بیماری‌های نادر، چالش‌ها و فرصت‌ها

▪ روز جهانی بیماری‌های نادر:

در تقویم جهانی هر ساله 28 فوریه (10 اسفند ماه) به‌عنوان روز جهانی بیماری‌های نادر نامگذاری شده تا سبب افزایش آگاهی مردم و جامعه‌جهانی و توجه ویژه نظام‌های سلامت کشورها نسبت به این بیماری‌ها گردد و بیش از 90 کشور در جهان این روز را گرامی می‌دارند و برنامه‌های ویژه خود را اجرا می‌کنند.در ایران نیز پس از تاسیس بنیاد بیماری‌های نادر ایران از سال 1387 توسط بنیانگذار فقید آن زنده ‌یاد دکتر علی داودیان، هر ساله مراسم گرامیداشتی با حضور گستردۀ بیماران نادر برگزار می‌گردد که امسال به دلیل خطرات ناشی ازپاندمی بیماری کرونا و آنفلوآنزا و آسیب پذیری بیشتر بیماران نادر به دلیل بیماری‌های زمینه‌ای، این مراسم برگزار نمی‌گردد. همچنین به یاری خداوند مهربان و با تلاش این بنیاد و برخی مسئولین کشور، روز ۸ اسفند به عنوان روز ملی بیماری‌های نادر در شورای فرهنگ عمومی وزارت فرهنگ و ارشاد اسلامی تصویب شد. این بنیاد همواره از جامعه پزشکی و دانشگاهی دعوت می‌کند تا به منظور کمک به این بیماران در ابعاد گوناگون تخصصی و علمی با این بنیاد مشارکت فرمایند. اکنون بر آن شدیم تا به مناسبت این روز جهانی، در خصوص بیماری‌های نادر و اقدامات صورت گرفته تا کنون در کشور، مواردی را به اطلاع جامعه ارزشمند پزشکی و مردم فکور ایران برسانیم.

▪ تعریف بیماری‌های نادر:

هر چند در نگاه سطحی و اولیه، بیماری‌های نادر ممکن است در جامعه کمیاب و نه چندان چالش برانگیز به نظر برسند، اما همین بیماری‌های به ظاهر نادر یکی از مشکلات عمده سلامتی در جمعیت‌ها و نظام‌های سلامت در سطح جهان می‌باشند. بیماری‌های نادر بصورت عوامل تهدیدکنندۀ زندگی،شدید، مزمن ، پیچیده و نیازمند توجه ویژه می‌باشند. در تعریف ساده به بیماری‌هایی که فراوانی یا شیوع اندکی در جمعیت‌های انسانی دارند بیماری‌های نادر می‌گویند. البته همین میزان شیوع اندک در کشورهای مختلف اعداد گوناگونی را به خود اختصاص می‌دهد، برای نمونه در آمریکا عارضه‌ای نادر به شمار می رود که کمتر از 200.000 نفر مبتلا به آن در سطح ایالات متحده آمریکا یا کمتر از 50.000 نفر در ژاپن وجود داشته باشند، اما در اروپا یک نفر درهر2000 نفر و در هند این شاخص 1 در هر 5000 نفر در نظر گرفته می‌شود. سازمان بهداشت جهانی (WHO) و آژانس دارویی اروپا (EMA) ، بیماری‌هایی را نادر در نظر می‌گیرد که کمتر از پنج نفر در هر 10هزار نفر مبتلا شوند. به طور کلی شیوع بیماری‌های نادر در دامنه‌ای میان یک تا هشت نفر در هر 10 هزار نفر می‌باشد. در ایران به دلیل عدم وجود مطالعات اپیدمیولوژیک گسترده و عدم وجود شاخصی در این زمینه از سوی وزارت بهداشت،درمان و آموزش پزشکی، بنیاد بیماری‌های نادر ایران در حال حاضر فراوانی یک مورد در هر 10.000 نفر را به عنوان تعریف بیماری نادر در نظر می‌گیرد. نکته قابل توجه اینکه با وجود نادر بودن این بیماری‌ها تقریبا 7000 نوع مختلف از بیماری‌های نادر و اختلالات مربوط به آن در جهان وجود دارد.

▪ علل بیماری‌های نادر چیست ؟

از لحاظ سبب شناسی علل مختلفی برای بیماری‌های نادر وجود دارد. 80درصد بیماری‌های نادر ریشه ژنتیکی دارند . طبق تعریف بیماری‌های ژنتیکی، بیماری‌هایی هستند که در اثر اختلال، نارسایی یا جهش در ژن‌ها یا ماده ژنتیک انسان ایجاد می‌شوند . این اختلالات اغلب در زمان تولد بروز می‌کنند، اما می‌توانند سال‌ها بعد نیز بروز نمایند . اختلالات ژنتیکی می‌توانند توارثی نباشند و برای نمونه بر اثر بروز جهش جدیدی در ژنوم جنین ایجاد شده باشند . بیماری‌های نادر ژنتیکی، خود به دو دسته کروموزومی و ژنی تقسیم می‌شوند . در اختلالات کروموزومی، نارسایی یا جهش در سطح کروموزوم‌ها به دو صورت شمارشی یا ساختاری رخ می‌دهد.در اختلالات ژنی، نارسایی یا جهش در سطح ژن اتفاق می‌افتد که می‌تواند چند ژنی باشد، به این صورت که چندین ژن در آن دخیل باشند و یا تک ژنی که یک ژن مسئول ایجاد آن اختلال باشد. این تغییرات ژنتیکی می‌تواند از نسلی به نسل دیگر منتقل شود یا به صورت تصادفی درفردی از خانواده به عنوان نخستین نفر در خانواده تشخیص داده می‌شود ،رخ دهد .گروه دیگری از بیماری‌های نادر بصورت غیر ارثی می‌باشند، از جمله بیماری‌های نادر عفونی و برخی بیماری‌های نادر ناشی از عوامل محیطی، که تاثیر علل ژنتیکی در ایجاد این بیماری‌ها کمتر به چشم می‌رسد. با این حال هنوز علل بسیاری از بیماری‌های نادر ناشناخته مانده است.

▪ تاریخچه و وضعیت بیماری‌های نادر در جهان:

برای نخستین بار در سال 1984، با همکاری انستیتو ملی سلامت و سازمان‌بهداشت‌جهانی در ایالات‌متحده آمریکا اقدام به شناسایی بیماری‌های نادر صورت پذیرفت. اورفانت در سال 1997 در فرانسه در زمانی که اینترنت در حال ظهور بود به منظور جمع آوری دانش ضعیف در مورد بیماری‌های نادر به منظور بهبود تشخیص، مراقبت و درمان بیماران مبتلا به بیماری‌های نادر تاسیس شد. این ابتکار عمل به تلاشی از طرف اروپایی‌ها از سال 2000 تبدیل شد که توسط کمک‌های کمیسیون اروپا پشتیبانی می‌شد. اورفانت به تدریج به شبکه‌ای از 37 کشور در سراسر اروپا و سراسر جهان تبدیل شده است. اورفانت یک شبکه جهانی از 37 کشور با ذینفعان فراوان است که توسط گروه هماهنگی اورفانت در موسسه ملی‌بهداشت و تحقیقات ملی فرانسه (INSERM) در پاریس اداره می‌شود.
در این میان، تعدادی از کشورها مقدم بر توصیه‌های اتحادیه اروپا در این زمینه پیشگام بودند، از جمله فرانسه نسبت به سایر اعضا جلوتر بود و اولین برنامه ملی بیماری‌های نادر را در سال 2004 تائید نمود. بر اساس این طرح مراکز تخصصی ایجاد نمود که مسئول هماهنگی در تشخیص و تأمین مراقبت‌های بهداشتی و اجتماعی ، نوشتن دستورالعمل‌های ملی تشخیص و مراقبت ، جمع آوری داده‌ها و انجام کارآزمایی‌های بالینی بودند. برنامه ملی فرانسه به عنوان انگیزه و الگویی برای تمامی کشورهای اتحادیه اروپا که در حال تدوین برنامه‌های ملی یا استراتژی‌های بیماری‌های نادر بوده‌اند یا در حال انجام هستند، بوده است. در منطقه آسیا و اقیانوسیه، تایوان مجموعه‌ای از برنامه‌های مدون داشت ، به این صورت که بیماری‌های نادر در سیستم ثبت ملی ناتوانی و برنامه‌های خدمات اجتماعی دولت برای بیماران مبتلا به بیماری‌های نادر شامل یارانه‌های مربوط به سلامت و کسر مالیات ، کاهش هزینه‌های مدرسه ، حمایت از اشتغال و تخفیف در حمل و نقل را شامل می‌گردید. به همین ترتیب ، ژاپن در سال 1972 قانون ویژه‌ای را برای رسیدگی به "نانبیو" یا بیماری‌های نادر و معالجه تصویب کرده بود.
در مطالعه‌ای که توسط دارسی و همکاران در سال 2017 انجام گرفت، سیاست‌های ملی 11 کشور در قبال بیماری‌های نادر مورد مطالعه قرار گرفت. یافته‌های این مطالعه حاکی از نقش برجسته جامعه بیماران در پیشبرد و پیشرفت تصویب قوانین و برنامه‌هایی برای بهبود مراقبت از بیماری‌های نادر می‌باشد. علاوه بر این ، تحقیقات نشان می‌دهد در حالی که برنامه‌های ملی بیماری‌های نادر دستورالعمل‌های مهمی را برای بهبود مراقبت ارائه می‌دهند ، اجرای این برنامه‌ها در کشورهای مختلف با دشواری‌ها و موانعی همراه است. در این میان کشورهای فرانسه و آلمان طرح‌های ملی بیماری‌های نادر پیشرفته‌ای دارند که در سطح ملی در حال اجرا هستند. فرانسه و آلمان با بالاترین هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی و بالاترین میانگین وضعیت مراقبت‌های سلامتی در 11 کشور مورد بررسی ، بودجه ملی متمرکز ، دسترسی خوب به درمان ، وضعیت تحقیقاتی قوی ، شبکه‌های هماهنگ و همکاری‌های فرامرزی را برای بیماری‌های نادر در دستور کار دارند. انگلیس و کانادا ساختارهای بهداشتی و طرح‌های ملی بیماری‌های نادر مشابهی دارند که هر دو با داشتن چندین برنامه منسجم در مرحله پیاده سازی طرح‌ها هستند.

▪ تاریخچه و وضعیت بیماری‌های نادر در ایران:

به‌دلیل نبود تعریف رسمی و همچنین فقدان سیستم جامع ثبت کشوری بیماری‌های نادر، آمار دقیقی از بیشتر این بیماری‌ها در ایران موجود نمی‌باشد . با توجه به خلأ موجود در نظام سلامت ایران و عدم وجود سازمانی برای حمایت از بیماران نادر در کشور، بنیاد بیماری‌های نادر ایران در سال ۱۳۸۷به همت مرحوم‌دکترعلی‌داودیان تأسیس گردید. درحال حاضر، یکی از سیستم‌های ثبت الکترونیکی پروندۀ بیماران نادر در سراسر کشور، توسط بنیاد بیماری‌های نادر ایران راه‌اندازی گردیده است. براساس فراخوان‌ها و اطلاع‌رسانی‌های انجام شده، ثبت الکترونیکی در این سیستم، با نام سبنا (سامانه بیماران نادر ایران)، توسط بیماران یا پزشکان صورت می‌گیرد و پس از ورود اطلاعات و مدارک لازم در سیستم سبنا و تأیید در کمیسیون پزشکی مستقر در بنیاد، با حضور متخصصان گوناگون و اساتید دانشگاه، فرآیند ثبت بیماری تکمیل می‌گردد(تا کنون بالغ بر 340 نوع بیماری مختلف). البته با توجه به اینکه سیستم ثبت، از حدود دو سال پیش راه‌اندازی شده و درحال حاضر نیز ثبت این بیماری‌ها به‌صورت داوطلبانه انجام می‌شود، می‌توان تخمین زد که آمار بیماری‌های نادر در کشور، چه از نظر تنوع و چه از حیث تعداد، بسیار بالاتر از آمار موجود می‌باشد. وزارت‌بهداشت،درمان و آموزش پزشکی، در آن دسته از برنامه‌های جاری خود که ویژۀ غربالگری بیماری‌های مهم و اولویت‌بندی‌شده می‌باشد، با رویکرد تحقیقات و ارائه خدمت، نسبت به ثبت بیماری‌های نادر اقدام نموده است. یکی از اقدامات ارزشمند ایشان در این زمینه که مرتبط با بیماری‌های نادر، به‌ویژه بیماری‌های نادر ژنتیکی می‌باشد، اجرای برنامه ژنتیک اجتماعی در معاونت بهداشتی وزارت بهداشت، با استراتژی ارزیابی ژنتیکی از تولد تا مرگ و ادغام برنامه مذکور در برنامه‌های مختلف غربالگری و بسته‌های سلامت می‌باشد. همچنین، غربالگری نوزادان برای بیماری‌های درمان‌پذیر، به‌همراه تشخیص و مدیریت استاندارد آنها، در چارچوب برنامه ژنتیک اجتماعی و به‌صورت ادغام شده در نظام سلامت، از اهداف مهم دفتر مدیریت بیماری‌های غیر واگیر وزارت بهداشت می‌باشد. بیماری‌های هدف «برنامه غربالگری نوزادان برای بیماریهای متابولیک ارثی»، شامل 22 بیماری هستند که 20 مورد آنها با استفاده از فن‌آوری MS-MS (شامل اختلالات اسیدامینه، اختلالات زنجیره چربی و ارگانیک اسیدمی‌ها) و 2 مورد آنها (شامل بیماریهای کمبود بیوتینیداز و گالاکتوزمی) با روش الیزا تشخیص داده می‌شوند.

▪ بار بیماری‌های نادر در نظام سلامت:

سنجش تأثیر بیماری‌های نادر روی سیستم مراقبت‌های بهداشتی بسیار مشکل است؛ زیرا در وهلۀ نخست، تعریف جهانی واحدی برای بیماری‌های نادر وجود ندارد و دامنه شیوع آن‌ها در کشورهای مختلف، بسیار متفاوت و از 5 تا 76 نفر در 100000 نفر (با یک حد آستانه میانگین حدود 40 نفر در 100000 نفر ) متغیر است. دوم، روش‌های تشخیصی جدید به سرعت در حال ظهور هستند که سالانه منجر به کشف بیش از 100 بیماری جدید (از سال 2010 تا 2015) می‌شوند. به‌همین دلیل، مطالعات اندکی در مورد بارِ بیماری‌های نادر بر نظام مراقبت‌های بهداشتی صورت گرفته است و اغلب از ثبت ملی بیماری‌های نادر یا ثبت ملی ناتوانی‌ها، جهت تخمین آن استفاده شده است. این مطالعات در توصیف مشخصه‌های جمعیتی مرتبط با بیماری‌های نادر مفید هستند، اما به گزارش پزشکان خاص وابسته بوده و نمی‌توانند اطلاعات پیچیده‌ای مانند بستری در بیمارستان یا مدت اقامت در بیمارستان را منعکس نمایند. بیماری‌های نادر در مجموع از نظر شدت تظاهرات و تعداد کل افرادی که رنج می‌برند، یک بار بهداشتی جهانی را تحمیل می‌کند. برای بسیاری از بیماران ، موانع قابل توجهی از نظر دستیابی به مراقبت‌های مناسب ، تأخیر در تشخیص و گزینه‌های درمانی محدود یا نا موجود، وجود دارد. با انگیزه فائق آمدن بر این چالش‌ها ، جامعه بیماران مبتلا به بیماری‌های نادر نقشی اساسی در رساندن صدای بیماران و بسیج نیروها در تدوین قوانینی به منظور حمایت از پیشبرد برنامه‌هایی که نیازهای بیماران مبتلا را برآورده می‌سازد ایفا کرده است.

▪ ضرورت تدوین سند ملی بیماری‌های نادر در ایران:

با توجه به بارِ بالای بیماری‌های نادر در نظام سلامت و وضعیت شیوع و بروز بیماری‌های نادر، مشکلات و هزینه‌های متعدد ناشی از این دسته از بیماری‌ها نظیر هزینه‌های مادی، اجتماعی، معنوی و انسانی، نیاز به وجود برنامه‌های یکپارچه و دستور العمل‌های ملی ویژه این بیماران، تعیین تکالیف مشخص دستگاه‌های مرتبط و لزوم هرچه سریعتر شناساندن و جلب توجه بخش‌های مختلف کشور برای ایجاد یک عزم جدی و سیاست‌گذاری دقیق، بنیادبیماری‌های نادر ایران بر آن شد که در این زمینه پیشقدم شده و با فراهم آوردن شرایط لازم جهت ساختارمند کردن و قانونمند نمودن موضوع بیماری‌های نادر با همراهی و مساعدت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و همکاری دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور اقدام به تدوین سند ملی بیماری‌های نادر ایران نماید که امید فراوان است تا با اجرایی شدن آن در آیندۀ نزدیک موجب کاهش بار، هزینه‌ها و مشکلات ناشی از این بیماری‌ها در سطح جامعه و در نظام سلامت گردد.

▪ عناصر طرح‌ها و استراتژی‌های ملی بیماری‌های نادر:

در مجموع عناصر یک استراتژی ملی یکپارچه برای تسریع تحقیقات و توسعه دستاوردهای علمی و عملی در حوزۀ بیماری‌های نادر عبارتند از:
1- مشارکت و همکاری فعال طیف گسترده‌ای از ذینفعان عمومی و خصوصی، از جمله سازمان‌های دولتی، شرکت‌های تجاری، مؤسسات دانشگاهی، محققان و گروه‌های حامی
2- استفاده بهنگام از پیشرفت در علم و فن‌آوری که می‌تواند تحقیقات در زمینه بیماری‌های نادر را سریعتر، آسان‌تر و ارزان‌تر نماید.
3- استراتژی‌های خلاقانه برای به اشتراک‌گذاری منابع تحقیق و زیرساخت‌ها، به‌منظور استفاده بهینه و کارآمد از منابع مالی اندک، متخصصان، داده‌ها، نمونه‌های بیولوژیکی و مشارکت افراد مبتلا به بیماری‌های نادر در تحقیقات.
4- استفاده مناسب و توسعۀ طرح‌های آزمایشی و روش‌های تحلیلی، متناسب با چالشهای ویژۀ انجام تحقیقات در مورد جمعیت‌های کوچک.
5- پاداش‌ها و مشوق‌های معقول برای نوآوری در بخش خصوصی و استفاده محتاطانه از منابع عمومی برای توسعه محصول؛ زمانی‌که به نظر می‌رسد این روش، راهی سریع‌تر یا کم‌هزینه‌تر برای پاسخگویی به نیازهای مهم برآورده نشده باشد.
6- منابع کافی، از جمله کارمندان با تخصص در زمینه تحقیقات در حوزه بیماری‌های نادر و توسعه محصولات پزشکی، برای سازمان‌های عمومی که وظیفه تأمین مالی تحقیقات زیست‌پزشکی، تنظیم مقررات داروها و وسایل پزشکی را برعهده دارند.
7- سازوکارهای سنجش اولویت‌های تحقیق در حوزه بیماری‌های نادر، تولید محصولات، ایجاد اهداف مشترک و خاص سازمان و ارزیابی پیشرفت در راستای دستیابی به این اهداف

▪اهداف چشم انداز جهانی:

کنسرسیوم بین‌المللی تحقیقات بیماری‌های نادر (IRDiRC) ، اهدافی را برای سال‌های 2017 تا 2027 تعریف نموده است. اعضای این اتحادیه، متعهد به انجام سه هدف عمده در جهت پیشرفت به سمت تحقق چشم‌انداز کنسرسیوم در دهه آینده شده‌اند.
هدف اول: تمام بیمارانی که، با شبهه به یک بیماری نادر، تحت مراقبت پزشکی قرار می‌گیرند، درصورتی‌که اختلال‌شان در متون پزشکی، شناخته شده باشد، ظرف یک سال تشخیص داده شوند و تمامی افرادی که در حال حاضر تشخیص داده نشده‌اند، در یک مسیر تشخیصی و تحقیقاتی جهانی هماهنگ وارد شوند.
هدف دوم : 1000 روش درمانی جدید برای بیماری‌های نادر به تصویب برسد و اکثریت آن‌ها، بر بیماری‌هایی تمرکز کنند که بدون گزینه‌های درمانی تأییدشده، هستند.
هدف سوم: روش‌هایی برای ارزیابی تأثیر تشخیص و درمان بر بیماری نادر، ایجاد و توسعه داده شوند.

▪ دکتر مهدی نوروزی
دانشیار گروه ویروس شناسی دانشکده بهداشت و معاون پژوهشی مرکز تحقیقات ویروس شناسی بالینی دانشگاه علوم پزشکی تهران

▪ دکتر حمیدرضا ادراکی
عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی و متخصص نورورادیولوژی و مدیرعامل بنیاد بیماریهای نادر ایران

▪ دکتر علی تقوی
متخصص پزشکی اجتماعی و مدیر علمی بنیاد بیماری‌های نادر ایران

▪ منابع:
1. KOÇKAYA G, Atalay S, Oguzhan G, Kurnaz M, Okcun S, Gedik CS, Saylan M, Sencan N. Analysis of Patient Access to Orphan Drugs in Turkey.
2. Dharssi S, Wong-Rieger D, Harold M, Terry S. Review of 11 national policies for rare diseases in the context of key patient needs. Orphanet journal of rare diseases. 2017 Dec;12(1):1-3.
3. Austin CP, Cutillo CM, Lau LP, Jonker AH, Rath A, Julkowska D, Thomson D, Terry SF, de Montleau B, Ardig. D, Hivert V. Future of rare diseases research 2017–2027: an IRDiRC perspective. Clinical and translational science. 2018 Jan;11(1):21.
4. Ferrelli RM, Gentile AE, De Santis M, Taruscio D. Sustainable public health systems for rare diseases. Annali dell›Istituto Superiore di Sanità. 2017 Jun 7;53(2):170-5.