تاثیر اکسیژن درمانی بر درمان زخم پای دیابتی

پوست انسان به طور طبیعی محل سکونت مجموعه‌ای از باکتری ها ، قارچ ها و ویروس‌ها می‌باشد، این ترکیب که بدان میکروبیوم پوست اطلاق می گردد، که با اشغال محیط روی پوست از تبدیل آن به محل زندگی باکتری‌هایی که بیشتر بیماری‌زا هستند جلوگیری می‌نمایند. هنگامی که زخم و شکافی در پوست ایجاد می‌گردد، اجزای میکروبیوم پوست در محل زخم، به عنوان بخشی از زیست‌لایۀ (Biofilm) زخم در حال رشد، تشکیل می‌شود. علیرغم این که تشخیص بالینی زیست‌لایۀ زخم هم‌چنان محل بحث و بررسی است، اما امروزه تشکیل زیست‌لایه ها در 60 تا 100 درصد جراحت‌های مزمن(Chronic Wounds) شناخته شده است، که در محل آن جراحت‌ها، مانعی فیزیکی جهت بسته‌شدن زخم تشکیل داده و شرایط التهابی مزمن (Chronic Inflammation) را حفظ می‌کنند، که می‌تواند به بافت‌های مجاور آسیب وارد کند. در نتیجه، حذف زیست‌لایه‌ها یکی از اولویت‌های درمانی است، اما گزینه‌های درمانی به این علت که زیست‌لایه‌ها به طور طبیعی در مقابل آنتی‌بیوتیک‌ها مقاومند، محدود می‌باشد. میکروبیوم زخم پای دیابتی (Diabetic Foot Ulcer:DFU) در مقایسه با سایر زخم‌ها، غنی از باکتری‌های بی‌هوازی می‌باشد، و حاوی عوامل بیماری‌زای فرصت‌طلب بیشتری در مقایسه با سوی دیگر آسیب ندیدۀ پوست می‌باشد.فراوانی موجودات بی‌هوازی می‌تواند به دلیل عوامل محیطی میزبان برای نمونه خونیاری به بافت ضعیف (Poor Tissue Perfusion) نیز باشد، اما هم‌چنین می‌تواند به عنوان یک ویژگی ذاتی در الگوی رشد زیست‌لایه نیز وجود داشته‌باشد. خونیاری یا پرفیوژن به معنای وارد نمودن یا رساندن مایع به داخل بافت (تزریق به داخل رگهای خونی) می باشد. حال با شناخت این موضوع که زخم‌های عمیق و سه بعدی اغلب بی‌هوازی هستند، محققان طی پژوهش‌های اخیر یک دستگاه انتقال موضعی اکسیژن با نتایج بالینی موفق به دستورالعمل‌های تجویزی خود در زمینۀ مراقبت از زخم افزوده‌اند. طی این مقاله به بررسی موضوع تاثیر اکسیژن درمانی بر درمان زخم پای دیابتی خواهیم پرداخت.

* تاثیر اکسیژن درمانی بر درمان زخم پای دیابتی :

پژوهش حاضر، ارزیابی نموده که آیا اکسیژن تراپی موضعی (Topical Oxygen Therapy:TOT) سبب تغییر و تحول در میکروبیوم زخم از گونه‌های بی‌هوازی در جهت محیطی با گونه‌های هوازی و در نتیجه درمان و بهبودی زخم، می‌شود یا خیر. با توجه به این که میکروبیوم زخم نمودار اجزای تشکیل دهندۀ ساختار زیست‌لایه می‌باشد، درک ترکیبات و اجزای آن و واکنش آن به درمان، گام نخست در ارتقای روش‌های درمان زیست‌لایه در زخم‌های مزمن می‌باشد.

* آخرین اخبار پیرامون درمان زخم پای دیابتی :

بیماران به صورت هفتگی مورد ارزیابی قرار گرفتند و از بهترین روشهای درمانی استاندارد متناسب با زخم آنها (یعنی پانسمان های مبتنی بر iodine ، دبریدمان دقیق و تخلیه بر حسب نیاز)، و همچنین اکسیژن موضعی مداوم از طریق سیستم اکسیژن رسانی ( NATROX ODS؛ Inotec AMD ، کمبریج ، انگلستان) استفاده شد. این دستگاه کوچک تولید اکسیژن که با باتری کار می‌کند، یک جریان پیوسته از بخارمرطوب اکسیژن را از طریق یک لولۀکوچک و پد چسبان استریلی که زیر پانسمان قرار می‌گیرد، به بستر زخم منتقل می نماید. بیماران، دستگاه اکسیژن رسان (ODS) را روزانه و طی 24 ساعت به مدت 8 هفتۀ پژوهش مورد استفاده قراردادند، تا زخم پای دیابتی (DFU) آنها به طور مداوم در معرض غلظت‌های اکسیژنی بالاتر از سطح غلظت اکسیژن محیط، قرار بگیرند. زخم ها با استفاده از روش Levine در بازدیدهای هفتگی ، تصویربرداری و زدوده می‌شدند. دی ان ای ژنومی از پنبه‌های سواب(Swab) زخم چنانکه شرح داده‌شد استخراج شدند، و ناحیۀ متغیر سوم ژن 16S rRNA بزرگنمایی شد. آمپلیکون های مثبت با استفاده از کیت صفحۀ عادی سازی SequalPrep (شرکت Thermo Fisher Scientific، والتم ، واشنگتن) یکنواخت شدند و روی یک سیستم MiSeq (شرکت ایلومینا، سن دیه‌گو، کالیفرنیا) مرتب‌سازی شدند. خوانش‌ها با استفاده از Cutadapt انجام شد و با استفاده از DADA2 پردازش شد. طبقه‌بندی با استفاده از پایگاه دادۀ SILVA نسخۀ 1.3.2 انجام شد (موسسه‌ی میکروبیولوژی دریایی ماکس پلانک، و دانشگاه جیکوب، برمن، آلمان).

* بحث و نتایج :

۱. زخم پای دیابتی :

از 6 زخم پای دیابتی، 5 مورد طی 8 هفته اکسیژن درمانی موضعی درمان شدند (شکل 1). زخم پای دیابتی که در این گروه درمان نشد، یکی از دو زخمی بود که از ابتدا بسیار بزرگ‌تر از سایر زخم‌ها بودند (شکل 2). از نظر بالینی، زخم درمان نشده ( بیمار شمارۀ 2؛ حدود ابعاد 2 سانتی‌متر مکعب) بر روی ناحیۀ ابتدایی سطح سر استخوان‌های کف پا قرار داشت، و به دلیل مشکوک بودن به وجود سودوموناس آئروژینوزا ( Pseudomonas aeruginosa)، در تمام مدت 8 هفتۀ پژوهش، در یک پانسمان کمپرس بسته شده‌بود و با اسیداستیک شستشو داده می‌شد (شکل 1ب). بزرگ‌ترین زخم درمان‌شده ( بیمار شمارۀ 3؛ حدود ابعاد 2.4 سانتی‌متر مکعب) در گروه پژوهشی، بر روی انگشت اول پا ( نوک انگشت شست) قرار داشت (شکل 1ب)، که به کمک یک کفش مدل DARCO بار بدن از روی آن برداشته شد ( شرکت سهامی DARCO International، هانتینگتون، وست ویرجینیا)، و هر زمان که از لحاظ بالینی لازم تشخیص داده می‌شد، به صورت متناوب با استفاده از Povidone-iodine (بتادین) تمیز می‌شد. علیرغم این که در آغاز درمان ، این زخم بزرگ‌تر از زخم پای دیابتی بیمار شمارۀ 2 بود، بیمار شمارۀ 3 تا هفتۀ هفتم اکسیژن درمانی موضعی، به طور کامل بهبود یافت. دورۀ بالینی هر 6 زخم موجود در این پژوهش، در شکل 1 نمایش داده شده‌است.

