بروسلوز(تب مالت)

260 سال قبل‌از میلاد مسیح بقراط در کتابی از بیماری یاد می‌کند که مشخصات تب مالت را داشت. عامل بیماری در سال1886 توسط فردی به‌نام دیوید‌بروس کشف شد و باکتری را از سربازان تلف شده در جزیره‌ی مالت جدا کرده بود و بعدها به پاس قدردانی از او بیماری را بروسلوز یا تب مالت نامیدند.
میکروب بروسلوز کوکوباسیل گرام منفی غیر متحرک و متداول‌ترین عامل تب مالت  از  نوع بروسلا ملیتنسیس است که در (بز و گوسفند)، بروسلا ابورتوس در (گاو)، بروسلا سوئیس در (خوک)، بروسلا کانیس در (سگ) و سوش‌های دیگری که برای انسان بیماری‌زا هستند.
اپیدمیولوژی:
بیماری بروسلا در تمام جهان وجود دارد. درایالت متحده‌ی‌آمریکا سالیانه100‌مورد انسانی گزارش می‌شود و بیشتر ناشی از ورود محصولات دامی ازکشورهای خاورمیانه و مکزیک است. در کشورهای اروپایی عامل بیماری کاملاً ریشه‌کن شده، ولی موارد متعددی درکشورهای ایتالیا، اسپانیا و ترکیه گزارش می‌شود.
درکشور ما تب مالت درمناطق روستایی و عشایری بیماری بومی محسوب می‌شود. دراستان‌های چهارمحال بختیاری، همدان، زنجان و کردستان به‌علت عدم دسترسی به لبنیات پاستوریزه مواردی گزارش شده است در یک بررسی در منطقه‌یی در اطراف اصفهان از 153‌کودک مبتلا به بروسلا ملی تنسیس 88٪ دچار تب و عرق و آرترالژی شبانه بودند، گزارش شده است واخیراً نیز توسط وزارت بهداشت درسال 1۳92، 1500 مورد تب مالت در نواحی جنوب کشور گزارش شده ولی آلودگی به تب‌مالت به خصوص نوع مزمن درکشور ما بیشتر است.
منشاء اصلی عفونت گوسفند و بز آلوده می‌باشد، حیوانات آلوده هم به شکل عفونت حاد یا حاملین سالم مزمن بعد از زائیدن یا سقط جنین خود میکروب را از طریق ترشحات تناسلی دفع می‌نمایند.
 بروسلا ازطریق شیر و مصرف کنندگان فرآورده‌های حیوانی مبتلا می‌شوند، باکتری بروسلا مقاوم است و به درجه حرارت و pH محیط بستگی دارد. شیرخام عامل اصلی بیماری بروسلا می‌باشد. در شیر 24‌ساعت و شیر فریز شده 18‌ماه درخامه 4‌تا‌6 هفته در گوشت یخ‌زده بیشتر از یک سال و درگوشت تازه تا 3 ماه زنده می‌ماند. پنیرهای تازه تهیه شده ازشیر خام آلوده به روش سنتی یا بستنی تهیه شده از شیرخام آلوده موجب انتقال بیماری می‌گردد، در پنیر آلوده تا 3 ماه زنده می‌ماند.
درمصرف گوشت آلوده به‌صورت همبرگر پخته نشده موجب انتقال بیماری می‌شود نگهداری گوشت آلوده دریخچال میکروب را غیرفعال نخواهد کرد.
مصرف گیاهان و سبزی‌های آلوده به کود حیوانی موجب بسیاری ازموارد بروسلوز در انسان است زیرا میکروب بروسلا در خاک مرطوب 15تا40‌روز زنده باقی می‌ماند.
میکروب ممکن است به‌وسیله‌ی کفش انسان و رفت و آمد سگ و پرندگان تامسافت زیادی حمل گردد میکروب بروسلا در گرد وخاک و انتقال از طریق هوا ممکن است در دامداری‌ها موجب انتقال بیماری‌گردد.
افرادی‌که مسوول مراقبت و پرستاری ازحیوانات می‌باشند مانند قصا‌ب‌ها و شیرفروشان محلی و کارکنان کشتارگاه‌ و آنهایی که درصنایع غذایی گوشت، کار می‌کنند بیشتر درمعرض ابتلا می‌باشند. دخول میکروب ازطریق پوست مرطوب نیزامکان دارد، استنشاق نیز خطرناک است.
