ملانوما

ملانوما، سرطان خال‌های سیاه‌پوستی است ‌که تصورمی‌شود از سرطان‌های نادر ‌باشد.تا مدتی پیش میزان شیوع آن در آمریکای شمالی به نسبت یک در ۱۵۰۰ بود ولی متاسفانه این نسبت درحال افزایش است و معمولاً اشخاص سالم در دوران آغازین عمر خود به این عارضه مبتلا می‌گردند. بهتر است این بیماری را با شرح یک مورد از آن بررسی نموده و روی این بیمار بحث کنیم.

بیشتر بدانید: راه حل درمان ملانوم با ترکیب سه دارو  

درباره ملانوما

ناتالی خانم۲۴ساله‌ای بود که در میانه تدارک مقدمات عروسی‌ خود، متوجه وجود یک جوش درناحیه شقیقه‌اش شد و هنگا‌می‌که در چند ماه بعد این جوش تغییراتی در اندازه و رنگ نشان داد، او مراتب را با پزشک خود مطرح‌نمود. پزشک او فکر نمی‌کرد که این عارضه‌پوستی موضوع مهمی باشد و اقدامی فوری را بطلبد. ناتالی ازدواج کرد و باردار شد و از این جوش ‌چشم‌پوشی نمود و آن را نادیده گرفت، ناتالی می‌گوید: این جوش رشد نموده و بزرگتر می‌شد! در این مرحله او یک مادر ۴۱ساله بود، او فهمید که این جوش بیشتر شبیه به یک خال سیاه است.

پزشک او با اینکه هنوز نگران نبود موافقت نمود که او را به یک جراح معرفی کند. بلافاصله پس‌از تولد اولین پسرش در ژوئن ۲۰۰۱ تصمیم‌گرفت این خال سیاه را بردارد و بخواهد آن را مورد بررسی‌های آسیب‌شناسی قراردهند. تشخیص پاتولوژیست، ملانوما بود. به‌عبارت ساده به این عارضه «سرطان پوست» می‌گویند که این توضیح کافی نیست و گمراه‌کننده بوده و شرح دقیق‌تر آن این است: «ملانوما توموری است که از پوست آغازگشته و درنقاط دیگر منتشر می‌شود، یا به عبارت دیگر؛ سرطانی است که از پوست آغازگشته و می‌تواند در اندام‌های دیگر عمومیت‌یافته و سرچشمه آن سلول‌های ملانوسیت هستند که این سلول‌ها عامل ایجاد رنگدانه ملانین می‌باشند و می‌توانند در مواردی حتی پس‌از یک هفته و گاهی پس از چند سال تکامل پیدا کنند و در مواردی مشکل‌ساز شوند. دکتر Harvey lui رئیس‌بخش پوست و علوم مربوط به‌پوست در دانشگاه بریتیش‌ کلمبیای کانادا می‌گوید: اگر این ضایعه برداشته نشود حملة بیماری آغازشده و پیشروی به نواحی عمقی‌تر پوست را ادامه داده و به‌تدریج به مویرگ‌های خونی، به رشته‌های عصبی و یا به سیستم لنفاوی واردشده و از این نواحی به مابقی قسمت‌های بدن بیمار دسترسی می‌یابد.

ملانوما از نقطه‌نظر شیوع در میان تومورهای پوست سومین رتبه را دارد و خطرناک‌ترین آنها می‌باشد و شیوع آن نیز درحال افزایش است. در سال‌های ۱۹۳۰ نسبت ابتلا به آن میان مردم آمریکای شمالی یک در ۱۵۰۰ تن بود و امروزه این نسبت یک در ۶۳ تن است. این میزان در کانادا کمتر بوده و برای خانم‌ها یک در ۹۰درصد می‌باشد. محققان مؤسسه سرطان کانادا بر این باور هستند که در سال ۲۰۱۶، ۶۸۰۰ مورد ابتلای جدید به این بیماری تشخیص داده شده است. درصورتی‌که پوست خود را در مقابل اشعة خورشید محافظت کنیم، میزان افزایش آمار مبتلایان کاهش می‌یابد. همگی‌می‌دانیم کرم‌های ضدآفتاب در پیشگیری از این عارضه مؤثر هستند و این نظر دکتر Elaine Mc Whirterسرطان‌شناس متخصص ملانوما در مرکز سرطان Juravinski در هامیلتون و استاد وابسته در دانشگاه Mc Master و عضو هیأت‌مدیره و رئیس مرکز ملانومای کانادا است که به اشعة‌خورشید و پیشگیری‌از اثر سوء آن با استفاده‌از کرم‌های ضدآفتاب اشاره‌می‌کند. تصور‌می‌شود که۹۰درصد‌از مبتلایان، درمعرض اشعة UV (ماوراء‌بنفش) خورشید بوده‌ و سابـقه تاول‌زدن پـوست و آفتاب سوختگی داشته‌اند.UV‌ می‌تواند به DNA‌ سلول‌های پوست صدمه‌زده و موجب جهش (موتاسیون) و در‌نهایت سرطانی‌شدن سلول پوست گردد.

سازمان بهداشت جهانی(WHO) نیز آن‌را سرطان‌زا می‌داند. در افراد کانادایی‌ که امروزه خود را در‌برابر اشعه‌خورشید محافظت‌می‌کنند باز‌هم سرطان‌پوست دیده‌شود و این به‌علت ضربة آفتاب در جوانی به آنها است که در‌سال‌های‌دور، بدون محافظت درمعرض UV خورشید قرارگرفته‌اند. ناتالی معتقد است که هیچگاه آفتاب نمی‌گرفته و زمانی‌که او جوان بوده، آفتاب‌گرفتن مرسوم نبوده‌است. با‌وجود‌این او به‌طور‌اتفاقی سوختگی‌پوست پیداکرده. ملانومای او درجهI (یک) بود، بدین‌معنی‌که ضخامت آن ۱‌میلیمتر بود و باز و منتشر نیز نشده و برداشتن آن بسیارساده بود. جراح او گفت عمل رضایت‌بخش بود و احتمال برگشت آن بسیار کم به‌نظر می‌رسید.

ناتالی هنگامی‌که سال بعد برای چک‌آپ پس‌از عمل می‌رفت گفت: «احساس نمودم گلوله‌ای به‌من اصابت کرده باشد» اما خصوصیت ملانوما این است که رفتار آن غیرقابل پیش‌بینی می‌باشد. درسال۲۰۰۸ ناتالی به سردردی مبتلا شد که تصور‌می‌کرد مربوط‌به سینوس‌های صورتش باشد. پیشرفت بیماری به‌طرف بدترشدن بود و آ‌ن‌قدر بدتر شد که دید او تارگشته و حالت تهوع نیز به او دست‌داد. در دسامبر۲۰۰۹ از او سی‌تی‌اسکن گرفتند و در مغز تومور کوچکی مشاهده‌شد. سرطان پوست درحال انتشار بود و به‌ بخش‌های دیگر بدن نیز سرایت و سرانجام به جراحی دیگری نیاز پیدا نمود. ناتالی می‌گوید: اول فکر می‌کردم که مهم نیست و بعداز عمل مغز، سالم و عالی خواهم بود ولی به سرعت فهمیدم که اشتباه فکر کرده‌ام و این سرطان پس‌از عمل برخواهدگشت و من با یک تومور زندگی خواهم کرد و این بیماری درمان قطعی نخواهدشد، حالا دیگر تومور پوستی او درجة۴ و ملانومای متاستاتیک شده بود.

دکتر مک‌ویرتر می‌گوید: به‌ندرت مشاهده می‌کنیم که عارضه بسیار دیر عود کند. بیشتر عودها میان دوسال تا سه‌سال پس‌از جراحی اتفاق می‌افتند و اگر بیماری بتواند چند دهه پس‌از آن که به‌نظر می‌رسد درمان‌شده به زندگی ادامه‌دهد و عود رخ ندهد، علتش هنوز به‌صورت یک راز باقی مانده است. این دورة طولانی که بیمار نشانه‌ای نیز بروز نمی‌دهد «دوره خوابیدن» تومور نامیده می‌شود.

دکتر مک‌ویرتر شرح می‌دهد که ممکن‌است چند سلول میکروسکوپی ‌پیش‌از برداشت تومور جان سالم به در برده و برداشته نشوند و به‌نظر می‌رسد سیستم‌ایمنی این سلول‌ها را برای دوره‌ای طولانی تحت کنترل خود می‌گیرد و این همان موضوعی است که در مورد ناتالی اتفاق افتاده است. چندسلول سرطانی جامانده و مخفی شده بودند و برای چندسال در رکود و خواب بودند. عاملی که موجب دوباره فعال و بیدارشدن سلول‌های سرطانی می‌گردد، هنوز به‌طور کامل شناخته نشده است. با اینکه جراح، تومور مغز ناتالی را با موفقیت برداشت بعداً تومورهای دیگری در نقاط دیگر بدن ناتالی پیدا شدند؛ در ریه او توده‌هایی یافت‌گردیدند که با جراحی برداشته شدند. در طول سال‌ها، عودهای مکرر تومورها در بدن او اتفاق افتاده که ناتالی حساب آنها از دستش در رفته است! او برای وجود تومورهای کوچکی در مغزش تحت درمان قرار می‌گرفت.

درگیری با ملانوما

ناتالی می‌گوید: درگیری با ملانوما به‌حالت بالا و پایین رفتن‌های مکرر است که باید دیگر با آن کنار می‌آمدم و بالاخره میان من و بیماری صلح و سازشی پیدا‌شد. اگر ملانوما زود شناخته‌شود درمان آن ممکن‌است. درمورد نوع درجه یک آن میزان یک دوره ۵ساله زنده‌ماندن ۸۸الی۹۵درصد می‌باشد و این نظر دکتر مک‌ویرتر است او اضافه‌می‌کند اگر تومور پخش‌شود وضع چنین نیست. دکتر مارکوس باتلر(Marcus Butler) سرطان‌شناس مرکز سرطان پرنسس مارگارت تورنتو می‌گوید: درمورد درمان‌پذیری ملانومای درجه۴ شانس زندگی ۵ساله فقط ۵درصد است. این وضع حتی تا دهه گذشته تغییری‌نکرده بود ولی امروزه نشانه‌هایی دیده‌می‌شود که به ما اجازه‌می‌دهد خوش‌بین‌تر باشیم. فقط در چندسال‌گذشته چند‌مورد درمان ملانومای درجه ۳‌و‌۴ انجام‌شده‌است و وضع نسبت‌به حالت ناامید کننده پیشین بهتر‌شده‌است. دکتر مک‌ویرتر می‌گوید: تغییردهنده‌های بازی شامل داروهای ایمونوتراپی است که «ایست‌ـ‌بازدارنده» نام گرفته‌اند که موجب آزادشدن قدرت سیستم‌ایمنی می‌شوند.

به‌طور‌طبیعی هر‌زمانی‌که یک مهاجم پدیدارگردد، سیستم‌ایمنی ما برانگیخته‌می‌شود تا آن‌را دفع‌کند اما بعداً عملیات این سیستم فروکش‌می‌کند، بنابراین جنگ میان مهاجم و مدافع وضع ثابتی ندارد. آنچه‌«مهارکننده‌ها» انجام‌می‌دهند این است که ترمزها را از روی سیستم‌ایمنی برمی‌دارند و سیستم‌ایمنی از حالت خاموشی بیدار و فعال‌می‌شود و در‌این‌روند سلول‌های لنفوسیتT خون نقش بسزایی دارند. البته این داروها عوارض جانبی متعددی نظیر دردمفاصل، خارش، نارسایی غده‌تیروئید و به‌میزان کمتری نسبت‌به اینها، از ایجاد مشکلاتی در ریه‌، کبد و کلیه‌ می‌توان نام‌برد. با وجود این میزان از عوارض‌جانبی، نفع این دسته داروها از ضرر آنها در درمان ملانومای پیشرفته بیشتر است. در‌این‌بحث نظر اصلی چگونگی بیماری و افت‌وخیزهای آن است و قصد مطرح‌کردن درمان‌های آن‌را نداریم. با‌این‌حال ذکر بسیار مختصری از نام داروها نموده و سریعاً از کنار آن رد‌می‌شویم که توجه ما آزمایشگاهیان فقط به تشخیص است و با درمان هیچ‌کاری نداریم. مؤثرترین این داروها Pembrolizumab و Nivolumab هستند.

رویکرد نوین دیگر در درمان‌ملانوما «هدف‌درمانی» است. می‌دانیم که در شیمی‌درمانی سلول‌های سالم نیز همراه با سلول‌های‌سرطانی نابود می‌شوند، درحالی‌که داروهای «هدف‌درمانی» فقط سلول‌های هدف یعنی سرطانی را از میان می‌برند و با سلول‌های سالم‌کاری ندارند و این امتیازی است که آنها را از داروهای شیمی‌درمانی متمایز می‌کند. داروهای هدف‌درمانی شامل Dabrafenib وTrametinib هستند. دکتر مک‌ویرتر می‌گوید: ترکیب داروهای هدف‌درمانی بسیار مؤثرتر بود و عوارض جانبی آنها نیز کمتر است.

به‌طورکلی پزشکان دریافته‌اند که ترکیب داروهای ایمونوتراپی با داروهای هدف‌درمانی و«ایست‌ـ‌ بازدارنده‌ها» بسیار موثرتر است و به بیمار کمک می‌کند تا طول‌عمر بیشتری داشته باشد. با این نوع درمان‌ها در کانادا برای افزایش طول‌عمر بیماران موفقیت‌های زیادی به‌دست‌ آمده و نسبت طول‌عمر بیماران مرحلة۴ نیز به ۱۰ تا۱۹درصد رسیده است.

دکتر باتلر(Butler) می‌گوید: مشاهده نموده که شانس طول‌عمر بیماران ۵سال بیشتر شده است. درمان کلمه‌ای است که مشتاقیم آن را به‌کار ببریم اما در حقیقت ما بیمارانی با درجة۴ داریم که فقط به‌نظر می‌رسد درمان شده‌اند! مسیر درمان ناتالی نشان داده که یک جفت از تومورهای مغز او کاهش یافته و اما تحت درمان با داروهای ایمونوتراپی است که به آن پاسخ مناسب می‌دهد اما او نیاز دارد تا تومورهای او به‌طور نامحدود درمان شوند. بنابراین در مورد ملانوما درمان نسبی بوده و مطلق نیست و در حقیقت با درمان، بیماری به‌صورت مزمن در می‌آید نه اینکه کاملاً درمان گردد. با این حال ناتالی از درمان‌ها، مراقبت‌ها و خدمات پزشکی که دریافت داشته راضی و سپاسگزار است و از اینکه پیشرفت‌ها در این زمینه موجب شده تا دیگران نیز مثل او شانس ادامة زندگی بیشتری پیدا نمایند بسیار خوشحال است. او می‌گوید: تا چند سال پیش چنین داروهایی وجود نداشت و اینک بیماران از آنها بهره‌مند هستند.

حفاظت از پوست

دکتر Harve ylui از دانشگاه بریتیش‌کلمبیا در مقاله‌ای که درسال ۲۰۱۶ در مجله آکادمی بیماری‌های پوست آمریکا چاپ شد ذکرنموده درحالی که ملانوما در قفقاز بسیار شایع است اما اشخاص رنگین‌پوست به‌‌ویژه آمریکایی/آفریقایی‌‌ها بسیار کمتر ابتلا را نشان‌می‌دهند. حفاظت از پوست در برابر اشعه خورشید بهترین راه مراقبت در مقابل ملانوما می‌باشد. استفاده از کرم‌های ضدآفتاب خوب است ولی همه چیز نیست، به‌عبارت دیگر این‌طور نیست که با استفاده از آنها کاملاً مصون شده‌ایم و مانند این است که در رانندگی کمربند ایمنی بسته‌ باشیم و تصور نماییم دیگر هیچ خطری ما را تهدید نمی‌کند و می‌توانیم دیوانه‌وار رانندگی کنیم، ولی باداشتن کمربند نیز احتیاط لازم است.

با مصرف کرم ضدآفتاب باید به‌خصوص در نیمروز که میزان UV اشعه خورشید بالا است، خودمان را از آفتاب محافظت کنیم، از کلاه استفاده ‌نماییم و بدنمان را با لباس بپوشانیم و اگر بدنمان با آفتاب نسوخته فکر نکنیم که صدمه‌ای ندیده‌ایم، زیرا حتی یک لکه قهوه‌ای مایل به زرد نیز ممکن‌است مقدمه سرطان‌پوست باشد. هر‌صدمه‌ای که به DNA برسد می‌تواند به سرطان‌پوست منجر‌گردد، باید بدانیم ‌UVB که سوختگی ایجاد‌می‌کند و UVA که سوختگی‌نمی‌دهد، هر‌دو می‌توانند سرطان‌زا و مخرب باشند. بسیاری‌از افرادی‌که به ملانوما دچار‌شده‌اند بیماری را خودشان یا نزدیکانشان تشخیص‌داده‌اند نه پزشکان، بنابراین توصیه‌می‌گردد تا پوست خودتان را با روش ABCDE بررسی‌نموده و فراموش‌‌نکنید که به مکان‌هایی که بررسی مشکل‌است مانند پشت‌توجه داشته و به‌هروسیله‌ای که می‌توانید به‌طور‌مکرر آنها را زیرنظر‌داشته باشید.

روش‌ABCDE:

Asymmetry)A)(عدم‌تقارن) خال ملانوما اغلب یکپارچه بوده و حالت قرنیه دارد.

Border)B) (لبه‌های‌خال) خال‌های کهنه، صاف و دارای لبه متمایز هستند درصورتی‌که ملانوما نامنظم و خراب‌شده به‌نظر‌می‌رسد.

Color)C)(رنگ) خال‌های خوش‌خیم سایه‌دار به‌نظر‌می‌رسند درحالی‌که ملانوما می‌تواند به رنگ‌های قرمز، خاکستری، سفید، سیاه و قهوه‌ای باشد.

Diameter)D) (اندازه خال) ضایعات ملانوما اغلب (نه همیشه) بیش‌از ۶میلیمتر قطر دارند.

Evolution) E)(تغییرشکل) اگر خال تغییر شکل، تغییر رنگ و تغییر اندازه دهد یا نشانه‌هایی نظیر خونروی یا احساس خارش داشته باشد، حتماً به پزشک مراجعه کنید. به‌طور خلاصه اگر یک خال شما، مانند «اردک زشت درمیان اردک‌های زیبا» بود، آن را جدی بگیرید.

جهت کسب اطلاعات بیشتر به سایت پزشکی امروز مراجعه کنید.