پلاسمای غنی از پلاکت(۲) (بخش پایانی)

شیوه عمل PRP:
گرانول‌های موجود در PRP درعرض‌10‌دقیقه از ایجاد لخته، دگرانوله می‌شوند و بیش‌از 90% عوامل رشد جمع‌آوری شده‌ی خود را در‌عرض یک ساعت آزاد می‌کنند. این عوامل‌رشد روی سلول‌های هدف اثر می‌کنند. PRP پاسخ اولیه‌ی سلولی بیشتر و سریعتر در‌مقایسه با لخته‌‌ی‌خون طبیعی ایجاد می‌کنند. فیبرینوژن تبدیل به فیبرین شده و همراه با عوامل‌رشد موجود در‌PRP ممکن‌است ترمیم زخم را به‌طور موثرتری  در نواحی آسیب دیده درنسج پریودنتال پیش ببرد. لخته‌ی‌فیبرینی مشتق از PRP می‌تواند سنتز‌کلاژن را در سلول‌های لیگامان پریودنت و استئوبلاستی تحریک کند. میتوز سلول‌های osteoprogenitor قابل شناسایی و جوانه‌های مویرگی را می‌توان تا سه روز بعد‌از قرار‌گیری پیوند مشاهده کرد. Marx و همکاران ـ 1998ـ افزایش در دانسیته‌ی موادمعدنی استخوان ۱/۶ تا 2/2 مرتبه همراه با‌گرافت استخوانی اتولوگ با حمایت PRP در‌مقایسه با گرافت‌های بدون حمایت PRP را نشان دادند. نتایج بررسی نشان‌داد که سلول‌های پیوند‌استخوانی اتولوگ دارای گیرنده‌ی غشایی برای تقریباً هر عامل‌رشد موجود در پلاکت است.جدا از پیوند‌استخوانی اتوژن، بازسازی قابل‌توجه استخوانی ممکن‌است با گرافت‌های جانشین استخوان در‌صورتی‌که ماده‌ی فیبرین را جذب کند و ذرات به‌طور محکم متراکم نشده باشند و در‌صورتی‌که حمایت‌کننده osteoconduction از‌طریق سطح یا تخلخل خود باشد، صورت می‌گیرد. کاربرد PRP با چندین پیوند‌استخوانی مانند استخوان anorganic bovine، سولفات کلسیم، β-tricalcium phosphate و استخوان allogenic  موثر بوده است. از آنجایی که سلول‌های osteoprogenitor کمتری درچنین پیوندهایی درمقایسه با گرافت اتوژن وجود دارد و نیاز به‌مقدار زیاد مهاجرت سلولی برای پر‌کردن حجم‌گرافت وجود دارد. تنظیم اینگونه سلول‌های osteoprogenitor و تولید ماتریکس برای osteoconduction توسط PRP ارزشمندتر است.کاربرد PRP در رژنرسانس و بازسازی پریودنتال ممکن‌است به‌خاطر ویژگی‌PRP در مهار مهاجرت سلول اپی‌تلیالی بوده و مانع از ایجاد long junctional epithelium باشد. PRP مهیا‌کننده‌ی توده‌های پلاکتی به‌صورت هسته‌ای برای آغاز معدنی‌شدن است در‌حالی‌که پرولیفراسیون و تمایز سلول لیگامان پریودنت و تولید کلاژن را نیز تحریک می‌کند. این وقایع با هم ممکن‌است واسطه‌ی توانایی PRP در پیشبرد رژنرسانس در محل آزرده باشد. PRP باعث تولید سریع لخته‌ی فیبرین و به‌دنبال آن اتصال سلولی و سنتز‌کلاژن درمقایسه با عوامل‌رشد می‌شود. لذا همراه با روند با واسطه‌ی فیبرینوژن PRP، ممکن‌است تعداد اثرات مهم‌تری روی سلول‌های لیگامان پریودنت ایجاد می‌کند که به‌تنهایی توسط عوامل‌رشد مهم آن صورت نمی‌گیرد. PRP باعث پیشبرد تغییرات قابل‌ملاحظه در آزادسازی سایتـوکائین با واسطه‌ی منوسیت ازطریــــق کاهـــش مقــدار monocyte chemoattractant protein-1 (MPC-1)9  و افزایش بروز و ترشح مقادیر RANTES-regulated activation normal T-cell- از گرانول‌های‌β پلاکتی می‌شود. PRP مسیر خود را به‌سمت ترمیم زخم پیش‌می‌برد. نشان داده شده که میزان lipoxin A4 افزایش می‌یابد که نشان‌دهنده‌ی عملکرد ضد‌التهابی PRP است. نشـــان داده شــده که PRP تــعــداد سلول‌های TRAP-tartrate resistant acid phosphatase- مثبت را کاهش و باعث افزایش مقادیر osteoprogerin تولید شده در in vitro می‌شود که پیشنهاد دهنده‌ی سرکوب osteoclastogenesis توسط PRP از‌طریق افزایش میزان osteoprogerin که یک گیرنده‌ی تله‌ای -decoy- برای فعال‌کننده‌ی گیرنده‌ی عامل kβ هسته از‌طریق اتصال به‌گیرنده‌ی آن به‌عبارتی فعال‌کننده‌ی‌ گیرنده‌ی لیگاند عامل kβ هسته و مهار تحلیل استخوان است.فیبرینوژن موجود در PRP و فیبرین تبدیل شده نه‌تنها خیلی از عوامل‌رشد خارجی موجود در PRP را جذب می‌کنند بلکه عوامل‌رشد تولید شده به‌صورت آندوژن باعث آزاد‌شدن تدریجی آنها به‌صورت سیستم انتقال دارو می‌شود.
اختلاف نظرهایی در‌مورد عفونت:
این اعتقاد که PRP ممکن‌است باعث عفونت شود بر‌اساس این باور غلط است که PRP یک لخته‌ی خون می‌باشد و از آگار خونی در آزمایشگاه میکروب‌شناسی برای کشت باکتری استفاده می‌شود.واقعیت آن است که PRP مشابه لخته‌ی‌خون از لحاظ سوبسترا است که در‌هر زخم ایجاد می‌‌شود و نمی‌تواند حامی رشد باکتری همانند هر لخته‌ی خونی باشد. PRP دارای pH ۶/۵ تا ۶/۷ است و لخته‌ی خون کامل دارای pH 7تا۷/۲ است, لذا PRP ممکن‌است رشد باکتری را همانند محلول‌اسیدی مهار‌ کند. پلاکت‌ها تشابه ساختمانی و عملکردی با گرانولوسیت‌ها دارند که در دفاع ضد‌میکروبی میزبان شرکت می‌کنند. نشان داده شده که هفت‌نوع پپتید ضد‌میکروبی از پلاکت انسانی به‌دنبال فعال‌شدن آزاد می‌شود که عبارت‌از عامل پلاکتی ‌4(RANTES,(PF-4 فیبرینوپپتیدFP-B)B) فیبرینوپپتید CTAP-3 ,(FP-A)A
(Connective tissue activating peptide 3)
(Platelet, basic protein ,  thymosin β-4 (Tβ -4.
این پپتیدها فعالیت ضد‌میکروبی علیـه ارگانیــسم‌های موجـود در in vitro را نشان داده‌اند که پیشنهاد دهنده‌ی نقش مستقیم ضدمیکروبی برای پلاکت‌ها است.
آماده‌سازی‌PRP:
‏PRP از خون‌ بیمار توسط روش‌های مختلف تغلیظ پلاکتی ازطریق سانتریفوژ و جداسازی سلولی تولید می‌شود. هدف کسب 300‌تا‌500‌ درصد از کنسانتره‌ی پلاکتی در‌حجم مشخص پلاسما است. روش‌های مختلفی برای به‌دست آوردن آن به‌کار رفته مانند plasmaphresis , blood fractionation، کاربرد سیستم‌های تجاری مانند Platelet concentrate collection ,  Smart PRep® system®,Curasan  یا سانتریفوژ آزمایشگاهی.
