طب سالمندان و ارزیابی جامع سالمندی

جمعیت سالمندان ایران، با سرعتی بیش از رشد جهانی، در حال افزایش است. در حال حاضر جمعیت سالمند ایران 9 %از کل جمعیت کشور را به خود اختصاص داده و با ادامۀ این روند، جمعیت بالای سن 60 سال کشور در سال 2025 به رقم 11 %و در سال 2050 به رقم 28 %خواهد رسید.

پیری (Aging) فرآیندی هماهنگ و انعطاف پذیر است که بزرگسالان جوان را که اغلب آن‌ها سالم هستند و نیازی به کمک پزشکان ندارند، به سالمندانی تبدیل می‌کند که تناسب فیزیولوژیکی ارگان‌ها رو به زوال بوده و به تدریج سبب افزایش خطرات بیماری و مرگ می‌شود. تعریف بیان شده بسیار ساده است و فاقد تمایزهای برجسته‌ای که در تعریف پیری وجود دارد، می‌باشد. مهم‌ترین تمایز این است که پیری یک بیماری نیست. بیماری‌ها قطعاً از برجسته‌ترین پیامدهای پیری هستند، اما پیری تغییرات زیادی ایجاد می‌کند که در گروه بیماری‌ها طبقه‌بندی نمی‌شوند و بسیاری از بیماری‌ها نیز جوانان را تحت تأثیر قرار می‌دهند. برای تعریف کامل‌تر این پدیده می‌توان گفت، پیری مجموعه‌ای از فرآیندهای پیچیده‌ای است که در تمام سلول‌های بدن انسان رخ می‌دهد. و آنچه ما مشاهده می‌نماییم ظاهر این تغییرات می‌باشد، مانند موی سپید، قامت خمیده، پوستی که طراوت و شادابی خودش را از دست داده است و افت عملکرد، اثرات پیری تغییرناپذیر تلقی می‌شوند و امری مسلم هستند، عرصه‌ای که در آن بیماری‌ها و درمان‌های آنها رخ می‌دهد، اما این اثرات تا میزانی قابل مداخله یا تعدیل هستند. در طب سالمندی، با آگاهی از این اثرات و پیامدهای آن‌ها به سالمندان، خانواده‌ها و مراقبان آنها کمک می‌شود تا زندگیِ باکیفیت و بهتری را تجربه کنند.

▪ طب سالمندان :

طب سالمندان، شاخه‌ای از رشتۀ پزشکی است که بر مراقبت‌های بهداشتی از افراد سالمند تمرکز دارد. هدف آن ارتقاء سلامتی از طریق پیشگیری و درمان بیماری‌ها و معلولیت‌ها در افراد سالمند است. بر اساس تعریف سازمان بهداشت‌جهانی افراد 65 سال و بالاتر به‌عنوان سالمند در نظر گرفته می‌شوند که جهت برطرف نمودن احتیاجات بهداشتی‌شان، نیاز به پزشکان متخصص در این زمینه دارند. رویکرد طب سالمندی با روش‌های پزشکی استاندارد در بزرگسالان متفاوت است، زیرا روی نیازهای منحصر به فرد سالمند متمرکز است. بدن یک فرد سالمند از نظر فیزیولوژیکی با بدن بزرگسال جوان متفاوت است و در دوران سالمندی، کاهش سیستم‌های گوناگون در اندام‌های متفاوت آشکار می‌شود. انتخاب سبک زندگی و رعایت نکات بهداشتی مرتبط با سلامتی، مجموعه‌ای متفاوت از بیماری‌ها و نشانه‌ها را در افراد گوناگون ایجاد می‌نماید. ظهور نشانه‌های بیماری‌ها به باقی‌ماندۀ ذخایر سالم در اندام‌ها بستگی دارد. به عنوان مثال افراد سیگاری ، ذخیره سیستم تنفسی خود را سریع‌تر و پیش از رسیدن به سن سالمندی مصرف می‌کنند.

متخصصان طب سالمندی از تفاوت میان بیماری‌ها و اثرات پیریِ نرمال آگاه هستند. به عنوان نمونه، اختلال عملکرد کلیه ممکن است بخشی از روند پیریِ نرمال باشد، اما نارسایی کلیه و بی‌اختیاری ادرار از اثرات پیریِ نرمال نیستند. در رشته طب سالمندی برای درمان بیماری‌های موجود و دستیابی به سالمندی سالم تلاش می‌شود. همچنین بر دستیابی به بالاترین اولویت‌های بیمار، همراه با چندین بیماری مزمن و حفظ عملکرد وی تمرکز می‌گردد. در حوزه طب سالمندی دو اصطلاح مهم و متفاوت به نام‌های " ارزیابی سالمندی" و " ارزیابی جامع سالمندی" وجود دارد.

▪ ارزیابی سالمندی:

ارزیابی سالمندی اصطلاحی گسترده می‌باشد که برای توصیف ارزیابی سلامت بیماران سالمند استفاده و توسط یک متخصص طب سالمندی انجام می‌شود، و بر مؤلفه‌ها و نتایج متفاوتی نسبت به ارزیابی معمول پزشکی تأکید دارد. این نوع ارزیابی به ما نشان می‌دهد وضعیت سلامتی افراد سالمند به عواملی فراتر از بیماری‌های آن‌ها بستگی دارد. از جمله این عوامل فاکتورهای اجتماعی،روانشناختی و محیطی هستند. ارزیابی سالمندی برای وضعیت عملکرد ارزش بالایی قائل است، به عنوان یک بعد برای ارزیابی و نیز به عنوان پیامدی که باید حفظ شود یا بهبود یابد.

ارزیابی سالمندی توسط پزشک متخصص در این زمینه، فراتر از ارزیابی معمول پزشکی که یک ارزیابی بیماری محور است، می‌باشد. زیرا علاوه بر شرح‌حال گیری و معاینه فیزیکی استاندارد، متخصص سالمندی باید به طور سیستماتیک شرایط خاصی را جستجو کند که در افراد سالمند شایع است و ممکن است تأثیر قابل توجهی بر عملکرد آنها داشته باشد. در طی ارزیابی معمول پزشکی، این مشکلات ممکن است مورد توجه قرار نگیرند به این دلیل که بیماران سالمند قادر به گزارش خود به خودی آن‌ها نبوده و یا از بیان آنها شرم دارند. به عنوان مثال، آنها ممکن است تشخیص ندهند که سقوط (Falling ) یک مشکل پزشکی قابل پیشگیری و درمان است. آنها همچنین ممکن است از ذکر مشکلات مربوط به کنترل ادرار یا عملکرد جنسی شرم داشته باشند. سرانجام، آن‌ها ممکن است معتقد باشند که نشانه‌هایی مانند کاهش شنوایی، جنبه‌های طبیعی پیری است که قابل درمان نیست.

در ارزیابی سالمندی ، بیمار سالمند از نظر اختلالات بینایی، اختلالات شنوایی، سوء تغذیه/کاهش وزن، بی‌اختیاری ادرار (Urine incontinency)، اختلالات تعادل، راه رفتن و سقوط، مشکلات چند داروئی (Polypharmacy) ،عملکرد شناخت، وضعیت خلقی، شیوۀ عملکرد، حمایت اجتماعی، وضعیت اقتصادی، عوامل محیطی و حتی مسائل معنوی ارزیابی می‌شوند، و برای تصمیم‌گیری نهایی جهت انجام اقدامات تشخیصی و درمانی ترجیحات بیمار و خانوادۀ وی نیز در نظر گرفته می‌شود. این ارزیابی در تمامی بیماران بستری و مراجعه کننده به کلینیک طب سالمندی قابل انجام است.

▪ ارزیابی سالمندی در محیط‌های مختلف درمانی :

اولویت‌های ارزیابی جامع سالمندی با توجه به محیطی که بیمار در آن ارزیابی می‌شود متفاوت است. در محیط بیمارستان، ارزیابی اولیه اغلب روی مشکل حاد پزشکی است که سبب بستری شدن وی در بیمارستان شده است. با آغاز بهبودی و شروع برنامه‌ریزی برای ترخیص، سایر مؤلفه ها (به عنوان نمونه حمایت اجتماعی و محیط) در ارزیابی اهمیت فزاینده‌ای پیدا می‌کنند.

در خانه سالمندان ارزیابی سالمندی مستلزم توجه به جنبه‌های خاص مانند وضعیت تغذیه و فعالیت‌های خودمراقبتی فرد سالمند است. سایر مؤلفه‌ها مانند وضعیت عملکردی مرتبط با فعالیت‌های ابزاری زندگی روزمره (Daily Activity Instrumental IADL: Living) به عنوان نمونه "خرید کردن و تهیه وعده‌های غذایی" در این محیط کمتر مورد توجه هستند.

ارزیابی سالمندی که در خانه بیمار انجام می‌شود فرصتی را برای نوع کاملاً متفاوتی از ارزیابی فراهم می‌کند. از جمله ارزیابی عوامل محیطی (به عنوان نمونه، میزان ایمنی در خانه) و پی بردن به وضعیت عملکرد (به عنوان نمونه، تمیز بودن خانه) را می توان مستقیماً ارزیابی کرد، در حالی که سایر جنبه‌های معاینه معمول (به عنوان مثال، معاینه ژنیکولوژی) بسیار دشوارتر است.

