میزگردی با دکتربرزو سالک ، دکتر محمدرضا هاشمیان و دکتر حسین اردهالی

◄جناب آقای دکترهاشمیان در ابتدا به موضوعی با اهمیت ویژه بپردازیم، نقطه نظر شما پیرامون توصیه‌های اصلی انتخاب شده برای کنترل و تست عفونت در ارتباط با کووید-19 چیست ؟

بله ، طبعا مطابق دستاوردها و پروتکل‌های موجود ، سلسله موارد و اقدامات ذیل ضروری است :
1-برای کارکنان بخش مراقبت‌های بهداشتی که امور مربوط به تولید آئروسل را انجام می‌دهند (برای نمونه، لوله گذاری درون نایی، درمان‌های عصبی، ساکشن باز) استفاده از ماسک‌های تنفسی مناسب (دستگاه تنفسی N95، FFP2) درعوض سایر تجهیزات حفاظت شخصی (PPE) توصیه می‌شود (بهترین بیانیۀعملیاتی).
2-برای مراقبت‌های معمول از بیماران غیرآلوده یا انجام رویکردهای غیرهواسازی برای بیمارانی که تهویۀ مکانیکی دریافت می‌کنند، استفاده از ماسک‌های پزشکی به جای ماسک‌های تنفسی توصیه شده است علاوه بر سایر PPEهایی که استفاده می‌شوند (توصیه ضعیف، شواهد با کیفیت پایین (LQE)).
3-نمونه‌های تشخیصی ردیابی تنفسی تحتانی (آسپیرات‌های درون نایی) به شستشوی bronchial، لاواژ برونکوآلوئولار، نمونه‌های دستگاه تنفس فوقانی (دستگاه نازوفارنکس یا دهان و حلقی) ترجیح داده می‌شوند (توصیه ضعیف، LQE).

◄جناب آقای دکتر اردهالی ، خدمات موردنیاز پشتیبانی بالینی بر مبنای اهمیت و اولویت را جمع‌بندی بفرمایید.

1-برای احیای حاد بزرگسالان با شوک، موارد زیر پیشنهاد شده است:

سنجش پارامترهای دینامیکی برای ارزیابی میزان پاسخگویی سیال (توصیه ضعیف، LQE) با استفاده از استراتژی محافظه کارانۀ مدیریت سیال (توصیه ضعیف، بسیار LQE) و کریستالوئیدها با کلوئیدها (توصیه قوی، QE متوسط). کریستالوئیدهای متعادل به کریستالوئیدهای نامتعال ترجیح داده می‌شوند (توصیه ضعیف، QE متوسط)
2-برای بزرگسالان با شوک، موارد زیر پیشنهاد شده است:
استفاده از نوراپی نفرین به عنوان وازواکتیو ابتدایی (توصیه ضعیف، LQE) استفاده از وازوپرسین یا نوراپی نفرین به عنوان روش اول در صورتی که نوراپی نفرین در دسترس نباشد (توصیه ضعیف، lQE). اگر نوراپی نفرین در دسترس نباشد، دوپامین توصیه نمی‌شود (توصیه شدید، QE زیاد). اضافه کردن وازوپرسین به عنوان عامل خط دوم در صورتی پیشنهاد می‌شود که فشار هدف شریانی میانگین (mmHg 65-60) را نمی‌توان تنها با استفاده از نوراپی نفرین بدست آورد (توصیه ضعیف، QE متوسط). پشتیبانی ونتیلاتور کمتر از 90% است (توصیه قوی، QE متوسط).

• پشتیبانی تهویه‌ای (ونتیلاتوری):

1-آغاز اکسیژن رسانی تکمیلی در صورتی پیشنهاد می‌شود که SpO2 کمتر از 90% باشد (توصیه قوی، QE متوسط). SpO2 باید به گونه‌ای حفظ شود که از 96% بالاتر نرود (توصیه قوی، QE متوسط)
2-برای نارسایی حاد تنفسی هیپوکسیمی با وجود درمان اکسیژن معمولی، استفاده از کانول flownasalبالا نسبت به درمان اکسیژن معمولی و تهویه فشار مثبت غیرتهاجمی پیشنهاد شده است (توصیه ضعیف، LQE). اگر HFNC در دسترس نیست، آزمایش NIPPV پیشنهاد شده است (توصیه ضعیف؛ LQE زیاد). در صورتی که شرایط بدتر شود، نظارت دقیق بر بدتر شدن وضعیت تنفسی و لوله گذاری زودهنگام توصیه شده است (بهترین بیانیه عملیاتی)
3-برای افراد بالغی که تهویۀ مکانیکی دریافت می‌کنند و سندروم پریشانی تنفسی حاد دارند (ARDS)، استفاده از تهویه با حجم tidal کم (4 تا 8 میلی لیتر به کیلوگرم وزن پیش بینی شدۀ بدن) توصیه شده است و بر حجم tidal بالاتر ترجیح داده شده است (بزرگتر از 8 میلی لیتر بر کیلوگرم) (توصیه قوی، QE متوسط). توصیه شده است که فشارهای هموار کمتر از 30cm H2O هدف قرار داده شوند (توصیه شدید، QE متوسط). استفاده از استراتژی فشار بالاتر تنفسی مثبت (PEEP) به استراتژی PEEP پایین‌تر پیشنهاد شده است (توصیه ضعیف، LQE)
4-برای بزرگسالانی که تهویۀ مکانیکی دریافت می‌کنند و ARDS متوسط تا شدید دارند، تهویۀ مستعد به مدت 12 تا 16 ساعت به وضعیت بدون تهویه ترجیح داده شده است (توصیه ضعیف، LQE). استفاده از عامل‌های مسدود کنندۀ عصبی عضلانی مورد نیاز (NMBA) به جای تزریق مداوم NMBA توصیه شده است تا روند تهویۀ ریه محافظ تسهیل شود (توصیه ضعیف، LQE)
5-برای افراد بزرگسالی که تهویۀ مکانیکی دریافت می‌کنند و با وجود بهینه سازی تهویه، ARDS و هیپوکسمی شدید دارند، آزمایش گشاد کنندۀ عروق ریوی دم پیشنهاد شده است. اگر هیچ گونه بهبود سریع در اکسیژن رسانی مشاهده نشد، درمان باید کوتاه شود (توصیه ضعیف، LQE زیاد). استفاده از مانورهای به کارگیری ریه (برای باز کردن بخش‌های بسته ریه مانند نگه داشتن تنفس به مدت 40 ثانیه) پیشنهاد شده است، همچنین توصیه شده است که از مانورهای به کارگیری استفاده نشود (توصیه ضعیف، LQE) بلکه استفاده از مانور به کارگیریPEEP افزایشی, توصیه نشده است (توصیه جدی، QE متوسط). استفاده از گردش خون وریدی برای اکسیژن رسانی غشای خارج عروقی (ECMO) یا مراجعه به مرکز ECMO در صورت وجود برای بیماران انتخابی، پیشنهاد شده است (توصیه ضعیف، LQE).

◄ جناب آقای دکتر هاشمیان ، طبعا موضوع درمان مبحث بسیار مهمی است که نیاز به پرداخت دقیق دارد ، لذا فرآیند جاری درمان را که حضرتعالی در حال حاضر مطلوب می‌دانید مطرح فرمایید .

با توجه به مقولۀ جدی درمان ، طبقه بندی امور درمانی به نظر اینجانب در قالب موارد زیر می‌باشد:
1-در افراد بزرگسالی که تهویۀ مکانیکی دریافت می‌کنند و ARDS ندارند، استفادۀ معمول از کورتیکواستروئیدهای منظم توصیه شده است (توصیه ضعیف، LQE). در افرادی که ARDS دارند، استفاده از کورتیکواستروئیدها توصیه شده است (توصیه ضعیف، LQE).
2-در بیماران کووید-19 که تهویۀ مکانیکی دریافت می‌کنند و نقص تنفسی دارند، استفاده از عامل‌های تجربی ضدمیکروبی/ضدباکتری (بدون رتبه‌بندی شواهد) پیشنهاد شده است؛ارزیابی تشنج زدایی
3-در بیماران مبتلا به تب شدید، استفاده از عامل‌های دارویی برای کنترل دما به عاملهای غیردارویی و یا بدون درمان پیشنهاد شده است.
پلاسمای همگرا پیشنهاد نشده است. شواهد ناکافی درمورد توصیۀ استفاده از هریک از موارد زیر وجود دارد: عوامل ضدویروسی، اینترفرون‌های نوترکیب، کلروکین/هیدروکسی کلروکین و یا توسیلیزوماب.

◄ جناب آقای دکترهاشمیان ، خلاصه‌ای از مشکلات بالینی را نیز مطرح فرمایید.

ویروس کرونا سندروم تنفسی حاد شدید (2-SARS-CoV) علت کووید-19 است، بیماری همه‌گیری که بیش از 400.000 نفر را تحت تأثیر قرار داده و در اواخر مارس 2020 به 20.000 مرگ منجر شده است. تقریباً 5 تا 10 درصد از بیماران به تهویۀ مکانیکی و پذیرش بخش مراقبت‌های ویژه نیاز دارند.

◄جناب آقای دکتر هاشمیان ، ویژگیهای منبع دستورالعمل مشتمل بر چه مواردی است ؟

کمپین بقا از سپسیس (SSC) از پیش، یک مجموعه دستورالعمل برای سپسیس و شوک سپتیک منتشر کرده است. بر اساس این تجربه، متخصصانی استخدام شدند تا دستورالعمل‌هایی در مورد مدیریت کووید-19 در بیماران بزرگسال با شرایط مزمن و بحرانی بنویسند. این دستورالعمل‌ها توسط 36 متخصص از 12 کشور تألیف شده است (جدول). توصیه‌ها بر اساس شواهد مستقیم محدود از موارد کووید-19 و شواهد غیرمستقیم از همه‌گیری‌های پیشین توسعه یافتند که این شواهد مربوط به همه گیری‌های قبلی باتوجه به سندروم تنفسی خاورمیانه (MERS)، سندروم تنفسی حاد شدید (SARS) و سایر عفونت‌های مربوط به ویروس کرونا بودند. به طور کلی پانل 54 بیانیه را صادر کرد:
4. بهترین بیانیۀ عملیاتی، 9 توصیه قوی و 35 توصیه ضعیف. (هیچ توصیه‌ای برای 6 موضوع باقیمانده ارائه نشد).
• پایگاه شواهد:
روش GRADE با پرسش‌های دستورالعمل‌های عملیاتی در مورد جمعیت، مداخله، مقایسه‌گر و فرمت نتایج (PICO) استفاده شد. مورد نخست، بحث پیرامونPPE برای محافظت از کارمندان مراقبت از سلامتی و جلوگیری از شیوع ویروس‌های بیماری زا بودند. یک کارآزمایی بالینی اخیر از 2862 پرسنل مراقبت‌های بهداشتی در 137 مکان سرپایی، کاربرد ماسک‌های N95 را با ماسک‌های پزشکی مقایسه کرد و دریافت که هیچ تفاوت معنی‌داری در میزان شیوۀ آنفلوآنزای مورد تأیید آزمایشگاه وجود نداشته است (8.2% در برابر 7.2% فصل پرسنل مراقبت‌های بهداشتی؛ تفاوت 1.0% [95% CI, -0.5% to 2.5%]، P=0.18) (نسبت شانس تنظیم شده، 1.18 [95%CI, 0.95-1.45]. CDC اخیراً استراتژی‌ها را برای بهینه سازی عرضۀ ماسک‌های صورت مورد بحث قرار داده است. بیماران مبتلا بهکووید-19 مزمن اغلب شوک سپتیک (توزیعی) داشتند. احیا سیال با ارزیابی پویای واکنش پذیری سیال بر اساس کاهش میزان مرگ و میر توصیه شده است (نسبت خطر، 0.59(95% CI، 0.42-0.83، P=0.002) که مربوط به متاآنالیز 1652 بیمار در 13 کارآزمایی بود. این معیارهای پویا روند یک استراتژی قضاوتی و نه آزادانه‌ی سال را در طی و بعد از احیا اولیه تسهیل می‌کند.