علائم بیماری:
علائم بیماری بسیار متنوع است به‌همین‌جهت بیماری ‌هزار‌چهره نامیده می‌شود.
علائم بیماری درکودکان اغلب بدون اطلاع از تماس کودک یا حیوانات یا مصرف فرآورده‌های لبنی وگوشت اغلب شکایت کودکان غیر‌اختصاصی و در‌هر کودکی که تب و لرز و آرترالژی مخصوصاً دردهای استخوانی ساکروایلیاک و مفاصل ران، زانو و مچ پا باشد وکودک قادر به راه رفتن نباشد، خستگی و بی‌اشتهایی داشته باشد، باید بیماری بروسلوز مطرح شود به خصوص اگر درمحل سکونت وی بیماری بروسلوز به‌صورت آندمی وجود داشته باشد.
نتایج بررسی‌های انجام شده نشان‌داده شده‌است که میکروب بروسلا ممکن‌است به‌صورت سپتی‌سمی تمام اعضای مختلف بدن کودک مانند کبد، طحال، غدد لنفاوی، مغز استخوان، سیستم ادراری، قلب‌و‌عروق، سیستم‌عصبی، چشم واعضای دیگر بدن را مبتلا سازد. سیستم عصبی ممکن‌است به‌صورت سردرد یا کاهش توجه کودک، یا سیستم‌ عصبی به‌صورت مننژیت‌، آنسفالیت، میلیت و حتی ابتلای اعصاب جمجمه تظاهر کند.
ابتلای مادران در دوران بارداری موجب انتقال میکروب از راه جفت به جنین خواهد شد. اگر مادر در سه ماه اول و دوم مبتلا شود و درمان نشود موجب سقط جنین می‌شود. درصورتی‌که مادر در دوران بارداری مبتلا شود باید درمان گردد.
در بزرگسالان شروع بیماری به‌صورت حاد یا تدریجی است. باکتری‌2‌تا4‌هفته بعد‌از ورود شروع به فعالیت‌می‌‌کند. فعالیت باکتری باعث تب، لرز وتعریق شبانه می‌شود. بی‌اشتهایی، خستگی، سردرد و افسردگی ظاهر می‌شود غدد لنفاوی طحال و کبد بزرگ می‌شود. علائم سیستم استخوانی مفصلی و درد اندام‌ها و لگن‌ ظاهر می‌شود، به‌طوری‌که بیمار قادر به راه رفتن نیست. اگر بیماری به موقع تشخیص داده نشود و درمان مناسب انجام نشود به تدریج سیستم گوارشی، کبد و یرقان ظاهر می‌شود. التهاب بافت اطراف قلب،پنومونی و عفونت کلیه‌یی پدیدار می‌شود. عوارض خونی به صورت کم‌خونی، کمبود پلاکت و گلبول‌های سفید ازعوارض دیگر بیماری قلمداد می‌شود.
تشخیص بروسلوز:
درتشخیص بیماری بروسلوز وجود آندمی بیماری و سابقه‌ی تماس کودکان با بیمار یا تماس با حیوانات، خوردن شیر یا فرآورده‌های لبنی غیر‌پاستوریزه و خوردن مواد ‌گوشتی‌آلوده کمک‌کننده است.
کشت خون و جدا کردن میکروب در زمان تب و لرز یا از مغز استخوان در محیط کشت مخصوص تا رشد میکروب معمولاً 4 هفته زمان لازم دارد. ازنظر آزمایش‌های سرولوژی، سروراکسیون رایت ساده‌ترین آزمایش است که درآن آنتی‌کور علیه بروسلاملی تنسیس، ابورتوس و سوئیس را می‌توان از سرم بیمار جدا کرد که هفته‌های بعد مقدار آنتی‌ کور بالا خواهد رفت. در سرم بیمار ابتدا IgM بعد IgG به وجود می‌آید. پایین‌آمدن سریع IgG موفقیت درمان را نشان می‌دهد و تست  ME‌2 که آنتی‌کور را خنثی می‌کند. روش بعدی برای تشخیص است. آزمایش سروآگلوتیناسیون ممکن‌است درمواردی غیر از بروسلوز مانند ویبریون کلرا مثبت کاذب باشد ابتلا به بروسلوز حاد ممکن‌است با بیماری‌هایی مانند تیفوئید، تولارمی ومنوکلئوز عفونی اشتباه گردد عفونت‌های قارچی، سل کلاسیک و بدخیمی‌ها نیز ممکن‌است مورد‌توجه باشد که با در‌نظر‌گرفتن خصوصیات بالینی و آزمایشگاهی هر‌کدام را می‌توان رد کرد.