▪ ارزیابی جامع سالمندی :

ارزیابی جامع سالمندی (Comprehensive Geriatric Assessment: CGA) بر این فرض استوار است که ارزیابی منظم افراد سالمند توسط تیمی از متخصصان بهداشتی می‌تواند مشکلات بهداشتی قابل درمان را کشف نموده و منجر به بهبود پیامدهای بهداشتی شود و متخصص طب سالمندی یکی از اعضای دائمی این تیم تخصصی است. این ارزیابی به طور معمول شامل چهار بُعد است:

1.سلامت جسمی
2.وضعیت عملکردی
3.سلامت روانشناختی از جمله وضعیت شناختی و عاطفی؛
4.عوامل محیطی-اجتماعی

یکی دیگر از جنبه‌های ارزیابی جامع سالمندی، ارزیابی سندرم‌های مربوط به سالمندی می‌باشد. متخصصان این رشته از این اصطلاح به طور گسترده برای برجسته نمودن ویژگی‌های منحصر به فرد شرایط بهداشتی سالمندان استفاده می‌کنند. سندرم‌های سالمندی مانند دلیریوم، سقوط، بی‌اختیاری، فرتوتگی (Frailty ) و ...، بسیار شایع، چند عاملی و همراه با عوارض قابل توجه بوده و منجر به ایجاد پیامدهای ضعیفی از جمله بی‌تحرکی، در بستر ماندن، تشدید نشانه‌های بیماری زمینه‌ای و حتی مرگ می‌شوند. مطالعات متعدد نشان داده‌اند که انجام چنین برنامه‌هایی در بخش‌های توانبخشی و بیمارستان، برای بیمار سالمندی که به چندین هفته درمان نیاز دارند، می‌تواند منجر به افزایش امید به زندگی، بهبود وضعیت عملکرد و قرارگیری مطلوب‌تر به دنبال ترخیص از بیمارستان شود (به عنوان نمونه ترخیص به خانه در عوض انتقال به خانه سالمندان).

عناصر اصلی فرآیند مراقبت‌های انجام شده توسط تیم‌های CGA را می‌توان به شش مرحله تقسیم کرد:

1.جمع آوری داده‌ها
2.بحث های درون تیمی
3.تدوین یک برنامه درمانی
4.اجرای برنامه درمانی
5.نظارت بر پاسخ به برنامه درمانی
6.اصلاح برنامه درمانی

ارزیابی جامع سالمندی یک فرآیند سه مرحله‌ای است:

1.غربالگری یا هدف قرار دادن بیماران مناسب
2.ارزیابی و ایجاد توصیه‌ها
3.اجرای توصیه‌ها، از جمله پایبندی پزشک و بیمار به توصیه‌ها. برای موفقیت و دستیابی به فواید سلامتی و عملکردی این برنامه

انجام هر یک از این مراحل ضروری است.

در چارچوب این ایده پردازی گسترده، CGA با استفاده از مدل‌های مختلف در محیط‌های متفاوت مراقبت‌های بهداشتی پیاده سازی شده است. به دلیل تغییر در شرایط بیمار سالمند در طول مدت بستری در بیمارستان، تعداد زیادی از برنامه های CGA پس از ترخیص و در کلینیک‌های سرپایی انجام می‌شوند. علاوه بر این، در ابتدا بیشتر برنامه‌های اولیه CGA بر اهداف توانبخشی (پیشگیری ثالثیه) متمرکز بودند، در حالی که اخیرا بسیاری از برنامه‌های جدید با هدف پیشگیری اولیه و ثانویه انجام می‌شوند.

از ابزارها و پرسشنامه‌های متفاوت می‌توان برای هدایت این ارزیابی‌ها استفاده کرد، اما جایگزین مهارت و قضاوت بالینی نمی‌شود، از جمله مهارت استخراج موارد مهم از شرح حال بیمار و معاینه فیزیکی. اطلاعات به دست آمده از ابزارهای ارزیابی می‌تواند توجه پزشک را به موضوعاتی که مختص به هر بیمار است، معطوف کند. شکایت اصلی، سنگ بنای شرح حال گیری در بیماران جوان است، اما اهمیت آن در افراد سالمند کاهش می‌یابد. اتکا به شکایت اصلی در سالمندان منجر به بیان اظهارات تکراری می‌شود، و تفسیر نادرستی وجود دارد که افراد سالمند را "شرح حال دهندگان ضعیفی" می‌داند. افراد سالمند از شیوه ای اغلب غیر اختصاصی برای گزارش علائم و نشانه‌های بیماری‌های خود استفاده می‌کنند. سابقه وضعیت اجتماعی در مراقبت از افراد سالمند از اهمیت فوق العاده‌ای برخوردار است. آگاهی داشتن از شرایط زندگی، وضعیت مالی فرد سالمند، و همچنین سازمان‌ها و سیستم‌های حمایتی، در تصمیم‌گیری‌های بالینی (تشخیصی و درمانی) برای سالمندان ضروری است. در واقع، این عوامل هنگام بحث در مورد تصمیمات اساسی پیرامون افزایش حمایت در خانه در مقابل بستری در خانه سالمندان، اهمیت پیدا می‌کنند.

▪ سخن پایانی :

تقریباً در تمام مطالعات بیان شده است که ارزیابی سالمندی و همچنین ارزیابی جامع سالمندی منجر به مستند سازی و بهبود مشکلات سالمندان شده است. با این حال، باید در نظر داشت شناسایی مشکلات، همیشه منجر به بهبود کامل پیامدهای به‌وجود آمده ناشی از آنها نمی‌شود.

دکتر فاطمه سادات میرزاده
متخصص طب سالمندی
عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران