‌کردن درد حاد در مرحله اولیه بعد‌از درمان باعث توقف مشکل حساس‌زدایی در سیستم عصبی مرکزی از‌طریق مسدود‌کردن انتقال پیام به سیستم عصبی‌مرکزی می‌گردد. در‌حالی‌که با از‌بین‌رفتن اثر بی‌حس‌کننده موضعی، این اثر ایجاد‌می‌شود.

• کاربردNSAID قبل یا بلافاصله بعد‌از درمان دندانپزشکی باعث کاهش‌درد طی ۴تا۸ ‌ساعت اولیه بعد‌از درمان از‌طریق مهار آزاد‌سازی پروستاگلاندین و سایر واسطه‌های التهابی می‌شود که به حساس‌شدن پایانه‌های درد کمک می‌کند.

• ترکیب NSAID  قبل‌از آغاز درمان و شروع درد و کاربرد یک بی‌حس‌کننده با اثر دراز‌مدت، باعث گزارش درد کمتر توسط بیمار طی ۶تا۷ ‌ساعت اولیه بعد‌از درمان شده‌است.

• کاربرد پیشگیرانه‌NSAID موجب درد کمتر بعداز درمان در‌مقایسه با کاربرد مسکن حاوی مخدر می‌شود. با مزیت عوارض کمتر و اعتیاد به مخدر و سو استعمال آن.

داروهای ضد‌التهابی:

تجویز NSAID قبل‌از اقدام دندانپزشکی، زمان کافی برای جذب دارو را می‌دهد و استفاده‌از آن ۱تا۲‌ساعت اثر بی‌حس‌کنند‌گی بعد‌از اتمام درمان دندانپزشکی را نیز به‌دنبال دارد.تجویز پیش‌از درمان ۴۰۰‌میلی‌گرم ایبوپروفن، نیاز به اولین مسکن بعد‌از درمان را درمقایسه با دارونما ۲ ساعت افزایش می‌دهد. بررسی دیگر روی تجویز قبل‌از درمان ۸۰۰ ‌میلی‌گرم ایبوپروفن، کاهش شدت درد طی ساعات اولیه جراحی‌دندان تا از‌بین‌رفتن اثر بی‌حس‌کننده موضعی را نشان‌داد. تجویز دوز دوم ۴‌ساعت بعد، باعث افزایش مدت اثر تسکین‌بخشی در‌مقایسه با دارو‌نما یا تجویز استامینوفن قبل و بعد‌از درمان و یا استامینوفن همراه با ۶۰میلی‌گرم کدئین بود. امکان کاهش شدت و بروز درد تا ۸‌ساعت بعد‌از درمان امکان‌پذیر است و شامل کاربرد سایر NSAID‌ها حتی برای درمان‌های ارتدنسی نیز می‌شود. بررسی انجام‌شده توسط ناپروکسن، قادر به افتراق تجویز قبل‌از درمان یا بلافاصله بعد‌از درمان نبود.لذا تجویز قبل‌از درمان خیلی برای سرکوب درد الزامی نیست و می‌توان بلافاصله بعد‌از درمان نیز تجویز نمود.تولید ‌COX2 بعد‌از اقدام درمانی اهمیت سرکوب تولید این پروستانوئید را بعد‌از اقدام دندانپزشکی توجیه‌می‌کند. لذا تجویز ایبوپروفن یا هر‌NSAID قبل‌از تولید COX2 و تولید سایر پروستانوئید‌های پیش‌التهابی، یک اقدام پیشگیرانه از مهار درد در دوره اولیه بعد‌از اقدام درمانی دندانپزشکی است. مخدر‌ها فاقد اثرات سریع ضد‌التهابی هستند و امکان آغاز التهاب در زمان اولیه بعد‌از درمان را موجب‌می‌گردند که منتج به درد شدید و التهاب‌شده‌ و به اثرات دردزایی سایر واسطه‌هایی کمک‌می‌کنند که بخشی‌از روند التهابی هستند.

با‌توجه به ماهیت التهابی غالب دردهای دندانپزشکی، NSAID‌ها شایعترین ردیف دارویی برای کنترل درد دندانی و مؤثرتر در‌مقایسه با آسپیرین، استامینوفن یا ترکیب این داروها با مخدر می‌باشند. داروهای مؤثر به‌صورت بدون‌نسخه در‌این‌گروه ایبوپروفن، کتوپروفن و ناپروکسن سدیم است که برای غالب افراد برای دردهای دندانی بی‌خطر و مؤثر می‌باشد. محدودیت این مسکن‌ها در‌صورت عدم‌تجویز قبل‌از بروز درد، زمان بروز اثر طولانی با مصرف خوراکی و عدم‌قدرت در تسکین‌درد شدید اثرات سوءگوارشی در‌صورت مصرف مکرر و مانع از افزایش دوز خارج‌از محدوده توصیه‌شده می‌باشد. مهارکننده‌های انتخابی‌COX2 مانند Celecoxib با هدف حذف عوارض‌گوارشی‌NSAID وارد بازار‌شد ولی بعدها مشخص‌گردید که دارای عوارض قلبی/عروقی است و سکته‌قلبی را با مصرف درازمدت خود افزایش‌می‌دهد. لذا در‌نظر‌گرفتن مزیت دارو در قبال عوارض آن و شرایط سیستمیک بیمار قبل‌از تجویز دارو الزامی است.

Individuality:

الگوی پاسخ‌دهی به مسکن‌ها در‌میان افراد به‌حدی متغیر‌است که از شیوه اصطلاحاً تک‌سایز برای کنترل درد تمامی افراد نمی‌توان استفاده‌کرد.تنوع ژنتیک از علل متفاوت‌بودن پاسخ به درد و واکنش به مسکن‌ها است. آسیب به نسج همراه با آزاد‌شدن واسطه‌های التهابی است که همین امر نیز در ارتباط با ژنتیک می‌باشد. اپی‌ژنتیک هرعاملی روی تکامل موجود تأثیر دارد غیر‌از تغییر در سکانسDNA. اپی‌ژنتیک در دوره زندگی روی پاسخ بین آسیب بافتی، سیگنال گیرنده‌های درد و درک درد تأثیر‌دارد. لذا این واقعیت که نیاز تسکین‌بخشی هر‌بیمار متفاوت است، نیاز به اختصاصی‌کردن دارو و دوز تجویزی برای هر‌بیمار دارد.عوامل اختصاص‌دادن دارو به هر‌فرد، بر‌اساس جدول مندرج درمقاله ذکر‌شده و با‌توجه به تطبیق آن با خود فرد، می‌توان بازده درمانی را از‌نظر توان و محدوده امن به حداکثر رساند.

(Narcotics(opioids:

به‌رغم‌اینکه NSAID برای درد دندان مؤثراست، عدم توانایی برای افزایش تسکین‌بخشی این داروها با افزایش دوز، توجه را به‌سمت ترکیب ایبوپروفن با مخدر‌های مؤثر خوراکی معطوف داشته‌است. شواهد حاکی‌از تأثیر اکسی‌کودن و یا هیدروکودن در تسکین مؤثرتر درد با قبول عوارض‌جانبی آن در‌مقایسه با کاربرد NSAID به‌تنهایی است.

• ایبوپروفن و کدئین:

ترکیب ۴۰۰‌میلی‌گرم ایبوپروفن با ۲۰تا۶۰ میلی‌گرم کدئین درمقایسه با ایبوپروفن به‌تنهایی، باعث تسکین‌بخشی‌(Additive) به‌مدت‌۱تا۲‌ساعت بیشتر‌می‌شود.تنوع ژنتیکی در متابولیسم کدئین مقادیر مختلفی از‌ آن‌را در خون ایجاد‌می‌کند که در دامنه‌ای از بی‌اثری تسکین‌بخشی قابل‌مشاهده تا سرکوب تنفسی در کودکان متغیر است. از آنجایی‌که دوز ثابت تجاری از ترکیب ایبوپروفن با کدئین وجود ندارد و امکان سواستعمال یا انحطاط از اثر دارویی کدئین وجود دارد، لذا تجویز جداگانه آن نیز امکان‌پذیر نمی‌باشد. بنابراین توجیهی برای ترکیب کدئین با ایبوپروفن با هدف تسکین‌بخشی‌(Additive) وجود ندارد.

• ایبوپروفن همراه با اکسی‌کودون:

ترکیبات تسکین‌بخش حاوی اکسی‌کودون، مؤثرتر از ترکیبات حاوی کدئین بوده و توان اکسی‌کودون خوراکی درمقایسه با کدئین خوراکی، ‌۱۰تا۱۲برابر بیشتر است. دوز ۵‌میلی‌گرم اکسی‌کودون برای هر ۶ساعت معادل ۵۰تا۶۰ میلی‌گرم کدئین برای تسکین‌بخشی عمل‌می‌کند. ۱۰‌میلی‌گرم اکسی‌کودون همراه با ایبوپروفن اثر‌(Additive)  بیشتری در‌مقایسه با ۵میلی‌گرم آن در ترکیب با ۴۰۰‌میلی‌گرم ایبوپروفن دارد ولی امکان ایجاد عوارض وابسته به افزایش دوز نیز بالامی‌رود.

