ارزیابی آنتی‌بادی‌های ضد ویروس SARS-CoV-2 در جریان خون مادر و بند ناف نوزاد

مصونیت نوزادان در برابر عفونت‌ها، عمدتا بر ایجاد پاسخ‌های ایمنی ذاتی در آنان و همچنین اکتساب آنتی‌بادی‌های ترانس‌پلاسنتال(Transplacental) برگرفته از مادر متکی است. میزان گذر جفتیِ آنتی‌بادی‌هایی که در پاسخ به سندرم حاد تنفسی شدید کرونا ویروسی 2 (SARS-CoV-2) طی بارداری در بدن مادر به وجود می‌آید، در فهم مصونیت احتمالی نوزاد در برابر بیماری کرونا ویروس 2019 و گسترش راهکار‌‌های مناسب جهت واکسیناسیون مادران به هنگام در‌دسترس قرارگرفتن واکسن‌های موثر اهمیت دارد. تاکنون مطالعاتی که انتقال ترانس پلاسنتال آنتی‌بادی‌های اختصاصیِ از سوی مادر علیه (SARS-CoV-2) به بدن نوزادان را مورد بررسی قرارداده‌اند، به مطالعات موردی (Case Reports) و مطالعات مرور موردی کوچک بر روی زنان دارای عفونت‌های علامت‌دار (small case series of women with symptomatic infection)، محدود شده‌اند.

محققان پیش از این گزارش‌هایی را از دو زایشگاه بزرگ در فیلادلفیا و پنسیلوانیا درمورد میزان شیوع آنتی‌بادی‌های ضد SARS-CoV-2 در زنانی که برای زایمان مراجعه می‌کردند، ارائه‌داده‌است.

در این پژوهش، با استفاده از نمونه‌های سرمی (بخش مایع خون پس از لخته شدن که فاقد پروتئین‌هایی مانند فیبرینوژن است.) بیماران باردار و غیرباردار که پیش از همه‌گیری فراهم شده‌بودند و نیز با استفاده از نمونه‌های سرم اهداکنندگان بهبود‌یافته از کووید-19 ، آزمون سرولوژیکی(آزمون‌هایی هستند که بر‌مبنای واکنش آنتی ژن و آنتی بادی در تشخیص انواع بیماری‌ها و عفونت‌ها به‌کار‌می‌روند. ) را بر‌مبنای نواحی اختصاصی در اسپایک پروتئینی متصل‌شونده به گیرنده (RBD : Receptor- Binding Domain) در ویروس SARS-CoV-2، مورد اعتبار‌سنجی قرار گرفت.

پژوهشگران سپس با کمک این داده‌های بررسی شده، نمونه‌های سرم به‌دست‌آمده از زنان پا به ماه که برای زایمان مراجعه می‌نمودند را به صورت متداول مورد آزمایش قرار دادند.

از 1293 نمونه‌ای که از چهارم آپریل تا سوم ژوئن 2020 جمع‌آوری گردید، 80 زن پا به ماه (6.2%) دارای آنتی‌بادی‌های اختصاصی علیه SARS-CoV-2 از نوع IgG و یا IgM به میزانی فراتر از پیش‌زمینه‌های تعیین‌شده برای آزمون مورد‌نظر، بودند. تفاوت‌های نژادی/قومی در میزان آنتی‌بادی‌ سرم مشهود بود؛ زنان سیاه‌پوست/غیر‌اسپانیایی و اسپانیایی/لاتین دارای مقادیر بالاتری از آنتی‌بادی بودند.

در مطالعه حاضر ، پژوهشگران از این آزمون به منظور سنجیدن نمونه‌های سرمی به‌دست‌آمده از زنان پا به ماه و نمونه‌های خون بند ناف که در یکی از زایشگاه‌ها در سال 2020 جمع آوری گشته ، استفاده نمودند تا بدین‌ترتیب میزان بروز، کارآیی و قواعد پویایی (دینامیک) آنتی‌بادی‌های گذرنده از جفت به بدن نوزاد را اندازه‌گیری نمایند.

میزان آنتی‌بادی‌های IgG و IgM علیه RBD‌‌های اسپایک‌های پروتئینی SARS-CoV-2 در 1471 مادر و نوزاد در زایشگاهی واقع در فیلادلفیا در سال 2020 اندازه‌گیری شده و حضور IgG در 83 نمونه سرم مادری و 72 نمونه خون بند نافی تشخیص داده‌شد. تعیین میزان وابستگی میان ایمنی مادر و نوزاد، حوزه‌ای بسیار حائز اهمیت در زمینه پژوهش‌های مربوط به SARS-CoV-2 در حیطه سلامت مادر-کودک بوده و یافته‌های ما دیدی روشن نسبت به پویایی ایمنیِ احتمالا مصونیت‌بخش نوزادان که از مادر به دست آمده‌است، فراهم‌خواهد‌آورد.

یافته‌های پژوهشگران در کنار مستندات اخیر نشان می‌دهند که گرچه امکان انتقال SARS-CoV-2 از راه جفت و در دوره جنینی وجود دارد، اما این پدیده چندان شایع نیست. در عین حال نشانه‌ای از آنتی‌بادی‌های IgM در نمونه‌های سرمی خون بند ناف حتی در بیماران مبتلا به بیماری‌های وخیم مربوط به مادر یا دچار زایمان زودرس‌شده مشاهده نگردید، که این موضوع خود گویای نادر بودن انتقال ویروس SARS-CoV-2 میان مادر و جنین است.

مسئله ای که بیشتر موجب نگرانی می‌گردد امکان آلوده شدن نوزادان پس از تولد از طریق تماس با مادر مبتلا به عفونت مسری یا برخورد با سایر افراد خانواده است. انتقال قابل توجه آنتی‌بادی‌های IgG از بدن زنانی که نمونه‌های سرمشان از نظر SARS-CoV-2 مثبت بود (میزان انتقال در 40 نوزاد از 70 نوزاد دارای آزمون سرم مثبت، برابر یا بیشتر از 1.0 بود) و هم‌چنین همبستگی مثبت میان غلظت آنتی‌بادی‌های مربوط به مادر و نمونه بند ناف، مشاهده شد. یافته‌های پژوهشگران در راستای مطالعاتی است که بر اساس آنتی‌بادی‌ تهیه‌شده در اثر تزریق واکسن‌های سیاه‌سرفه، سرخجه، هپاتیت B و آنفلوآنزا صورت گرفته و میزان انتقال آنتی‌بادی‌ها ، میان سرم مادر و بند ناف در آن ها بین 0.8 تا 1.7 متغیر بوده است . وجود غلظت‌های بالایی از آنتی‌بادی‌های مادر و بالا بودن میزان جا‌به‌جایی این آنتی‌بادی‌ها با مدت زمانی طولانی‌تر میان ظهور آلودگی در بدن مادر و زمان زایمان ارتباط دارد. عوامل دیگری مانند زیر‌گونه‌هایی از IgG ناشی از آنتی‌ژن‌های گوناگون، عفونت‌های مرتبط با مادر، نقص ایمنی مادر، ناهنجاری‌های جفت و سن جنین در زمان تولد عواملی هستند که اثر آنان بر کارآیی انتقال آنتی‌بادی‌ها شناخته شده است و نیازمند مطالعات بیشتری در زمینهSARS-CoV-2 می‌باشند.

تفاوت قابل‌توجهی میان نوزادان زودرس (یعنی تولد پیش از هفته 37 بارداری) با نوزادان معمولی، از نظر کارآیی انتقال مشاهده نشده است که ممکن است ناشی از میزان اندک تعداد نوزادان نارس مورد مطالعه (9 نفر)، که کوچک‌ترین‌شان در 31 هفتگی زاده شده بود، می‌باشد. جهت تعریف پویایی‌شناسی انتقال آنتی‌بادی‌ها در آغاز دوران بارداری، مطالعات بیشتری مورد نیاز است (transplacental antibody dynamics).

حال با در دسترس قرار گرفتن واکسن، بایستی بهترین زمان‌بندی برای واکسیناسیون مادران در حین بارداری با توجه به مشخصه‌های مادر و جنین از جمله مدت زمان لازم جهت اطمینان از مصونیت نوزاد، تعیین گردد. اغلب خانم‌هایی که در مطالعه از نظر سرولوژیکی مثبت بودند نشانه‌ای از بیماری نداشتند که تعیین زمان مواجهه آنان را با ویروس غیر‌قابل‌اطمینان می‌کرد. در میان گروهی از خانم‌های حاضر در این مطالعه که ظهور آلودگی آنان به ویروس، بر اساس نشانه‌هایی که به آزمون NP-PCR اشاره می‌نمود، برآورد شده بود تمامی نمونه‌های سرمی بندناف در شرایطی که آزمون NP-PCR هفده روز یا بیشتر پیش از زایمان از مادر گرفته می‌شد، مثبت بود.

▪ نقاط قوت و محدودیت‌ها :

نقاط قوت مطالعه شامل مواردی مانند بهره بردن از یک گروه بزرگ از افراد به همراه دسترسی به نمونه‌های مطرود، بوده است که برخلاف سایر مطالعات که فقط زنان دارای عفونت‌های بالینی در طول بارداری یا در زمان زایمان را هدف قرار می‌دهند، امکان تمرکز بر تمامی زنانی را که در طول فرایند مطالعه برای زایمان مراجعه نموده بودند فراهم آورده است. این مطالعه محدودیت‌های فراوانی نیز دارد که جمع آوری اطلاعات تنها از یک مرکز، اندک بودن تعداد نمونه‌های مربوط به زایمان‌های زودرس، اتکا بر نتایج مروری به دست آمده از مستندات پزشکی که ارزیابی های ما را در زمینه نشانه‌های کووید-19 حین بارداری محدود کرده است و کمبود اطلاعات مربوط به پیامدهای پس از مرخص شدن بیماران پس از زایمان از آن جمله هستند. به دلیل محدودیت اندازه نمونه‌های به دست آمده از زایمان‌های زودرس، محققان قادر به بررسی ارتباط منحصر میان سن زمان تولد و انتقال ترانس پلاسنتال آنتی‌بادی‌ها نبوده و از سوی دیگر نتوانستد از این مسئله که آلودگی با SARS-CoV-2 در دوره‌های خاصی از بارداری به تنهایی می‌تواند با میزان کارآیی انتقال ترانس‌پلاسنتال آنتی‌بادی‌ها مرتبط باشد، صرف نظر نمایند.

▪ یافته‌های آماری :

در این مطالعۀ گروهی، از میان 83 زن بارداری که از نظر سرولوژیک مثبت بوده‌اند، در 72 نفر عبور آنتی‌بادی‌های IgG ضد SARS-CoV-2 از جفت مشاهده‌شد و غلظت IgG های موجود در خون بند ناف مستقیما با غلظت آنتی بادی‌های مادر در ارتباط بود، در حالیکه نشانی از آنتی‌بادی‌های نوع IgM در هیچ یک از نمونه‌های سرم بند ناف یافت نشد.

میزان جابه‌جایی آنتی بادی‌ها از جفت با فاصله زمانی میان آلوده شدن مادر و زایمانِ وی در ارتباط بوده و به شدت آلودگی مادر وابستگی نداشت.

انتقال کارآمد آنتی‌بادی‌های نوع IgG ضد SARS-CoV-2 از میان جفت، امکان برقراری مصونیت نوزادان در برابر عفونت SARS-CoV-2 را از طریق آنتی‌بادی‌های مادر فراهم می‌سازد.

در این مطالعه، 1714 خانم پا به ماه با میانگین سنی (چارک‌های میانی) 32 سال (28 تا 35 ساله) شرکت داده شده‌بودند که 450 نفر آن‌ها (26.3%) از نژاد سیاه‌پوست/غیر اسپانیایی، 879 نفر (51.3%) دارای نژاد سفیدپوست/غیراسپانیایی، 203 نفر (11.8%) اسپانیایی، 126 نفر (7.3%) آسیایی و 56 نفر دیگر (3.3%) از نژاد یا اقوام دیگر بودند.

از میان 1471 نمونه توأم مادر-نوزاد که دسترسی به سرم‌های مطابق با آنان امکان‌پذیر بود، حضور آنتی‌بادی‌های IgG و یا IgM ضد SARS-CoV-2 هشتادوسه خانم در زمان وضع حمل‌شان تشخیص داده شده (6%؛ 95% فاصله اطمینان، 5-7%) و از این تعداد نیز در 72 مورد از نوزادان، آنتی‌بادی‌ IgG در نمونه خون بند ناف ردیابی شد (87%؛ 95% فاصله اطمینان، 78-93%).

در هیچ یک از نمونه‌های به دست آمده از خون بند ناف، آنتی‌بادی ‌IgM تشخیص داده نشد و در نوزادانی که از مادران دارای نتیجه منفی سرولوژیکی زاده شده‌بودند نیز نشانی از آنتی‌بادی‌ یافت نگردید.

آزمون سرم در 11 نفر از نوزادانی که از مادران دارای نتیجه مثبت سرولوژیکی به دنیا آمده‌بودند، منفی بود؛ 5 نفر از آنان (45%) از مادرانی زاده شده بودند که صرفا دارای IgM بودند و 6 نفر دیگر نیز (55%) مادرانی داشتند که غلظت IgG سرمشان به صورت قابل ملاحظه‌ای از غلظت این آنتی‌بادی‌ در مادران دارای نوزادانِ مثبت، کمتر بود. غلظت IgG موجود در خون بند ناف، همبستگی مثبتی با غلظت IgG های مادر داشت (میزان همبستگی یا r= 0.886؛ p کمتر از 0.001).

مقادیر بالای 1.0 برای میزان عبور آنتی‌بادی‌ها از جفت در زنان فاقد علامت عفونت‌هایSARS-CoV-2 و هم چنین در زنان مبتلا به اشکال خفیف، متوسط و شدید بیماری کرونا ویروس 2019 مشاهده شده‌است. این مقادیر با افزایش فاصله زمانی میان بروز آلودگی مادر به ویروس و زمان زایمان، افزایش پیدا می‌کند.

▪ نتیجه‌گیری :

یافته‌ها نشان می‌دهد که احتمال تأمین مصونیت نوزاد در برابر SARS-CoV-2 به‌وسیلۀ دریافت آنتی‌بادی‌های مادر وجود دارد و هم‌چنین به آگاه‌سازی برنامه‌های سازمان‌بندی شیوه‌نامه‌های مربوط به نوزادان و طراحی آزمون‌های بالینی جهت واکسیناسیون حین بارداری یاری می‌رساند. مطالعات بیشتری لازم است تا مصونیت‌بخش بودن آنتی‌بادی‌های ضد SARS-CoV-2 را در آلودگی‌های نوزادان تعیین نماید و غلظت مناسب آن را در صورت اثر‌بخشی معین کنند و شباهت یا عدم شباهت ویژگی‌های دارویی آنتی‌بادی‌های عبورکننده از جفتی را که در پی تلقیح واکسن به وجود آمده‌اند با آنتی بادی‌های طبیعی مشخص نمایند.

Ref : JAMA Pediatr. Published online January 29, 2021