مقالات مرتبط : 

1.عوارض جانبی تزریق انسولین

2.داروهای پایین آورنده قند خون

۲.نتایج میکروبیوم:

در توالی نمونۀ پاتوژنهای شناسایی شدۀ زخم پای دیابتی (برای نمونه استافیلوکوکوس، استرپتوکوکوس، سودوموناس) و هم‌چنین برخی از انواع نادرتر ( یعنی آنایروکوکوس، هلکوکوکوس، میکوپلاسما، هموفیلوس) در تمام زخم‌های موجود در پژوهش حاضر ( شکل 3)، هیچ ارتباط آشکاری میان وجود یک پاتوژن خاص و مدت/شدت یک زخم مشاهده نگردید. مطابق با نتایج بدست آمده، مشخص گردید که میکروبیوم در آن 5 زخم پای دیابتی درمان یافته در گروه پژوهشی حاضر، با گذشت زمان، از حالتی به حالات متنوع دیگر، تغییر و تحول می‌یافتند ( شکل 3، شکل 4). در مقابل، میکروبیوم در تنها زخم درمان نشدۀ گروه پژوهشی حاضر (بیمار شمارۀ 2) کم‌ترین تنوع و تغییر را داشت، و علیرغم مراقبت‌های درمانی استاندارد به همراه اکسیژن درمانی موضعی، با گذشت زمان تغییر نکرد (شکل 3، شکل 4). فراوان‌ترین 1 درصدِ ارگانیزم‌های شناسایی‌شده طبق مشاهدات ناشی از به‌کاربردن اکسیژن، طبقه‌بندی و مرتب گردیدند (جدول 2)، و فراوانی‌شان در طی دورۀ درمان، ترسیم گردید (شکل 2، شکل 5). نتایج میانگین استخراج‌شده از هر 6 زخم، نشان می‌داد که آن محیط‌ها پس از 8 هفته اکسیژن‌دهی موضعی (هر روز 24 ساعته) از یک فلورا با اکثریت حیات گونه‌های بی‌هوازی، به فلورایی غنی از گونه‌های هوازی متحول شده‌بودند.
فلورا یا گیا مجموعه‌ای از گونه‌های گیاهی هستند که در یک منطقۀ جغرافیایی و در دوره‌ای معین می‌زیَند.گاهی اوقات باکتری‌ها و قارچ‌ها نیز به عنوان گیاگان شناخته می‌شوند.
در مقابل، میکروبیوم زخم در زخم پای دیابتی درمان نشده هم‌چنان بی‌هوازی باقی ماند، با این تفاوت نسبت به شرایط کلی پژوهش که، بیمار شستشوی استیک اسید برنامه‌ریزی‌شدۀ خود را انجام نداد (شکل 2). احتمال داده شده‌است که شستشوهای استیک اسید ممکن است همزیستی فلورای هوازی را که قادر بودند تا در زخم‌های بهبودیافتۀ سایر بیماران تکثیر یابند، در آن‌ها استریل کرده‌باشد.

* نتیجه‌گیری :

اکسیژن‌درمانی موضعی، گونه‌های هوازی را غنی‌ نموده تا میکروبیوم را در راستای فلورایی هدایت نماید تا به یک پوست سالم شبیه باشد. این تغییرات ممکن است از طریق سرکوب جریان‌های توالی التهابی بی‌نظم ناشی از تشکیل مزمن برخی گونه‌ها در زخم، در درمان آن زخم‌ها، نقش داشته باشد. درک مکانیزم عملکرد اکسیژن موضعی، می‌تواند در تشخیص این که کدام‌یک از بیماران از استفاده از آن سود بیشتری خواهند برد ،کمک نماید؛ هم‌چنین، درک این مکانیزم می‌تواند از طریق تشخیص زودهنگام افراد پاسخ‌دهنده به این روش درمان از افراد غیر پاسخ‌دهنده، در هدایت تصمیمات درمانی کمک کند.