پیشگیری:
کشتار حیوانات آلوده با پرداخت غرامت به دامدار که ازطریق پیشگیری ازگسترش بیماری است. همچنین نقل‌و‌انتقال حیوانات آلوده باید تابع  مقررات ویژه‌ی خود باشد. گله‌های غیر‌آلوده باید تحت مراقبت، آزمایش سرولوژی و واکسیناسیون دام‌ها انجام شود تا سلامت دام‌ها تأمین شود. برای جلوگیری از ابتلای انسان به بروسلوز باید مصرف شیر و فرآورده‌های لبنی غیر‌پاستوریزه کاملاً ممنوع گردد.
درمان بروسلوز:
بروسلوز درانسان ممکن‌است بدون درمان بهبودی یابد بااین‌حال به‌علت عوارض احتمالی که ممکن‌است زندگی بیمار را تهدید نماید درموارد ابتلا، درمان اختصاصی باید انجام شود. درمان دوره‌ی بیماری را کوتاه نموده و میزان بروز عوارض و عود را کاهش می‌دهد. دو اصل مهم دردرمان بروسلوز باید درنظر داشت: اول این‌که رژیم‌درمانی باید حداقل شامل دو آنتی‌بیوتیک باشد تجویز یک آنتی‌بیوتیک باعث افزایش موارد عود و عدم پاسخ به درمان خواهد شد و اصل دوم درمان درازمدت آنتی‌بیوتیک است. در بروسلوز حاد غیرلوکالیزه مدت 6هفته درمان کافی است درموارد لوکالیزه استخوانی یا نوروبروسلوز مدت درمان حداقل سه ماه است. درموارد لوکالیزه مثل اندوکاردیت ومننژیت باید حداقل با سه دارو شروع شود و مدت درمان حداقل 6 ماه است. آنتی‌بیوتیک‌های مؤثر بروسلا عبارتند‌از آمینوگلیکوزیدها (شامل استرپتومایسین، جنتامایسین، آمیکاسین)، تتراسیکلین‌ها، داکسی‌سیکلین،ریفامپین، کوتریموکسازول درموارد اخیر ترکیبات کینولون مانند سیپروفلوکساسین، آزیترومایسین، سفتریاکسون (درموارد خاص مانند مننژیت) درکنار سایر آنتی‌بیوتیک‌ها روی بروسلا مؤثر بوده است.
 اکثر مؤلفان درمان داکسی‌سیلکین توام با یک داروی دیگر (غالباً استرپتومایسین) را ترجیح می‌دهند. استرپتومایسین در 2‌تا3‌هفته‌ی اول تزریقی تجویز می‌شود یا داکسی‌سیکلین، ریفامپین به‌عنوان درمان خط اول مطرح می‌باشد که درمان توام دو داروی اخیر چون خوراکی بوده از مزایای این رژیم است اما  عود بیماری در این درمان بیشتر است.
اخیراً مصرف داکسی‌سیکلین به‌مدت 6 هفته با جنتامایسین به مدت یک هفته نتایج بسیار خوبی در درمان بروسلوز داشته است. شکل اصلی درمان با رژیم حاوی تتراسیکلین یا داکسی‌سیکلین محدودیت و عوارض مصرف آن در بارداری وکودکان با سن کمتر از 8 سال است. استرپتومایسین به علت عوارض درکودکان و زنان باردار محدودیت مصرف دارد.
بهترین رژیم‌دارویی در زنان‌دار ریفامپین وکوتریموکسازول است و 30 درصد عود بیماری رخ می‌دهد حتی با وجود استفاده از رژیم آنتی‌بیوتیک‌ چند داروی و مدت کافی عود وجود دارد وعود 6 ماه اول پس از پایان درمان رخ می‌دهد. اما احتمال وقوع عود تا دو سال نیز وجود دارد بنابراین بیماران تا دو سال ازنظر عود بیماری باید پیگیری شوند. بازگشت بیماری همراه با مثبت‌شدن کشت، علائم بالینی با افزایش آنتی‌بادی ازبین IgG در سرم در‌نظر گرفته می‌شود در‌صورت عود می‌توان از همان رژیم آنتی‌بیوتیکی که بار اول استفاده شده استفاده کرد اما مدت‌درمان نباید کمتر از سه ماه باشد.