فعال‌شدن PRP:
کاربرد PRP نیاز به آغاز روند انعقاد برای فعال‌شدن آن و آزاد‌شدن عوامل‌رشد درون آن است. محلول کلرید‌کلسیم یا گلوکونات‌کلسیم افزوده می‌شود تا اثرات ضد‌انعقادی همراه با واکنش chelating را خنثی کند. ترومبین تبدیل فیبرینوژن پلاسمایی به‌فیبرین را کاتالیز می‌کند تا ژل پلاسمایی غنی‌از پلاکت ایجاد شود که ویژگی جابجایی راحت‌تری درمقایسه با‌پلاسمای مایع غنی‌از پلاکت دارد ولی باعث تجمع و دگرانوله شدن پلاکت نیز می‌شود.در بررسی‌های اولیه روی PRP توسط Marx و همکاران ژل PRP را با مخلوطی از 10میلی‌لیتر کلرید کلسیم 10% همراه با‌10000‌واحد ترومبین bovine مخلوط کردند. برای هرمخلوط نیاز به10‌میلی‌لیتر سرنگ بود. به‌ترتیب در‌هر مخلوط  کشیده شده:6 میلی‌لیتر PRP،1میلی‌لیتر مخلوط کلرید‌کلسیم/ترومبین و 1‌میلی‌لیتر هوا به‌عنوان حباب برای مخلوط‌کردن بود. سرنگ به‌مدت 6تا‌10‌ثانیه برای آغاز لخته‌شدن تکان‌داده می‌شود. از‌آن‌زمان غلظت‌های مختلف ترومبین در مقالات پزشکی و دندانپزشکی از 1000‌واحد تا 5000 واحد پیشنهاد شده‌است. عوارض متعددی به‌دنبال مصرف ترومبین bovine وجود دارد و کاربرد آن در بعضی کشورها ممنوع شده‌است. گزارش‌های بالینی از شوک آنافیلاکسی ناشی‌از ترومبین bovine شده‌است.کاربرد ترومبین مشتق از bovine ممکن‌است خطر انتقال bovine spongiform encephalopathy را افزایش دهد.کاربرد ترومبین ‌bovine‌ ممکن‌است همراه با تولید آنتی‌بادی علیه عوامل انعقادی‌‌V و XI و ترومبین و موجب کوآگولوپاتی تهدید‌کننده‌ی حیات شود. افزودن ترومبین باعث تحریک مهاجرت سلولی در‌غلظت پایین می‌شود و مانع از مهاجرت سلولی در غلظت‌های بالا می‌شود و اثر قابل‌ملاحظه‌ای روی تزاید‌سلولی یا تولید کلاژن ندارد. کاربرد غلظت‌های مختلف ترومبین موجب ایجاد ژل‌های ضعیف‌تری از لحاظ خواص مکانیکی بدون توجه به غلظت به‌کار رفته می‌شود. PRP باعث افزایش
in‌ vitro اثر osteoinductivity ماتریکس استخوانی دمینرالیزه بدون فعال‌شدن ترومبین می‌شود.روش‌های دیگری نیز برای فعال‌کردن PRP توضیح داده شده‌است مانند کاربرد آگونیست فعال‌کننده‌ی گیرنده‌ی ترومبیــن peptide-6(TRAP)42,44 ITA gelling agent، کلاژن نوعI، ترومبین‌اتولوگ، کلرید‌کلسیم، خون کامل اتولوگ. ترومبین در‌کشت سلولی لیگامان پریودنت و استئوبلاست MG63 نشان‌داده شده که احتمالا مبین آن است که PRP در in‌ vivo  بدون کاربرد ترومبین ممکن‌است فعال ‌شود. بررسی‌های مختلفی به‌صورت ارزیابی‌های متعدد با نتایج ضد‌و‌نقیض در‌مورد PRP انجام شده‌است‌. تعداد معتنابهی بررسی در‌مورد رابطه‌ی کاربرد ‌PRP‌ همراه با‌مواد پیونداستخوانی شده که نشان‌داده که استخوان در پیوندها سریعتر تشکیل می‌شود همین‌طور تسریع درترمیم بافت‌نرم‌. تعداد کمی مقاله عدم سودمند ‌بودن کاربرد بالینی PRP را نشان‌داده‌اند. تغییر در‌غلظت پلاکت ممکن‌است تشکیل استخوان در‌پیوندهای استخوانی درمان شده با PRP را تحت تأثیر قرار‌دهد. این تنوع در غلظت پلاکت ممکن‌است وابسته به‌روش آماده‌سازی و روش فعال‌سازی آن باشد.
بحث:
اینکه تمام روش‌های به‌کار رفته برای تهیه‌ی PRP، شمارش بالای پلاکت می‌دهند یا فقط با لخته‌ی‌خون مواجه هستیم مورد بحث است. به‌رغم تمام این اختلاف‌نظرها PRP به‌طور گسترده تهیه شده و هیچ راهنمای مشخصی برای آماده‌سازی و کاربرد آن وجود ندارد. بررسی‌ها باید با‌هدف میزان پلاکتهای به‌دست آمده توسط روش‌های گوناگون طراحی شود، راحت‌ترین و مفیدترین روش تهیه PRP،  مقدار ‌زمانی‌ است که سلول‌ها بتوانند بعد‌از آماده‌سازی زنده بمانند‌، بی‌خطرترین روش برای فعال‌کردن PRP، مفیدترین روش کاربرد آن و تشریح بهتر مزایای بالینی کاربرد پلاسمای غنی از پلاکت صورت گیرد.