◄ جناب آقای دکتر اردهالی ،‌ممکن است نقطه نظرات خودتان را در ارتباط با مزایا و مضرات استفاده از درمانهای کنونی مطرح بفرمایید ؟

پانل، پیشنهادی برضد استفادۀ روزمره از کورتیکواستروئیدهای سیستماتیک برای نارسایی تنفسی بدون ARDS در کووید-19 صادر کرد و همچنین پیشنهادی برای استفاده در بیماران مبتلا به ARDS صادر کرد. یک گزارش گذشته نگر و بررسی نشده توسط همکار از 46 بیمار، درمان پیشنهادی با متیل پردنیزولون، 1 تا 2 میلی گرم در کیلوگرم در روز را به مدت 5 تا 7 روز نشان داد که با کاهش دورۀ تب و نیاز به اکسیژن مکمل همراه بود. همچنین پانل شواهد غیرمستقیم از کاربرد کورتیکواستروئید در پنومونی ذات الریه، ARDS و سایر عفونت‌های ویروسی نشان داد که تمامی اینها با استفاده از بررسی کوکران در مورد کاربرد استروئیدها در پنومونی ویروسی انجام شده بود و به روزرسانی شده و شامل 15 مطالعۀ کوهورت در مورد آنفلوآنزا و 10 مطالعه در مورد ویروس کرونا بود. این تحلیل ارتباطی را بین مصرف کورتیکو استروئید و افزایش مرگ و میر یافت (نسبت شانس 2.76 (95% CI, 2.06-3.69) ) اگرچه ارتباط بیماران مبتلا به ویروس کرونا نامشخص بود (نسبت شانس، 0.83 (95% CI, 0.32-2.17)). توصیه‌های راهنما برای مدیریت نارسایی تنفسی نشانگر اهداف رقابتی منحصر به پاندمی کووید-19 بود. توصیۀ استفاده از اکسیژن درمانی HFNC بر اساس یافته‌های کارآزمایی بالینی بود که مزیتی نسبت به اکسیژن استاندارد و NIPPV را در پیشرفت به سمت لوله گذاری نشان می‌داد. پانل همچنین توصیه کرد اگر HFNC در دسترس نیست یا ناکارآمد است، کارآزمایی NIPPV صورت گیرد. پیگیری این توصیه‌ها ممکن است مانع از لوله گذاری شود و زمانی که تعداد زیادی مورد کووید-19 وجود دارد نیاز به پشتیبانی ونتیلاتور، یک منبع کمیاب را برجسته کند. با این حال ممکن است HFNC و NIPPV قطرات کوچک تنفسی را افشانه سازی کنند که نیاز به اتاق با فشار منفی و ماسک‌های N95 یا FFP2 را افزایش می‌دهند که اتفاقا از منابع نادری هستند.

◄جناب آقای دکترهاشمیان ، با توجه به تجارب و مطالعات ارزشمند جنابعالی ، نتایج جمع‌بندی بحث و بررسی‌ها را به صورت خلاصه و چکیده مطرح فرمایید.

بله باتوجه به بیماری همه‌گیری کووید-19 چالش‌های بی‌سابقه‌ای در مورد توانایی تولید شواهد به موقع به وجود آورده است حتی از آنجاییکه بیماری، سیستم‌های مراقبت بهداشتی را تحت الشعاع قرار داده و بر نیروی کار بالینی تأکید می‌کند. این دستورالعمل SSC غالباً به صورت آنلاین و با جمع آوری شواهد جهانی، به روز رسانی می‌شود اما عوامل اصلی بهترین شیوه‌ها برای ARDS را نیز نشان می‌دهد: استراتژی حجم tidal پایین، تیتراسیون PEEP، اجتناب از هایپرووکسی و استراتژی محافظه کارانه سیال.

• حوزه‌هایی که به مطالعه آینده و یا تحقیقات مداوم نیاز دارند:

بسیاری از این توصیه‌ها از مطالعات و تجربیات حاصل از تعامل با بیماران مبتلا به بیماری مزمن بدون کووید-19 یافت می‌شوند. با این حال این همه‌گیری ضرورت انعطاف پذیری و هوش و استعداد را برجسته کرده است تا بتوان به چالش‌های منحصر به فرد آن پرداخت و به سنتز قاطعانه و سریع مداوم داده‌های ناهمگن و به سرعت در حال تحول و تجربیات بالینی نیاز است که این تجربیات توسط پزشکان به اشتراک گذاشته می‌شود. برای نمونه نگرانی‌های مربوط به هواسازی با HFNC و HIPPV و کمبود حیاتی ونتیلاتورهای مکانیکی سبب شده است helmet NIPPV به عنوان جایگزینی در مراکز این منبع در نظر گرفته شود. علاوه بر این یک کارآزمایی بالینی تک مرکزه کوچک (n=83 بیمار) نشان داده است که با استفاده از helmet NIPPV در مقایسه با ماسک صورت، میزان لوله گذاری و مرگ و میر کاهش یافته است. متأسفانه این تحقیقات از یک ونتیلاتور برای helmet NIPPV استفاده می‌کنند. اگر هدف این باشد که تهویۀ مکانیکی تهاجمی را برای بیماران ذخیره کنیم و حضور کارکنان مراقبت‌های بهداشتی را محدود کنیم، helmet NIPPV با استفاده از ونیتلاتور یک گزینه است. به طور جایگزین اگر ونتیلاتورهای مکانیکی اندک هستند، می‌توان helmet NIPPV را با استفاده از ژنراتور جریان ارائه نمود (60 لیتر در دقیقه) و به این صورت اکسیژن ارائه کرد و از شیر فشار بازدمی برای حفظ PEEP استفاده کرد. پانل دستورالعمل، گزینۀ helmet NIPPV را ذکر کرده است اما نتوانست توصیه‌ای ارائه دهد و به عدم قطعیت در مورد ایمنی و اثربخشی آن در کووید-19 اشاره می‌کند. چنین مسائلی بر اهمیت در نظر گرفتن دامنۀ منابع محلی و زمینۀ آن در پیاده سازی برنامه‌های مراقبتی برای بیماران با کووید-19 اشاره می‌کنند.

در نهایت می‌توان گفت نیاز جدی به پرداختن به مسائل مهم وجود دارد مانند تخصیص منابع، انتخاب پرسنل به صورت نوآورانه و مدل‌های تحویل جایگزین در ارائۀ خدمات بهداشتی برای بیماران با وضعیت حاد در جایی که تخت خواب‌های کافی در طی همه گیری وجود ندارد.

• دکتر برزو سالک
مدیرعلمی نشریه پزشکی امروز
پژوهشگر و مدیرعالی و اجرایی پروژه‌های دانش بنیان در حوزه ویروس‌شناسی

• دکترسیدمحمدرضاهاشمیان
فوق تخصص مراقبتهای ویژه، استاد و
عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
مسئول آموزش بخش مراقبتهای ویژۀ بیمارستان مسیح دانشوری

• دکتر سید حسین اردهالی
فوق تخصص مراقبتهای ویژه، دانشیار و
عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی