بیماری مزمن در بیماران مبتلا به کووید-19

پزشکان متخصص، دلسوز و خسته در سرتاسر جهان در حال همکاری هستند تا مشخصات بیماری همه‌گیری ویروس کرونا 2019 را گزارش کنند (19-COVID). نیاز بی‌نظیر به مراقبت‌های ویژه در این دوره، پزشکان را به چالش کشانده است تا بهترین تلاش خود را برای بیماران انجام دهند و همچنین به رهبران مراقبت‌های بهداشتی در مورد مدیریت بهینه منابع و ارائۀ مراقبت در هر حوزۀ قضایی، مشاوره دهند. احساس تازه‌ای در میان پزشکان بخش مراقبت‌های ویژه به‌وجود آمده است که مشاهدات اولیۀ خود را با رسانه‌های سنتی و اجتماعی به اشتراک می‌گذارند به گونه‌ای که یادگیری از یک گروه از بیماران می‌تواند مراقبت‌های بعدی را آگاهانه‌تر سازد. گزارشهای چندمحوری توسط Grasselli و همکاران در JAMA، شواهد دلهره‌آوری در مورد بار بیماری بحرانی همراه با 19-COVID در لومباردی، ایتالیا بدست می‌دهد.

◄ بیماری مزمن در بیماران مبتلا به کووید-19

از 1591 بیماری که عمدتاً پیر بودند، بیماران مرد با شرایط همبودی در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) 72 بیمارستان پذیرفته شدند که همگی سندروم اضطراب تنفسی متوسط تا حاد شدید داشتند (ARDS). به طور کلی از 88% بیمارانی که تحت عمل لوله گذاری اندوتراپی و تهویۀ مکانیکی قرار گرفتند، سطح متوسط فشار انتهای بازدم مثبت (PEEP) برابر با 14CM،  H2O بود. در این کوهورت، 11% تهویۀ غیرتهاجمی دریافت کردند که حتی ممکن است در خارج از ICU نیز اینکار صورت گیرد در واحدهای اصلی یا وابستگی بالا با 19-COVID و 27% تهویۀ مستعد اولیه دریافت کردند و گزارش‌های فزاینده استفاده از این استراتژی را نشان می‌دادند. در پایان دورۀ پیگیری، 26 از بیماران فوت کردند در حالیکه 58% در ICU باقی ماندند. همانطور که در سری‌های دیگر گزارش شد، به نظر می‌رسد که بیماران مسن‌تر، عواقب بیماری وخیم‌تری داشتند.

مشخصات دموگرافیک جمعیت ایتالیا در این مطالعه از برخی از جهات با تجربیات قبلی در چین متفاوت است. هر دو کشور گزارش کردند که جنس مذکر، سن بالاتر، فشار خون بالا در معرض بیماری شدید 19-COVID قرار دارند. با این حال تعداد بیشتری از بیماران در این سری تهویۀ تهاجمی دریافت کردند که ممکن است نشانگر تفاوت‌های درونی در ارائۀ بالینی، معیارهای ورود به ICU یا رویکردهای مدیریت باشد. فشار گسترده و حاد به منابع ICU که اغلب محدود هستند، قابل توجه است. در طی یک دورۀ 28 روزه، نزدیک به 1600 بیمار که بیشتر آنها از ابزار پشتیبانی تهویه استفاده می‌کردند در 72 ICU ایتالیایی بستری شدند که به طور متوسط در هر بخش مراقبت ویژه، 22 بیمار بستری شدند. علاوه بر این مدت اقامت متوسط در ICU، 9 روز بود. این تقاضا از ظرفیت حتی بهترین سیستم درمان سلامتی با بهترین منابع بیشتر بود و نشانگر عوارض احتمالی و مرگ و میر در نواحی با منابع کمتر بود. شفافیت در گزارش تجربۀ بیماران و پزشکان در برخی از نقاط جهان به این مسئله کمک می‌کند که چه نتایجی در بخش‌های دیگر جهان نهفته است. بنابراین مطالعات مبتنی بر همه گیری که با ارائه، ویژگی‌های بالینی و پیش بیماران مبتلا به 19-COVID همراه هستند مانند این گزارش از شمال ایتالیا به اطلاع رسانی برای مراقبت از بیمار در نواحی دیگر کمک کننده است.

تلاش‌های صورت گرفته توسط این کنسرسیوم برای جمع آوری داده از طریق تلفن به افزایش مجموعه داده‌های واقعی و بررسی گذشته نگرانۀ سوابق بیمارستانی منجر شده است که اساس این گزارش را تشکیل می‌دهند. مشاهدات لومباردی همچنین محققان را آگاه می‌سازد تا آزمایش‌های مداخله‌ای ضروری را برنامه ریزی کنند و برای این منظور نرخ استفاده از پشتیبان زندگی، مرگ و میر، فراوانی و شدت عوارض بیماری برای بیماران مبتلا به 19-COVID با بیماری‌های مزمن مربوطه را در نظر بگیرند. در این رابطه، زمینه بسیار اهمیت دارد زیرا مسیرهای بیماری به هر محیط و شرایط بستگی دارند.

در سراسر جهان ضرورت طراحی سریع و انجام مطالعات درمانی مربوط به همه‌گیری به خوبی درک شده است. این روزها این پژوهش بالینی به ویژه در آلمان به یک کالای اجتماعی تبدیل شده است. با این حال موانع زیادی برای پیاده سازی پژوهش در ICU در طی همه گیری وجود دارد. این موانع شامل درمان در شرایط عدم قطیع و شرایط اضطراری برای استفاده از مداخلات تست نشده، کمبود کارکنان و تجهیزات، ریسک عفونت کارکنان مراکز مراقبت‌های بهداشتی و استقرار کارکنان پژوهشی برای ارائۀ مراقبت‌های بالینی است. همه گیری آنفلوآنزا (A(H1N1 یادآور نامطلوب نیاز به کاهش پروتکل‌های توسعه و افزونه نظارتی است از جمله آزمایش‌های sleeper که بیش تر از قبل به آنها نیاز است تا به محض اینکه همه گیری آغاز می‌شود به سرعت بتوان پاسخ‌ها را بدست آورد. حتی در شرایط با برنامه‌ریزی پیش آمادگی، سرعت همه گیری 19-COVID ممکن است مانع برخی آزمایش‌های هماهنگ سازی شدۀ جدید شود و نتوان آنها را در نتایج قوی ارائه نمود. تلاش‌های قبلی در حال حاضر منتشر شدند مانند کارآزمایی تصادفی توسط کائو و همکاران که مهارکننده‌های ریتوناویر و لپیناویر پروتئاز ترکیبی را تست کردند. بسیاری از کارآزمایی‌ها در آینده انجام خواهد شد. با افزایش چالش کارآزمایی‌های درمانی به سرعت تفسیر و راه اندازی شده، طراحی کارآزمایی‌های انطباقی نیز می‌توانند ارزیابی روش‌های درمانی 19-COVID را سرعت ببخشند.

کارآزمایی‌های انطباقی این وعده را می‌دهند که میزان آسیب به مشارکت‌کنندگان را به حداقل برسانند و تعداد کمتری از بیماران را در معرض ریسک و بار درمان قرار دهند در عین حال مزایای درمان را برای تعداد زیادی از شرکت کنندگان به حداکثر برسانند. انتظار می‌رود تغییرات پروتکل به جای آنکه دلسرد کننده باشد، امیدوارکننده باشند در حالیکه کارآزمایی‌های انطباقی در حال انجام هستند مانند غنی سازی، پالایش و یا حذف ثبت نام بیماران با مشخصات ژنتیکی، بیولوژیکی، فیزیولوژیکی و یا بالینی خاص. اصلاحات پیش بینی شده در مداخلات که در کارآزمایی‌های انطباقی ارزیابی شدند، اضافات (درمان‌های خوب به تازگی شناخته شده)؛ تنظیمات (تغییر یا حذف داروها یا دستگاه‌های نامطلوب) و رهاسازی (به دلایل فایده، آسیب، بیهودگی یا کمبود منبع) هستند.

کارآزمایی بستر انطباقی چندعاملی تعبیه شده تصادفی برای پنومونی اکتسابی جامعه (REMAP-CAP) در پی بیماری همه گیری آنفلوآنزا 2009 H1N1 در نظر گرفته شد با این هدف که کارآزمایی تصادفی صورت گیرد و به طور تصادفی بیماران را در شروع همه گیری بعدی به کار گیرد.

REMAP-CAP در حال حاضر تمرکز خود را به 19-COVID تغییر داده است و به طور فعال بیمارانی را از اتحادیه‌ی اروپا، انگلیس، کانادا، استرالیا، نیوزیلند و عربستان سعودی به کار می‌گیرد. حوزه‌های جدید مربوط به درک نوظهور از بیماری 19-COVID در حال توسعه و یکپارچه‌سازی است. با امید و جهش ایمان برای این بیماری همه‌گیری، شرکت کنندگان به واقعیت‌هایی رضایت خواهند داد که نه آنها و نه بازرسان تصور آن را هم نداشته باشند. در کارآزمایی‌هایی که هنوز آغاز نشده‌اند از تصمیماتی که در کارآزمایی‌های انطباقی قبلی گرفته شده است، استفاده می‌شود. هیئت‌های نظارت‌ایمنی و داده، تصمیمات دشواری اتخاذ خواهند نمود. این راستا، اشتراک گذاری داده باز با حس تجدید هدف صورت خواهد گرفت.

تلاش‌های ملی و بین المللی دیگری نیز در حال انجام هستند. رهبران کنسرسیوم بین المللی پژوهش بالینی با رهبری محقق و پزشکان بخش مراقبت‌های ویژه به جنبش بهبود پاسخ جامع دانشگاهی، ژئوپلتیکی و سخت علمی به این چالش بیماری همه‌گیری پیوسته‌اند. طرح دیگر به جای اینکه توسط محققان فردی و یا تعداد اندکی از کنسرسیوم‌ها هدایت شود، این طرح برای کارآزمایی بستر جهانی تصادفی سازگار بوجود آمده است و تعداد زیادی از کشورها متعهد شده‌اند که در این اتحادیه شرکت کنند و به طور ادغام شده با این سازمان بهداشت جهانی به نام SOLIDARITY کار کنند.

اثربخشی از طریق تحلیل‌های موقت مکرر انجام خواهد شد به گونه‌ای که در نهایت امیدوارکننده‌ترین روش درمانی همچنان مورد بررسی قرار خواهد گرفت در حالیکه روش‌های درمانی که کمترین اثربخشی را داشته‌اند حذف می‌شوند. ممکن است به اثبات برسد که این «کارآزمایی یادگیری مداوم» یکی از بزرگترین کارآزمایی‌های بستر بین المللی در یک دوره‌ی همه گیری باشد و نشانگر رویکرد مشتاقانه‌ی تلاش‌های هماهنگ جهانی برای کمک به افراد مبتلا به 19-COVID است. همانطور که توسط Grasseli و همکاران شرح داده شده است، تعداد بیماران با بیماری مزمن که به بیمارستان‌های ایتالیا مراجعه کردند (مانند چین، ایران، اروپا، و بسیاری از شهرهای ایالات متحده) شکنندگی سیستم‌های مراقبت بهداشتی را برای بیماران با وضعیت وخیم را حتی در ثروتمندترین کشورها نشان می‌دهند. برآورد شده است که تقریباً بیش از یک قرن پیش 3 % از جمعیت جهان به دلیل آنفلوآنزا همه گیر 1918 درگذشتند. در عصر مدرن، بسیاری از این بیماران زنده می‌ماندند اگر در بخش مراقبت‌های ویژه درمان می‌شدند. بسیاری از بخش‌های جهان هنوز فاقد منابع هستند و بیماران چنین بخش‌هایی در این دورۀ همه گیری، روز به روز وضع بدتری پیدا می‌کنند. با این حال بدون وجود فضای کافی در بیمارستان‌ها و ونیتلاتورهای ناکافی و سایر اقدامات پشتیبانی از حیات، پرسنل و تجهیزات حفاظتی، توانایی پشتیبانی از بیماران مبتلا به 19-COVID در معرض تهدید است. اضطراب و پریشانی اخلاقی برای جیره‌بندی منابع مراقبت‌های بهداشتی در بسیاری از گوشه‌های جهان در طی این همه گیری، اجتناب ناپذیر است. همه گیری‌ها بر تمام مکان‌ها به طور همزمان با شدت مشابه اثر نمی‌گذارد. با فراخوانی حس مشترک بشریت در مواجهه با مرگ و میر و عوارض مربوط به 19-COVID، پشتیبانی همسایگان دور و نزدیک و تشویق برای ارائۀ راه حل‌های خلاقانه و عملی، ممکن است بار همه گیری ضعیف شود. گذشتن از این جاده نیازمند انواع مختلف همبستگی است: مراقبت بدون مرز برای کمک به افرادی بیشتری نیاز را به آن دارند.

ماه‌ها پیش در مورد اینکه نشانۀ ابتلا به 19-COVID چیست هیچ نشانۀ مشخصی وجود نداشت. امروزه هیچ نشانه‌ای وجود ندارد که بیماری چه زمان خاتمه می‌یابد. به حس شجاعت، شفقت و همکاری فوق العاده نیاز است تا بتوان پاسخ و واکنش چندوجهی موثر به این بیماری همه گیر ویرانگر نشان داد.

  • دکترسیدمحمدرضاهاشمیان
فوق تخصص مراقبتهای ویژه، استاد و
عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
مسئول آموزش بخش مراقبتهای ویژۀ بیمارستان مسیح دانشوری

• دکتر سید حسین اردهالی
فوق تخصص مراقبتهای ویژه، دانشیار و
عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی