جدیدترین دستورالعمل‌های غربالگری سرطان دهانه رحم

غربالگری معمول سرطان دهانه رحم برای پیشگیری از سرطان دهانه رحم و مرگ و میر ناشی از از این بیماری بسیار موثر است. انجمن سرطان آمریکا (ACS) دستورالعمل بروزشده‌ای را برای غربالگری سرطان دهانه رحم منتشر کرد. توصیه‌های این راهنما از چند جهت با توصیه‌های قبلی ACS و سایر گروه‌ها متفاوت هستند.

▪ دستورالعمل غربالگری سرطان دهانه رحم چگونه تغییر کرده است؟

دستورالعمل جدید انجمن سرطان آمریکا دارای دو تفاوت عمده با دستورالعمل‌های قبلی است. یکی آغاز غربالگری در سنین اندکی بالاتر و دیگری نوعی تست غربالگری به نام تست HPV است.
ACS ،غربالگری سرطان دهانه رحم را با تست HPV تنها در هر 5 سال برای همه زنان از 25 تا 65 سالگی توصیه می‌کند. اگر آزمایش HPV در دسترس نباشد، افراد می‌توانند در هر 5 سال همزمان آزمایش HPV با تست پاپ اسمیر (HPV/Pap cotest) یا در هر 3 سال آزمایش پاپ انجام دهند. این دستورالعمل‌ها با پیشنهادهای ACS در سال 2012 و کارگروه خدمات پیشگیرانه در ایالات متحده ( USPSTF) در Exit Disclaimer سال 2018 تفاوت اندکی دارد.

▪ چه تفاوتی میان آزمایش HPV، تست پاپ اسمیر و آزمایش همزمان HPV با تست پاپ اسمیر وجود دارد؟

آزمایش پاپ، که اغلب پاپ اسمیر نامیده می‌شود،به شناسایی سلول‌های غیرطبیعی کمک می‌کنند که به سرطان در دهانه رحم منجر شوند. آزمایش HPV ویروس پاپیلومای انسانی را جستجو می‌کند، ویروسی که می‌تواند سبب سرطان دهانه رحم شود. برای HPV/Pap، آزمایش HPV و تست پاپ با هم انجام می‌شود.
برای یک بیمار در مطب پزشک، آزمایش HPV و تست پاپ به همان روش انجام می‌شود : با جمع‌آوری نمونه‌ای از سلول‌های دهانه رحم با اسکرپر(Scraper) یا برس.
آزمایش پاپ برای دهه‌ها، اصلی‌ترین روش غربالگری سرطان دهانه رحم بوده است. آزمایش‌های HPV روش جدیدتری برای غربالگری سرطان دهانه رحم است. دو آزمایش HPV توسط سازمان غذا و دارو (FDA) برای استفاده به‌عنوان آزمایش اولیه HPV تأیید شده است؛ به این معنی که بخشی از کوتست HPV / Pap نیست. سایر آزمایشات HPV به‌عنوان بخشی از کوتست HPV / Pap تأیید می‌شود.

▪ چرا در دستورالعمل جدید، آزمایش HPV بیش از تست پاپ یا کوتست HPV / Pap توصیه شده است؟

هر سه آزمایش می‌توانند در شناسایی و تشخیص سرطان دهانه رحم پیش از سرطانی شدن کمک نمایند. اما پژوهش‌ها نشان داده است که آزمایش‌های HPV دقیق‌تر و قابل اعتمادتر از آزمایش پاپ است. همچنین، با آزمایش HPV می‌توان به‌خوبی از ابتلا به این بیماری پیشگیری نمود تا نیازی به تکرار آنها نباشد.
اگرچه آزمایش پاپ به کاهش چشمگیر میزان سرطان دهانه رحم و مرگ ناشی از بیماری منجر شده است، محدودیت‌هایی دارد. تست پاپ در مقایسه با آزمایش HPV حساسیت کمتری دارد بنابر این، ممکن است برخی مراحل پیش سرطانی را شناسایی نکرده و باید به طور مرتب تکرار شود. آنها همچنین طیف وسیعی از تغییرات غیرطبیعی سلول، از جمله برخی تغییرات جزئی را که با HPV ارتباط ندارند، تشخیص می‌دهند. بنابراین، بسیاری از افرادی که نتیجه آزمایش غیر طبیعی پاپ را دریافت می‌کنند، در واقع احتمال بسیار اندکی برای ابتلا به سرطان دهانه رحم دارند.
کوتست HPV / Pap کمی حساس‌تر از آزمایش HPV است اما کارآیی کمتری دارد؛ زیرا به دو آزمایش نیاز دارد و بسیاری از تغییرات جزئی را تشخیص می‌دهد که خطر تبدیل شدن آنها به سرطان بسیار اندک است و در عمل این امر مستلزم تلاش و هزینه اضافی است.
غربالگری فقط با آزمایش HPV در سال 2012 توسط ACS توصیه نشده است؛ زیرا این روش هنوز توسط FDA تأیید نشده است. دستورالعمل USPSTF 2018 شامل آزمایش HPV به تنهایی، کوتست و تست پاپ به‌عنوان گزینه‌های برابر بود. تفاوت در دستورالعمل‌های جدید ACS در این است که آزمایش HPV به تنهایی نسبت به دو آزمایش دیگر اهمیت بیشتری دارد.

▪چرا در دستورالعمل جدید غربالگری به جای 21 سالگی از 25 سالگی توصیه می‌شود؟

اما بر پایۀ پژوهش‌های جدید، ACS به این نتیجه رسید که فواید غربالگری سرطان دهانه رحم بیش از آسیب‌ به افراد 21 تا 24 ساله نیست.
این یک تغییر مهم است که مربوط به واکسن‌های HPV است. نخستین ‍‌‌گروه از زنانی که واکسن HPV را در جوانی دریافت کردند اکنون 20 ساله و واجد شرایط برای غربالگری سرطان دهانه رحم هستند. واکسن‌های HPV در پیشگیری از عفونت‌های HPV، به ویژه عفونت با HPV نوع 16 و 18، انواعی که موجب ابتلا به سرطان‌های دهانه رحم می‌شوند، بسیار موثر هستند. بنابراین، واکسن‌ها به کاهش عفونت‌های HPV و پیش سرطان دهانه رحم در این گروه سنی منجر شده‌اند.
همچنین، در زنان جوان، بیشتر عفونت‌های HPV به خودی خود از بین می‌روند. غربالگری افراد در این گروه سنی اغلب به درمان غیرضروری منجر می‌شود که می‌تواند عوارضی به همراه داشته باشد. به همین دلیل ACS توصیه می‌کند از 25 سالگی غربالگری را آغاز گردد.

▪ آیا دستورالعمل‌های غربالگری برای زنانی که 65 سال یا بیشتر دارند تغییر کرده است؟

خیر، توصیه‌ها برای این گروه سنی همان دستورالعمل‌های قبلی است. اگر طی یک دوره طولانی یک سری نتایج آزمایش غربالگری طبیعی داشته‌اید، می‌توانید در سن 65 سالگی غربالگری را متوقف کنید. اگر در گذشته، در آزمایش غربالگری نتیجه غیرطبیعی یا مورد مشکوکی داشته‌اید یا سرطان دهانه رحم‌تان تحت درمان بود یا نشانه‌های پیش سرطانی داشته‌اید، باید همچنان غربالگری شوید.
محدودیت سنی توصیه‌شده برای غربالگری سرطان دهانه رحم در طول سال‌های متمادی در رهنمودهای مختلف ثابت بوده است. اما در حال حاضر پژوهش‌ها در رابطه با محدودیت سنی بیش از پیش صورت می‌گیرد؛ زیرا حوزه‌ای است که داده‌های اندکی از آن در دست است. اکنون علاقه بیشتری به بررسی افرادی وجود دارد که در سنین بالاتر نتیجه آزمایش غیر طبیعی غربالگری داشته‌اند تا بدانیم که آیا به سال‌های بیشتری از انجام غربالگری یا غربالگری مکرر نیاز دارند و یا خیر.

▪ اگر این آزمایش‌های مرتبط با غربالگری سبب تشخیص زودهنگام و در نتیجه نجات جان انسان‌ها می‌گردد،آیا بهتر نیست که افراد به طور مکرر و با تست‌های بیشتری آزمایش شوند؟

خیر، همانند بسیاری از آزمایش‌ها، اگر بیش از حد و به طور مکرر استفاده شوند، ضررشان بیشتر از فایدۀ آنها است. انجام تست‌های غربالگری سرطان دهانه رحم خطراتی را نیز در پی دارد. آزمایش‌های غربالگری و آزمایش‌های پیگیری(Follow-up) می‌توانند با ناراحتی‌های‌جسمانی (Physical-discomfort) همراه شوند. همچنین نتایج آزمایش نادرست یا مثبت کاذب با احتمال اضطراب و احساسات دیگری همراه هستن. و اگر نتیجه نادرستی داشته باشید، ممکن است در نهایت آزمایش‌های پیگیری یا حتی درمان‌های غیرضروری انجام پذیرد.
درمان سرطان دهانه رحم یا پیش‌سرطان می‌تواند سبب تغییر دائمی دهانه رحم گشته و در نتیجه خطر ابتلا به عوارض جدی در بارداری‌های آینده را، از جمله از دست دادن شانس بارداری و زایمان زودرس، افزایش می‌دهد. بنابراین، اگرچه انجام آزمایش بیشتر و مکرر ممکن است ایده خوبی به نظر برسد، در واقع می‌تواند به مضرات بیشتری منجر شود. انجمن سرطان آمریکا ( ACS) همواره درحال ارزیابی مزایا و مضرات احتمالی هر تست غربالگری بوده و آن را برای هر گروه سنی مورد بررسی قرار می‌دهد تا توصیه‌های به روز خود را ارائه دهد.

▪ آیا افرادی که واکسن HPV دریافت کرده‌اند باز هم نیاز به غربالگری سرطان دهانه رحم دارند؟

بله، در دستورالعمل جدید غربالگری برای افرادی که واکسن HPV دریافت نموده‌اند، انجام غربالگری سرطان دهانه رحم توصیه شده است. دریافت واکسن HPV با انجام غربالگری هیچ ارتباطی ندارد.
اما با گذشت زمان و با افزایش میزان واکسیناسیون HPV در میان افرادی که واجد شرایط غربالگری سرطان دهانه رحم هستند، ممکن است شاهد تغییرات بیشتری در توصیه‌های غربالگری باشیم.

▪ چرا دستورالعمل‌های غربالگری سرطان دهانه رحم پیوسته در حال تغییر است؟

دلیل اول ، نتایج شگفت‌انگیزی از واکسن HPV در اختیار است، به طوری که به طور مداوم نظرات را در مورد غربالگری تغییر می‌دهد.
همچنین در برخی از آزمایش‌های ثانویه که برای پیگیری پس از غربالگری استفاده می‌شود، شاهد پیشرفت زیادی در فن‌آوری‌های جدید مانند آزمایش HPV و بهبود آن هستیم.
تمام این پیشرفت‌ها فرصتی را فرآهم می‌کنند تا از احتمال ابتلای فرد به پیش‌سرطان و سرطان دهانه رحم پیش‌بینی دقیق‌تری داشته باشیم. همچنین شواهد جدیدی از پژوهش‌های گسترده داریم که اطمینان می‌دهند که می‌توانیم روش‌های غربالگری را به روز کنیم تا نتایج بهتری برای سلامت زنان و سیستم مراقبت‌های بهداشتی ارائه دهیم.

▪ درصورتیکه نتیجه آزمایش غربالگری دهانه رحم غیرطبیعی باشد، چه اقدامی باید انجام داد؟

درصورت مشاهدۀ مورد غیرطبیعی یا مشکوک، که نتیجه مثبت نیز به آن گفته می‌شود، به طور معمول آزمایش دوم گرفته انجام خواهد گرفت. روش استاندارد انجام آزمایش پاپ است اما آزمایش جدیدی با تایید FDA نیز وجود دارد که dual stain نامیده می‌شود. آزمایش dual stain از دو نشانگر زیستی استفاده می‌کند که می‌تواند نشانه دقیق‌تری از وجود پیش‌سرطان را نشان دهد. نتایج آزمایش دوم به تصمیم گیری در مورد انجام کولپوسکوپی کمک می‌نماید.