کمر درد؛ مروری گزیده و کوتاه با پرداخت به بار بیماری در کشورهای با درآمد کم و متوسط

کمر درد که در اصطلاح علمی به آن (Low Back Pain) گفته می‌شود، یکی از شایع‌ترین معضلات پزشکی است که تمامی گروه‌های سنی آن را تجربه می‌کنند. شیوع این عارضه به قدری زیاد است که می‌توان آن را نخستین دلیل ناتوانی در سرتاسر گیتی پنداشت. این پدیده در جوامع مترقی نیز گاه شیوع نقطه‌ای نزدیک به ۱۰ درصد دارد. متاسفانه طی سال‌های اخیر افزایش قابل توجهی در ناتوانی ناشی از این معضل طبی در کشورهای با درآمد اندک و متوسط رخ داده است که دلیل آن را می‌توان در وجود اولویت‌های بهداشتی دیگر، مانند بیماری‌های عفونی در این جوامع دانست.

به‌ندرت می‌توان دلیلی ویژه و اختصاصی برای کمر درد یافت و از همین روی بیشتر موارد درد کمر را باید کمردردهای غیراختصاصی نامید. کمردرد، ماهیتی چند بُعدی دارد به این معنی که باید علل آن را در جنبه های بیوفیزیکی، روانشناختی و اجتماعی جستجو نمود که بر ابعاد مختلفی چون عملکرد فرد، مشارکت اجتماعی او و اقتصاد فرد و جامعه تاثیرگذار است.

▪ پیش از هرچیز باید بدانیم که کمردرد چیست؟

کمردرد یک نشانه است و نه یک بیماری، که می‌تواند از ناهنجاری‌ها یا بیماری‌های شناخته شده و ناشناخته متعددی ناشی گردد. بنا به تعریف کمردرد، دردی است که در منطقه‌ای میان مرز پایینی دنده‌ها و چین‌های کَپَل (Buttock Creases) احساس می‌شود. این درد می‌تواند با دردی در یک یا هر دو پا و در برخی افراد با برخی نشانه‌های عصبی در اندام تحتانی همراه شود. در بیشتر بیماران نمی‌توان خاستگاهی اختصاصی برای این دردها یافت و از همین رو در این موارد به آن کمردرد غیراختصاصی گفته می‌شود. در نقطه مقابل هستند بیمارانی که از وضعیت‌های جدی‌تری که به کمردرد مداوم منجر می‌شود، رنج می‌برند؛ از این مورد اخیر می‌توان بدخیمی‌ها، شکستگی‌های مهره‌ای، عفونت‌ها یا بیماری‌های التهابی چون اسپوندیلوآرتریت‌ها را یاد کرد که نیاز به تشخیص و درمان اختصاصی دارند اما در مجموع چندان شایع نیستند.

▪ علل کمردرد:

خاستگاه دردِ کمر می‌تواند دیسک‌های بین مهره‌ای، مفاصل بین مهره‌های کمری (مفاصل فاست) و صفحات انتهایی مهره‌ها (تغییرات مودیک) باشد که در هیچ یک نمی توان روش استانداردی برای تشخیص بی‌چون و چرای وضعیت موجود معرفی نمود. از سوی دیگر بسیاری از یافته‌ها و تغییراتی که در تصویربرداری‌های گوناگون بیماران دچار کمردرد دیده می‌شود و به عنوان خاستگاه درد پنداشته می‌شود، در افراد بی علامت نیز وجود دارد و از این روی اهمیت تشخیصی این یافته‌ها همچنان چالش‌برانگیز است. با این وجود می‌توان به برخی یافته‌ها که در افراد دچار کمردرد شایع‌تر هستند به عنوان یافته‌های دارای ارزش تشخیصی اشاره نمود که از آن ها تغییرات نوع یک مودیک (Modic type 1 change)، برآمدگی دیسک (disc bulge)، بیرون زدگی دیسک (extrusion) و لغزندگی مهره (spondylolysis) اهمیت بیشتری دارند. با این وجود در حال حاضر مدارکی که نشان دهد یافته‌های MRI می‌تواند ارزش پیشگویی کننده برای آینده و یا سیر پیشرفت کمردرد داشته باشد، کافی نیست. مهم‌تر از آن اینکه هیچ مدرکی وجود ندارد که نشان دهد استفاده از تصویربرداری می‌تواند پیامد بیمار را بهبود بخشد و از این روی در دستورالعمل‌های موجود، استفاده معمول از تصویربرداری در بیماران دچار کمردرد توصیه نمی‌شود.

▪ نشانه‌های عصبی همراه با کمردرد:

۱. درد رادیکولار و رادیکولوپاتی:

درد رادیکولار زمانی رخ می‌دهد که گرفتاری یک ریشه عصبی وجود داشته باشد که در شایع ترین رخداد، سیاتیکا (sciatica) نامیده می‌شود. البته این واژه توسط بیماران و حتی پزشکان، بسیاری از مواقع به نادرستی برای دردهای گوناگون پا و کمر مورد استفاده قرار می‌گیرد که باید از آن پرهیز کرد. تشخیص درد رادیکولار نیاز به یافته‌های بالینی شامل تاریخچه‌ای از درد درماتومی اندام تحتانی، درد اندام بیش از درد پشت، حادتر شدن درد پا طی سرفه، عطسه نمودن یا زور زدن و نیز آزمون بلند کردن اندام تحتانی در وضعیت صاف (SLR) دارد.

رادیکولوپاتی اما زمانی اطلاق می‌شود که ضعف، از دست رفتن حس یا رفلکس‌های همراه یک ریشه عصبی خاص، و یا آمیزه‌ای از این موارد وجود داشته باشد؛ چنین وضعیتی می‌تواند با درد رادیکولار نیز همراه باشد. در مقایسه با بیمارانی که تنها از دردکمر رنج می‌برند، پیامد بدتری در انتظار بیمارانی است که در کنار کمردرد دچار دردهای رادیکولار یا رادیکولوپاتی هستند. فتق دیسک در همراهی التهاب موضعی شایع‌ترین دلیل درد رادیکولار و رادیکولوپاتی است. با این وجود فتق دیسک، یافته‌ای شایع در تصویربرداری از جمعیت بی‌علامت است و این گونه یافته‌ها در بیشتر موارد در گذر زمان بی آنکه ارتباطی با از بین رفتن درد داشته باشند، ناپدید می‌شوند.

۲. تنگی نخاع کمری (Lumbar Spinal Stenosis):

در بالین (LSS) با درد یا ناراحتی هنگام راه رفتن یا ایستادن مستمر مشخص می‌شود که به یک یا هر دو اندام تحتانی انتشار می‌یابد و بطور معمول با استراحت یا خم نمودن کمر (lumbar flexion) از بین می‌رود (لنگش عصبی). این پدیده اغلب به دلیل تنگ شدن کانال نخاعی یا سوراخ‌های بین مهره‌ای در اثر آمیزه‌ای از تغییرات دژنراتیو چون استئوآرتریت فاست، هیپرتروفی لیگامان فلاووم و بیرون زدگی دیسک ایجاد می‌شود. توافق بر این است که برای تشخیص LSS نیاز به وجود علائم و نشانه‌های ویژه و نهادین در همراهی تائید تنگی کانال نخاعی یا سوراخ بین مهره‌ای با تصویربرداری است.تصور می‌شود که نشانه‌های LSS نتیجه احتقان وریدی یا ایسکمی ریشه‌های عصبی در دم اسب (cauda equina) و به دلیل فشرده شدن است.

▪ علل آسیب‌شناختی ویژه کمردرد:

دلایل بالقوه کمردرد که ممکن است نیاز به درمان‌های اختصاصی داشته باشند، شکستگی‌های مهره‌ای، بیماری‌های التهابی (همچون اسپوندیلوآرتریت محوری)، بدخیمی، عفونت‌ها و علل درون شکمی هستند. این علل اختصاصی اغلب در میزان ناچیزی از بیماران دچار کمردرد یافت می‌شوند و از آن‌ها شاید بتوان شکستگی‌ها را شایع ترین پنداشت. البته وفور بیماری‌های عفونی در جوامع کمتر مترقی و با درآمد اندک، سبب شده است که در این مناطق عفونت‌هایی چون سل و تب‌مالت شایع‌تر از شکستگی‌ها به کمردردهای اختصاصی منجر شوند. هرچند ممکن است ۸۰ درصد بیماران دچار کمردرد حاد، دست‌کم یک پرچم قرمز (red flag) داشته باشند، اما اغلب کمتر از یک درصد ایشان دچار ناهنجاری جدی هستند. بر اساس دستورالعمل‌های ایالات متحده توصیه می‌شود بررسی تصویربرداری در بیماران دچار کمردرد، هنگامی که عوامل خطرساز، ضعیف ارزیابی می‌شوند، تا پس از یک دوره آزمایشی درمان، به تعویق افتد.

▪ شیوع کمردرد:

کمردرد در دهه نخست زندگی شایع نیست؛ اما بر شیوع آن در طی سال‌های نوجوانی با شیب زیادی افزوده می‌شود؛ به طوری که حدود ۴۰ درصد از افراد ۹ تا ۱۸ سال در تمامی جوامع آن را تجربه می‌کنند. بیشتر بزرگسالان نیز در مقطعی از زندگی کمردرد را تجربه خواهند نمود. می‌توان گفت در طی یک دوره یک ساله در جهان از هر سه بزرگسال، یک نفر کمردرد را تجربه خواهد نمود که اوج آن در سال‌های میانی زندگی است و در زنان بطور معمول شایع‌تر از مردان رخ می‌دهد. علاوه بر این کمردردی که به محدودیت فعالیت افراد منجر شود با بالاتر رفتن سن افزایش می‌یابد. نکته جالب اینکه شیوع کمردرد در جوامع شهری و روستایی چندان تفاوت قابل ملاحظه‌ای با یکدیگر ندارد و جالب‌تر اینکه شیوع کمردرد مستمر در جمعیت مشغول به کار کشورهای کمتر توسعه یافته ۲/۵ برابر جمعیت بیکار است که دلیل قطعی آن روشن نیست!

▪ بار اقتصادی و آثار و تبعات کمردرد :

کمردرد را می‌توان دلیل نخست ناتوانی در جهان دانست که هزینه های مستقیم و غیرمستقیم سرسام آوری را به افراد و دولت‌ها تحمیل می‌کند. هرچند بیشتر مردم متحمل ناتوانی اندکی از کمردرد می‌شوند اما اثرات تجمیعی این رخداد در کنار ناتوانی بسیاری که در گروه کوچکی از بیماران دچار کمردردهای شدید رخ می‌دهد سبب می‌شود که در مجموع بار اجتماعی این عارضه قابل توجه و دارای رتبه نخست باشد. در کشورهای با درآمد بالا، کمردرد ناتوان کننده با وضعیت اقتصادی اجتماعی، رضایت شغلی و احتمال جبران خسارت مالی در ارتباط است. در یک پژوهش گسترده و قابل اعتماد نشان داده شده است که از میان پیش گویی کننده‌های پیامد ناتوانی ناشی از کمردرد، شدت کمردرد، وجود درد در اندام تحتانی، BMI کمتر از ۲۵، سیگار کشیدن، کار فیزیکی زیاد، جبران آسیب‌های ناشی از کار یا بیماری و رضایت شغلی کمتر، با پیامد بدتری همراه هستند. در این میان نقش عوامل روانشناختی چندان قطعی نیست و نیز به نظر نمی‌رسد که سطح تحصیلات فرد اثر قابل توجهی بر پیامد پایانی داشته باشد. در مجموع می‌توان دلیل روند رو به رشد هزینه‌های ناشی از کمردرد را افزایش جمعیت و بالاتر رفتن سن در تمامی جوامع دانست. ناتوانی در کار در گروهای سنی مشغول به کار شایع تر است (بیش از همه در دهه پنجم زندگی). این ناتوانی به ویژه در کشورهای با درآمد کم و متوسط اهمیت بیشتری پیدا می‌کند چرا که در این جوامع استخدام غیررسمی بیشتر دیده می‌شود و به طور معمول امکان تغییر کار برای افراد وجود ندارد. علاوه بر این در چنین جوامعی سخن گفتن از سیاست‌های بهداشت اسکلتی عضلانی حرفه‌ای (همچون تطبیق دادن افراد برای کارهای فیزیکی سنگین و بلندکردن اجسام) چندان آشنا و مرسوم نیست! چنین پدیده‌ای خود می‌تواند با ناتوان ساختن افراد برای انجام کار، منجر به فقر بیشتر گردد و چرخه معیوبی را ایجاد کند که پایان خوشی را برای بیماران در چنین کشورهایی به همراه نداشته باشد. در نقطه مقابل، آنچه در کشورهای با درآمد بالا مسئول اختلاف در میزان و گستره ناتوانی در کار ناشی از کمردرد می‌شود، تفاوت در سیستم‌های جبران اجتماعی ست. در اروپا کمردرد شایع‌ترین دلیل پزشکی ترک کار ناشی از بیماری و بازنشستگی زودرس است.

در این مقوله فرهنگ جوامع نیز چه بسا تاثیرگذار است. برای نمونه اگر در آمریکا از هر ده هزار کارگر، ۵۹ نفر در یک سال اقدام به تشکیل پرونده پزشکی کمردرد کرده‌اند این تعداد در ژاپن یک نفر بوده است!

▪ دکتر مهرداد طاهری
فلوشیپ درد هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

▪ دکتر رضا امین نژاد
آنستزیولوژیست و فلوشیپ درد
هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی قم

▪ منابع :

1.covid19.who.int
2.edition.cnn.com/2021/05/05/health/cdc-model-covid-19-cases-study
3.Nature Journal
4. International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies
5. J Family Med Prim Care. 2019 Oct
6. cdc.gov- August 14, 2020
7. Kingston University of London - London South Bank University
8. Psychiatry Res. 2020 Oct
9. Department of Psychology, The University of Warsaw, Warsaw, Poland
10. Front. Psychol., 09 November 2020