شماره ۱۱۶۰
الزام بررسی هیستوپاتولوژیک جهت تشخیص قطعی ضایعات پری‌آپیکال
دکتر ماندانا پرتوی، جراح/ اندودنتیست
ضایعات پری‌آپیکال ناشی‌از پالپ‌نکروز، جزو شایع‌ترین ضایعات پاتولوژیک درون حفره آلوئول می‌باشند.
به‌رغم وجود گزارش‌های متعدد از ضایعات غیراز منشأ دندانی خوش‌خیم یا بدخیم در ناحیه اطراف ریشه، غالب ضایعات پری‌آپیکال گرانولوما، کیست یا آبسه است. لذا نسج پری‌آپیکال معمولاً درصورت شک در‌مورد تشخیص بالینی برای بررسی پاتولوژی ارسال‌می‌شود تا به‌عنوان یک اقدام روتین برای تأیید تشخیص بالینی مورد‌استفاده قرارگیرد.
راهنمای معاینات هیستوپاتولوژیک:
محققان مختلف توصیه‌کرده‌اند که ضایعات پری‌آپیکالی که به درمان‌های متداول کانال‌ریشه پاسخ نمی‌دهند، بهتر‌است بررسی پاتولوژی شوند. انجمن اندودنتیست‌های آمریکا بررسی پاتولوژی ضایعه پری‌آپیکال را درصورت وجود نسج در دسترس، اقدامی مناسب‌می‌داند. عدم‌ارسال نسج پری‌آپیکال درمواردی‌که بعداً مشخص شود دارای منشا غیردندانی بوده به‌عنوان تشخیص نادرست بالینی(Misdiagnosis) محسوب خواهد‌شد.
بررسی‌های پیش‌گرا از بیوپسی‌های پری‌آپیکال:
تشخیص‌هایی که ضایعه پری‌آپیکال را با منشأ غیردندانی اعلام‌کرده، حدوداً بین ۰/۷تا ۵ درصد بیوپسی‌های پری‌آپیکال بوده. اطلاعاتی از میزان ارسال نمونه‌های پری‌آپیکال برای بررسی هیستوپاتولوژیک موجود نمی‌باشد.
مروری‌بر انواع ضایعات دندانی و غیردندانی پری‌آپیکال:
• کیست‌ها:
کیست‌هایی‌که مشابه ضایعات پری‌آپیکال با منشأ دندانی است شامل odontogenic keratocyst, nasopalatine dust cysts,residual cysts,lateral periodontal cycsts می‌باشد.
در‌بین این ضایعات، کراتوسیست(OKC) به‌علت ماهیت تهاجمی و تمایل به عود مهمترین است. ۰/۷درصد از ضایعات پری‌آپیکال کراتوسیست است. طی بررسی روی کراتوسیست ۱۱/۲درصد در محل دندان کشیده‌شده بود. شاید کراتوسیست در ناحیه پری‌آپیکال در ارتباط با کشیده‌شدن آن دندان‌ها بوده‌است.
ضایعات دیگر نامبرده‌شده تهاجمی‌نبوده و درصورت درمان‌ریشه دندان (البته این دندان‌ها وایتال بوده و نیاز به درمان‌ریشه ندارند) کیست به رشد خود ادامه می‌دهد زیرا ماهیت غیردندانی دارد و فقط با جراحی است که ضایعه بهبود‌می‌یابد. (توضیح این مطلب الزامی است که بعد‌از جراحی و برداشتن ضایعه در‌مواردی احتمال اینکه دندان به‌علت وسعت ضایعه حین جراحی نکروز شود وجود دارد که بعد‌از جراحی بررسی وضعیت حیاتی دندان الزامی است و اگر دندان نکروز بود درمان ریشه انجام شود).
• عفونت‌ها:
هرچند عفونت آکتینومیکوز شایع‌ترین مورد گزارش شده‌است ولی هیستوپلاسموز و آسپرژیلوس نیز گزارش شده‌اند. این عفونت‌ها از عوارض بعد‌از درمان‌ریشه بوده و عامل اصلی عفونت کانال‌ریشه نمی‌باشند.
• ضایعات خوش‌خیم تهاجمی:
شایع‌ترین ضایعه موضعی و مهاجم که با ضایعه پری‌آپیکال دندانی‌اشتباه‌می‌شود، Central giant cell granuloma است. این ضایعات دامنه‌ای از فعالیت‌های تهاجمی ازخود نشان‌می‌دهند که قابل پیش‌گویی نمی‌باشند. موردی گزارش‌شده که دندان به پالپ تستر الکتریکی پاسخ منفی داده ولی در‌حین درمان ریشه وایتال بوده و لذا تست حیاتی در‌این‌موارد که ضایعه در مجاورت آپکس ریشه است زیاد قابل‌اعتماد نمی‌باشد.
ضایعات دیگر عبارتند از Central ossifying fibroma, Pindborg tumor,Langerhans cell disease, Osteoblastoma ,Central odontogenic fibroma به‌طور‌کلی تشخیص تأخیری این ضایعات با تخریب بیشتر استخوان‌فک همراه است ولی معمولاً خطری برای حیات فرد ایجاد‌نمی‌کنند.
• ضایعات خوش‌خیم Fibro osseous:
یک نوع خاص از‌این ضایعات Periapical Cemental Dysplasia است که اطراف آپکس ریشه ایجاد‌می‌شود. تشخیص در مراحل اولیه ضایعه به‌علت عدم وجود مینرالیزاسیون در رادیوگرافی مشکل است. غالباً ضایعه چندمنطقه‌ای است، هرچند موارد کانونی(Focal) نیز گزارش‌شده. بررسی بادقت بالینی، گرفتن تاریخچه‌ای از ناحیه درگیر، تهیه رادیوگرافی(دوره‌ای). تست حیاتی دندان‌های موجود در منطقه در تشخیص کمک‌کننده‌است. نمای رادیوگرافی در مراحل نهایی ضایعه که مینرالیزه‌شده در تشخیص قطعی کمک‌کننده می‌باشد. درمان در چنین مواردی لازم نمی‌باشد.
• التهاب گرانولوماتوز:
این نوع التهاب مجزا از بافت گرانولاسیون است که در گرانولوم آپیکال دیده‌می‌شود. عامل التهاب گرانولوماتوز می‌تواند جسم خارجی، کلسترول ناشی‌از نکروز سلولی، عفونت‌قارچی و یا مایکوباکتریال باشد. معمولاً این نوع از التهاب‌ها در انتهای ریشه دندان درمان‌ریشه شده، می‌تواند از عوامل درمان‌های مقاوم به درمان و عود‌کننده باشد (Refractory endodontic).
• ضایعات بدخیم:
نئوپلاسم‌های بدخیمی که تشخیص‌داده نشده‌اند، مهمترین موضوع مورد‌توجه می‌باشند که۱۲درصد از موارد گزارش‌شده را تشکیل‌می‌دهند. موارد مختلفی از نئوپلاسم اولیه یا متاستاتیک به ناحیه انتهای ریشه گزارش‌شده که شامل استئو‌سارکوم، لنفوم، تومورهای پلاسماسل و لوسمی است. غالب بدخیمی‌های گزارش‌شده از نوع کارسینوما هستند. توجه بیشتر به‌احتمال وجود نئوپلاسم، مشاهده حداقل پوسیدگی، تحلیل‌ریشه، لوسنسی نا‌منظم، لقی موضعی دندان، بی‌حسی و عدم بهبود لوسنسی انتهای ریشه بعد‌از درمان کانال‌ریشه. تست حیاتی دندان مهم است ولی با درگیری انتهای ریشه توسط ضایعه، این تست ارزش تشخیصی خود را کمی از‌دست‌می‌دهد.
• همپوشانی با ساختمان‌ها‌ی آناتومی:
شایع‌ترین مورد فورامن‌منتال است که می‌تواند با ضایعه انتهای ریشه اشتباه گردد و موردی گزارش‌شده از فرورفتگی محل غده بزاقی مندیبولار که در نمای رادیوگرافی مشابه ضایعه پری‌آپیکال بوده‌است.
• بحث:
بررسی بالینی دندان‌های دارای ضایعه انتهای ریشه مهم است ولی تست‌های حیاتی همیشه قابل‌اطمینان نمی‌باشند زیرا احتمال وجود همزمان بافت زنده و نکروز در دندان وجود دارد و از‌طرفی دندان نکروز الزاماً نمی‌تواند عامل ضایعه انتهای ریشه باشد، ولی در‌مجموع میزان در‌بر‌گیری انتهای ریشه از‌طرف یک ضایعه با منشأ غیردندانی برای نکروز‌کردن آن دندان هنوز مشخص‌نمی‌باشد.
ثبت نظر