می‌توان برای کسب اثر‌تسکین‌بخشی افزایشی از ۴۰۰ تا ۶۰۰ میلی‌گرم ایبوپروفن قبل‌از آغاز درد استفاده‌نمود و ادامه دوز پیشگیری به‌صورت هر ۴تا ۶‌ساعت و تجویز دوز اضافی ۵تا۱۰‌میلی‌گرم اکسی‌کودون جهت کسب اثرات مثبت درمانی بیشتر خواهد بود ولی مشکل عوارض مخدرها در بیماران، شامل خواب‌آلودگی، تهوع و استفراغ را نباید فراموش‌کرد. درد التهاب معمولاً در ۴۸‌ساعت اول بعد‌از اقدام دندانپزشکی در اوج است و بعد‌از ۷۲‌ساعت شدت آن رو‌به کاهش می‌گذارد.تجویز Combunox با ترکیب۴۰۰‌میلی‌گرم ایبوپروفن با ۵میلی‌گرم اکسی‌کودون، اثری افزایشی در تسکین‌بخشی دارد ولی تجویز مجدد این مسکن درمواردی باید صورت‌گیرد ‌که عفونت در محل نباشد و یا آلوئولار استئیت با اطمینان از نیاز بیمار به اثر تسکین‌بخشی مجدد نیز وجود نداشته باشد.

• ایبوپروفن و هیدروکودون:

ترکیب ۲۰۰‌میلی‌گرم ایبوپروفن با ۷/۵‌میلی‌گرم هیدروکودون ‌(Vicoprofen) اثر افزایشی در تسکین‌بخشی در‌مقایسه با تجویز مجزای این داروها را دارد ولی اثری بیشتر از ایبوپروفن۴۰۰ تا ۶۰۰ میلی‌گرم به‌تنهایی ندارد. فقط تجویز میزان محدود ۱۰تا۱۴قرص باید بدون تجویز مکرر همراه با مصرف درست برای بیماران انجام‌گیرد. تجویز به‌صورت  ۲۰۰ تا ۴۰۰ میلی‌گرم ایبوپروفن با ترکیب ثابت تجاری موجود در بازار، تهیه‌شده از هیدروکودون و ایبوپروفن انجام‌می‌شود‌ که شامل ۴۰۰ تا۶۰۰میلی‌گرم ایبوپروفن با ۷/۵میلی‌گرم هیدروکودون می‌باشد. موارد مصرف در بیمارانی می‌باشد ‌که بعد‌از مصرف دوز پیشگیری مسکن نیز ابراز درد می‌کنند.

ترجمه موردی پیشگیری PAIN به‌صورت بالینی:

تجویز ۴۰۰تا۶۰۰ میلی‌گرم ایبوپروفن یا NSAID مشابه با قبل‌از درمان دندانپزشکی یا بلافاصله بعداز اتمام درمان همراه با درد با وقوع دیر و شدت پایین‌تر انجام می‌پذیرد. علت آن سرکوب آزاد‌شدن واسطه‌های التهابی به‌دنبال آسیب بافتی است. کاربرد بی‌حسی بلند‌مدت مانع از ایجاد هایپر آلرژی از‌طریق مسدود‌کردن سیر پیام‌های دردزا در پایانه‌های درد می‌شود که می‌تواند موجب تداوم درد به‌مدت ۲‌تا‌۳‌روز ‌گردد و لذا ترکیب این دو اقدام توصیه‌می‌شود. در‌صورت وجود توأم درد در بعضی‌از افراد، NSAID ترکیبی با مخدر مانند اکسی‌کودون یا هیدروکودون بدون پایین‌آوردن دوز‌NSAID برای کاهش‌درد برای ۲‌تا‌۳‌روز بعد‌از درمان در بیماران با درد شدید تجویز می‌شود. داروهای باقی‌مانده حاوی مخدر، باید به داروخانه تحویل‌داده شده و یا ازبین‌برده شوند. هرگونه نیاز مجدد به این داروها باید با بررسی کامل علت نیاز و بررسی علت درد از‌نظر احتمال ایجاد عفونت، انجام‌گیرد.