بیماری کرونا (کویید 19) بیماری حاد و مسری دستگاه تنفس انسان است که در سال 2020  با سوپ خفاش منشأ گرفته و امروزه جهانی شده است و راه انتقال آن از انسان به انسان است . اگرچه میزان کشندگی ویروس تقریباً کمتراز آنفولانزا خوکی است ولی با توجه به بیماریزایی بالا و دوره نقاهت طولانی تر بیماری کرونا، برخورد درست با موارد مشکوک سهم بسزایی در کاهش مرگ و میر ناشی از این بیماری خواهد داشت.

* علائم و نشانه های بیماری کرونا :

از نمونه نشانه های بیماری کرونا به موارد زیر می توان اشاره نمود :

1. آغاز ناگهانی تب بالای 38درجه 

2. سرفه خشک

3. تنگی نفس

* اَشکال مختلف بیماری کرونا :

- بیماری خفیف (غیر شدید) کرونا :

بیمار مبتلا به نشانه های شبه آنفلونزا ممکن است با برخی یا تمام علائم زیر مراجعه نماید :

1. تب بالای 38درجه

2. سرفه خشک 

3. گلودرد، آبریزش بینی

4. درد عضلانی

5.احساس ضعف و کسالت 

6. بدون وجود دیس پنه یا کوتاه شدن تنفس

7. وجود علائم گوارشی مثل اسهال و یا استفراغ بدون وجود دهیدراتاسیون ( در مجموع حال عمومی این بیماران خوب است و علائمی از افت فشار خون یا تغییر سطح هوشیاری ندارند)

- علائم و نشانه های پیشرفت به سمت حالت شدید بیماری تنفسی کرونا:

1. کوتاه شدن تنفس (در فعالیت یا استراحت) 

2. مشکل در تنفس

3. هیپوکسی(oxygen saturation≤ 92%) 

4. تغییر سطح هوشیاری

5. عدم هوشیاری

6. خواب آلودگی

7.مشکل در بیدار شدن

8. گیجی ( Confusion)

9. ضعف شدید یا فلج شدن

- علائم ادامه تکثیر ویروس یا عفونت باکتریال ثانویه کرونا :

1. تداوم تب یا برگشت تب بالا سایر علائم دهیدراتاسیون شدید مانند کاهش فعالیت،گیجی،کاهش حجم ادرار،لتارژی بیماری شدید

2. دیسترس شدید تنفسی :نفس نفس زدن شدید،ناتوانی در بیان یک جمله کامل در یک تنفس،استفاده از عضلات تنفسی کمکی، احساس خفه شدن ،تنفس صدا داردر حالت استراحت یا فرو رفتگی فضای بین دنده ای در حالت استراحت

3. افزایش تعداد تنفس:حداقل 80تنفس در دقیقه در افراد بالغ ،اشباع اکسیژن زیر 29%خستگی تنفسی

4. علائم دهیدراتاسیون شدید یا شوک

5. کاهش تورگور پوستی (کاهش خاصیت ارتجاعی پوست)

6. تغییر سطح هوشیاری:کانفیوژن ،آژیتاسیون ، تشنج، تحریک پذیری ، بیقراری

*مدیریت بیماری کرونا ( کویید 19) در اورژانس بیمارستانی و بخش های بستری :

مدیریت بالینی سرویسهای اورژانس بیمارستانی و بخش های بستری،نقش عمده ای را در ساختار سیستم بهداشتی و درمانی ایفا می نمایند. این نقش حیاتی شامل پاسخ دهی به کمک درخواستی، جداسازی و تفکیک بیماران(تریاژ)درمانهای اولیه و اورژانسی بیماران می باشد .بدین منظور و در راستای ارائه بهتر خدمات به بیماران مشکوک به بیماریهای واگیر با تاکید بر بیماریهای تنفسی با رویکرد نوین تحت عنوان مراقبت سندرمیک بیماریها توصیه های عملیاتی زیر ارائه می گردد .

اقدامات احتیاطی هوابرد (برونکوسکوکپی، انتوباسیون، ساکشن و ...) در شرایط مخصوص انجام گردد. بیمار تنفسی در صورتی که تحمل می نماید باید در طول عملیات انتقال از ماسک جراحی مناسب استفاده نماید. اطلاع رسانی در زمینه بیماری تنفسی بیمار و احتمال واگیردار بودن به بیمارستانی که بیمار به آنجا منتقل می گردد ،  بعمل آید . بیمارستان باید آمادگی پذیرش بیمار تنفسی را داشته باشد. جانمایی جهت پذیرش بیماران تنفسی بعمل آمده باشد. مسیر تردد بیمار در بیمارستان مشخص شده باشد و زمان انتظار در اورژانس و فضاهای عمومی تا حد امکان  کاهش یابد. پرسنل بیمارستانی آموزشهای لازم را دیده باشند. تمامی بیمارستان ها باید بر اساس پروتکل ها و دستورالعمل های ابلاغی در زمینه ایجاد و حفظ آمادگی مقابله با اپیدمی و پاندمی ناشی از بیماریهای تنفسی واگیر از جمله کرونا نسبت به تهیه برنامه عملیاتی خود اقدام نمایند. به هنگام مراجعه بیماران سرپایی به کلینیک ها و بخش اورژانس بیمارستان جانمایی محل انتظار و محل استقرار و محل بستری بیماران بعمل امده باشد. تریاژ تنفسی(ترجیحا باید در قسمتی جداگانه از سایر بیماران جانمایی گردند) حداقل  از سایر بیماران فاصله داشته باشند و در اولویت ویزیت و سایر اقدامات درمان قرار گیرند و وضعیت بیمار از نظر خطر آلوده بودن و انتقال و انتشار بیماری مشخص گردد. تهویه دقیق و کامل و مناسب محل های استقرار تمامی بیماران مورد توجه قرار گیرد. سیستم تهویه بطور 24ساعته فعال باشد.توجه به جهت تهویه و گردش هوا به منظور پیشگیری از آلوده شدن سایر بخشها و اماکن ضروری می باشد. نسبت به صحت عملکرد تهویه سالن انتظار و بستری بیماران تنفسی اطمینان حاصل گردد.

بیماران تنفسی واگیردار و مشکوک به کرونا  بر اساس سندرمهای فوق الذکر بایددر اتاق ایزوله بخش یا اتاق ایزوله تنفسی دارای فشارمنفی بر اساس شرایط بیمار و شرح حال و.. بستری شوند. بیماران تنفسی با بیماری ناشناخته، مشکوک به بیماری کرونا (کویید19) ترجیحا از ابتدا در اتاق ایزوله تنفسی دارای فشارمنفی بستری شوند. بیماران مشکوک به کرونا (کویید19) ترجیحا در اتاق ایزوله انفرادی ، بخشی که دارای تهویه مناسب و سرویس اختصاصی می باشد، بستری گردند.در صورت عدم وجود اتاق اختصاصی ایزوله می توان بیماران دارای علایم مشابه و اپیدمیولوژی یکسان را بصورت کوهورت با حفظ فاصله از هم در اتاق بستری نمود. تهویه اتاق معاینه ،اتاق پزشک،اتاق بستری سرپایی،اتاق تزریقات، و سایر اتاقهای بخش اورژانس باید بخوبی برقرار باشد. حداقل تهویه طبیعی مناسب برقرار باشد و به جهت جریان هوا ناشی از دستگاههای گرم کننده و محل استقرار پرستاران و پرسنل بخش و سایر بیماران بستری دقت گردد . توصیه های درمانی در زمینه شیوۀ مدیریت بالینی بیماران ،بیماران مبتلا به کرونا (بیماری کویید19) که در گروه پرخطر قرار می گیرند،  بیماران با ضعف ایمنی شامل بیماران مزمن ریوی،کلیوی ،قلبی و عروقی، کبدی ، بیماران سرطانی تحت درمان شیمی درمانی و یا رادیوتراپی، بیماران با ضعف ایمنی اکتسابی(HIV/AIDS )، بیماران دیابتی شدید و عارضه دار،زنان باردار که در هر دوره ای از بارداری قراردارند ،توصیه به پیگیری می گردند.

- مدیریت اتاق ایزوله در بیماری کرونا :

توصیه می گردد اتاق ایزوله در بحران کرونا ، خارج از فضای بخش اورژانس مهیا شده است ودرصورت نبود اتاق ایزوله با شرایط فوق به طور موقت به اتاق ایزوله اورژانس دارای تهویه مناسب منتقل می گردد.  مدیریت پرستاری آن با دفتر پرستاری بیمارستان و مدیریت پزشکی با انتساب از طرف رئیس بیمارستان انجام گردد . در صورت شک بالینی درخواست مشاوره اورژانسی جهت ویزیت متخصص عفونی و در صورت عدم دسترسی به متخصص عفونی توسط متخصص داخلی، حداکثر تا 80 دقیقه پس از درخواست انجام گردد. رعایت الزامات PPE در تمام مراحل توصیه می گردد .

وضعیت بیمار از نظر بستری شدن در بخش تخصصی/فوق تخصصی و یا ICU تنفسی فشار منفی در بیمارستان مشخص گردد . بیمارانی که با هماهنگی EOC توسط EMS از سطح یک و دو به سطح سه بیمارستانی ارجاع شده اند بدون توقف در واحد تریاژ به اتاق ایزوله تنفسی (فشار منفی) منتقل شود تا از تردد و تاخیر غیر ضروری در بخش اورژانس پیشگیری گردد.

* اتاق تریاژ و ملزومات تریاژ بیماران تنفسی وملزومات اتاق انتظار و معاینه:

جهت  تفکیک وغربالگری بیماران براساس نوع،سطح وحجم خدمات مورد نیاز بیماران تریاژ می شوند. واحد تریاژ نخستین فضای قابل دسترس برای بیماردربدو ورود به بخش اورژانس می باشد وعملکرد اصلی آن غربالگری ودسته بندی بیماران براساس وضعیت بیماری وهمچنین نوع وسطح خدمات درمانی مورد نیازاست دراین فضا بیماران توسط پرستارتریاژ مورد ارزیابی اولیه قرارمیگیرند و اطلاعات آنها در فرم تریاژ استاندارد کشوری ثبت می گردد. فرم تریاژ و سایر فرآیندهای مرتبط توسط کمیته کشوری تریاژ وزارت بهداشت در اداره اورژانس مرکز مدیریت حوادث و فوریت های پزشکی کشور طراحی و ابلاغ گردیده است. پرستاران شاغل درواحد تریاژ باید لااقل دارای 5سال سابقه خدمت باشند و ازبا تجربه ترین پرستاران بخش اورژانس انتخاب شوند. بنابه اهمیت ویژه این واحد ، شرایط تشکیلاتی و ساختاری تریاژ از جمله نیروی پرستاری آموزش دیده،فضای فیزیکی اختصاصی،جانمایی مناسب وتجهیزات این واحد بایستی براساس استاندارد لحاظ گردد.

نکات مورد توجه در طراحی اتاق تریاژ شامل موارد زیر است :

-دسترسی از 9حوزه فوریت و سرپایی

-فضای معاینه خوابیده با حفظ حریم

-فضای معاینه نشسته

-فضای معاینه بر روی برانکارد

-دارای فضای انتظار قبل از اتاق معاینه که ترجیحاً قسمتی از آن به بیماران با علائم تنفسی اختصاص یابد

-ورودی ها در معرض دید پرستار

-دارای نزدیک ترین فاصله نسبت به اتاق احیاء

-دسترسی به فضای پلیس و انتظامات

-فاصله نزدیک با حمام آلودگی زدایی

-دارای دو درب ورودی برای بیماران سرپایی و بیماران با آمبولانس

-توصیه و در اختیار قرار دادن یک ماسک ساده جراحی به همه بیماران با علایم تنفسی برای جلوگیری از انتشار ترشحات (Droplet)

-ترجیح آن است که اتاق انتظار بیماران تنفسی مجزا با دسترسی آسان به پزشک اورژانس باشد . اتاق انتظار باید واجد تهویه مناسب با حداقل 19بار در ساعت یا دارای تهویه طبیعی باشد.

-در بیمارستانهایی که اورژانسهای آنها واجد اتاق معاینه هستند بر حسب نیاز یک اتاق به ویزیت بیماران با علایم تنفسی اختصاص یابد.

تذکر :برای بیماران تنفسی بسیار شدید سطح I ,II تریاژ باشند . طبق روند معمول فرایند تریاژ ESI بلافاصله توسط پزشک مقیم اورژانس و دراتاق ایزوله تحت "اقدامات حیات بخش "قرار می گیرند. همه اقدامات مربوط به احیا قلبی-ریوی بیماران مشکوک دراتاق ایزوله و با رعایت الزامات بهداشتی و هوابرد(Air Born)انجام می گیرد.در اتاق ایزوله حداقل های تجهیزات احیا قلبی-ریوی (کیف احیا) فراهم گردد.

نکات زیر در طراحی اتاق های ایزوله و فشار منفی ضروری است :

1.الزامات ICU تنفسی فشار منفی و یا اتاق ایزوله فشار منفی سطح IIIوII پیش اتاق-اتاق تعویض لباس ، طراحی اتاق ایزوله و پیش اتاق بر اساس نقشه استاندارد صورت پذیرد

2-مستقل بودن پیش اتاق /اتاق تعویض لباس از اتاق ایزوله به صورت کامل

3-در نظر گرفتن فضای لازم جهت پیش اتاق(حداقل 0تا 2متر مربع)

4 -وجود ایستگاه ضد عفونی ( از جمله ظرف حاوی مایع ضدعفونی دیواری) 

5-قابلیت ضد عفونی کردن پیش اتاق

6-وجود دستشویی/روشویی در پیش اتاق(ترجیحا دارای سیستم اتوماتیک یا دارای دسته یا شیر بازویی)

7-وجود سیستم اتوماتیک بسته شدن درب پیش اتاق

8-سالم و بدون عیب بودن درب های پیش اتاق (فاقد ترک خوردگی،بدون درز و شکاف ،پس از بسته شدن فاقد قابلیت عبور و تبادل هوا)

9-دارا بودن سیستم تهویه مناسب پیش اتاق

10-وجود ترالی /کمد وسایل و تجهیزات پزشکی و وسایل حفاظت فردی در پیش اتاق

11-وجود ترالی /کمد وسایل ضدعفونی و گندزدا در پیش اتاق

12-قابلیت شستشو دیوار ها و کف پیش اتاق

13-همسو بودن سیستم فشار منفی پیش اتاق با اتاق ایزوله

14-وجود کمد لباس و رختکن /رخت آویز در پیش اتاق

15-وجود امکانات ضد عفونی کردن دست در پیش اتاق

- اتاق ایزوله تنفسی فشار منفی :

1. دارا بودن فضای فیزیکی مناسب اتاق ایزوله (حداقل به ازای هر تخت 90متر مربع)

2. رعایت فواصل مناسب در صورت وجود بیش از یک تخت در اتاق ایزوله( بین هر دو تخت حداقل یک متر و ترجیحا 5/9متر فاصله با نصب پارتیشن / حفاظ)

3. قابل شستشو بودن دیوارها و کف اتاق ایزوله،

4. قابلیت ضد عفونی کردن اتاق ایزوله

5. وجود حداقل پریز برق (دارای اتصال زمین = ارت دار) به ازای هر تخت

6. قابلیت تنظیم درجه حرارت اتاق ایزوله(بین 90تا 90درجه سانتیگراد)

7. قابلیت تنطیم رطوبت اتاق ایزوله وجود (بین 80تا 00درصد)

8. دارا بودن سیستم تامین کننده فشار منفی ترجیحأ مرکزی

9. رعایت استاندارد ورود و خروج هوا جهت ایجاد فشار منفی و سیستم تهویه (ورودی نزدیک سقف در قسمت بالای سر بیمار و خروجی در پایین پای بیمار در ارتفاع 80-15سانتی متری کف)

10. قابلیت تهویه اتاق ایزوله (حداقل 19بار در ساعت).

11. اتاق ایزوله دارای مکانیسم قابل مشاهده جهت پایش فشار و حرکت هوا.

12. اتاق ایزوله دارای سیستم تهویه با فیلتر هپا (Hepa)

13. اتاق ایزوله دارای سیستم اتوماتیک بسته شدن درب

14. درب های اتاق ایزوله سالم و بدون عیب باشند(فاقد ترک خوردگی، بدون درز و شکاف ،پس از بسته شدن فاقد قابلیت عبور و تبادل هوا)

15. اتاق ایزوله دارای سرویس بهداشتی، حمام ودستشویی خصوصی/جداگانه ترجیحأ دارای سیستم تهویه (با فیلتر هپا)

16. امکان شستشو و ضدعفونی توالت و حمام(دیوارها و کف)وجود.دارا بودن سیستم گرمایشی و سرمایشی.

17. دور بودن محل تعیین شده ازسرو صدا ،پارکینگ .

18. روشن بودن رنگ اتاق(ترجیحا سبز روشن یا آبی روشن)(رنگ روغن یا پلاستیک قابل شستشو)

19. تمهیدات لازم در خصوص برقراری خط تلفن ارتباطی جهت کاهش تماس بیمار با ملاقات کنندگان

20. دیوار شیشه ای (یا پنجره قفل شده)به منظور عدم حضور ملاقات کنندگان در اتاق ایزوله

21. اتاق دارای پنجره قفل دار و ترجیحأ دو جداره

22. پنجره ها در صورتی که به فضای بیرون ساختمان ارتباط دارد دارای توری وحفاظ باشد

23. قرار دادن محل تعیین شده در موقعیت کم تردد بخش

24. قابلیت افزایش پذیرش بیماران احتمالی محل تعیین شده

25. پهنای مناسب درب ها حداقل 9/1متر.

26. نصب سیستم عدم باز شدن همزمان درب اتاق بیمار و پیش اتاق و همچنین درب پیش اتاق و کریدور/راهرو

27. وجود سیستم هشدار دهنده کاهش /افت فشار-درجه حرارت-رطوبت-باز بودن درب

28. پایش و کنترل دائم اتاق بیمار و پیش اتاق (روزانه) در زمینه کنترل فشار بین اتاق ها و کریدور)

29. پایش و کنترل نگهداری تاسیسات بروش راندم یا مقطعی در طول هفته  در زمینه کنترل فشار بین اتاق ها و کریدور

30. مسیر جریان هوا بین اتاق ها

31.الگوی جریان هوای داخلی

32. نشت فیلتر هپا

33.درجه حرارت

34. درجه رطوبت

35. پایش و کنترل های دوره ای حداکثر هر هفته یکبار در زمینه کنترل فشار بین اتاق ها و کریدور

36. مسیر جریان هوای بین اتاق ها

37. تهیه و نصب فهرست افرادی که در هنگام بستری بیمار وارد و خارج می شوند  روی درب اتاق و در پرونده بیمار

38. نصب تابلوی اتاق ایزولاسیون تنفسی دارای فشار منفی

39.تمیز کردن و ضدعفونی روزانه اتاق ایزوله انجام می گیرد.

- تجهیزات برای اتاق ایزوله تنفسی فشار منفی :

تشک تمیز و بالش خواب و پتو ، روکش پلاستیکی برای پوشش تشک ، ترمومترگوشی-فشارسنج/تخت ، ظرف جمع آوری سرنگ و سر سوزن و وسایل برنده ، میز یا قفسة کنار تخت، ظرف محلول بلیچ وظرف الکل، حوله یا پارچه یکبار مصرف الکلی جهت ضدعفونی وسایل معاینه پزشکی ، وسایل مناسب برای جمع آوری مدفوع بیمار که قابلیت ضدعفونی داشته باشند. وسایل مناسب برای جمع آوری ادرار بیمار که قابلیت ضدعفونی داشته باشند.دستگاه اسپری کننده مواد ضدعفونی کننده جهت ضدعفونی کف و دیوارهای اتاق. ظرف جمع آوری ضایعات عفونی.کپسول اکسیژن و مانومتر. پایه سرم.تسهیلات شستشوی دست در ورودی اتاق ،اتاق تعویض لباس ، نصب فهرست ورود و خروج افراد روی در اتاق، تمامی مبلمان موجود دارای قابلیت تمیز کردن و ضدعفونی باشد(این مبلمان در حداقل مقدار پیش بینی گردد.)، محل شستشو با تسهیلات مناسب برای شستشوی دست و ضدعفونی با الکل نزدیک محل مراقبت/ داخل اتاق، کیسه های زباله مناسب در سطل زباله.سطل زباله دارای پدال پایی ، وسایل بهداشت فردی یکبار مصرف یا مخصوص جهت استفاده بیمار (پارچ-لیوان-دستمال کاغذی و...)

- تجهیزات ترالی اتاق ایزوله تنفسی :

محافظ صورت/ عینک.دستکش نظافت یا دارای قابلیت استفادة مجدد برای تمیز کردن محیط، .دستکش لاتکس یکبار مصرف برای مراقبت های بالینی.کلاه یکبار مصرف

- ماسک مخصوص و معمولی-جراحی ، گان: 

ضد آب و یکبار مصرف/ مقاوم به نفوذ مایعات چند بار مصرف ، محلول الکل برای ضدعفونی دست، صابون در صورت امکان صابون مایع ، حوله تمیز یکبار مصرف/ حوله کاغذی. ظروف جمع آوری اجسام نوک تیز و برنده، پاک کننده مناسب برای تمیز کردن و ضدعفونی سطوح وسایل و تجهیزات ، کیسه های پلاستیکی بزرگ.کیسه های جمع آوری ضایعات بالینی.کیسه های نایلونی

-ظروف جمع آوری تجهیزات مصرف شده:

وسایل اتاق تعویض لباس:.قفسه یا کابین قفل دار.وسایل تمیز کردن.گان .پیش بند ،دستکش، ماس، کلاه ،عینک ، روکفشی/چکمه.قفسه محل نگهداری چکمه های ضدعفونی شده.ظرف محل جمع آوری ضایعات غیرعفونی.گیره یا رخت آویز.چسب نواری پلاستیکی.وسایل و تجهیزات شستشوی دست.حلول ضدعفونی.ظرف جمع آوری زباله و ضایعات.ظرف جمع آوری وسایل مصرف شده که باید استریل شود.