رویکرد درمانی عفونت مقاوم به هلیکوباکتر پیلوری

هلیکوباکتر پیلوری (H. pylori) یکی از شایع‌ترین عفونت‌ها در جهان به شمار می‌رود که با تظاهرات گوارشی و خارج گوارشی، از جمله زخم گوارشی یا اولسر پپتیک (peptic ulcer disease)، خونریزی گوارشی و اختلالات لنفوپرولیفراتیو (Lymphoproliferative disorders)، همراه است. علی‌رغم این امر که کمتر از نیم قرن پیش نشان داده شد، مقاومت آنتی‌بیوتیکی، که با عدم پایبندی به داروهای تجویزشده و ناکارآمدی مهارکننده‌های پمپ پروتون تشدید می‌شود، به‌طرز چشمگیری افزایش یافته است که می‌تواند افزایش بروز عفونت مقاوم به هلیکوباکتر پیلوری را توضیح ‌دهد. در بررسی حاضر دربارۀ عوامل خطر، گزینه‌های درمان، نظارت و پیگیری همچنین درمان‌های نوپدید برای درمان هلیکوباکتر پیلوری مقاوم سخن خواهیم گفت.

▪ همه‌گیرشناسی هلیکوباکترپیلوری :

پژوهشگران تخمین زدند که ۵۰ درصد از جمعیت جهان و ۷۰ تا ۹۰ درصد از مردم کشورهای در حال توسعه به هلیکوباکتر پیلوری مبتلا هستند. عفونت مقاوم (Refractory infection)، نشان‌دهندۀ شکست در ریشه‌کن کردن این بیماری است و دست‌کم ۴ هفته پس از دارودرمانی به‌عنوان آزمایش غیرسرولوژیکی مثبت (Positive Non-Serologic Test) برای هلیکوباکترپیلوری تعریف می‌شود. در مقابل، عفونت مکرر (recurrent infection) نیز، به‌عنوان یک آزمایش غیر سرولوژیکی مثبت پس از آزمایش منفی اولیۀ پس از ریشه‌کن درمانی به ظاهر موفقیت آمیز تعریف می‌شود. آزمایش‌های غیرسرولوژیکی برای هلیکوباکتر پیلوری شامل تشخیص آنتی‌ژن‌ها در مدفوع، آزمایش تنفسی اوره (Urea breath test:UBT) و بیوپسی معده است. ایجاد تمایز بین هلیکوباکتر پیلوری مکرر و مقاوم با پیامدهای درمانی مهمی همراه است. شکست در درمان به معنای ریشه‌کنی ناموفق هلیکوباکتر پیلوری است که آزمایش‌های غیرسرولوژیکی نشان می‌دهند.

نزدیک به ۲۰ تا ۳۰ درصد از بیماران آمریکایی، که برای اولین مرحله از هلیکوباکتر پیلوری تحت درمان قرار گرفتند، در درمان خط اول با شکست مواجه شدند. ریشه‌کنی، با شکست در هریک از سایر دوره‌های درمانی بیش از پیش دشوارتر می‌شود. با گذشت سال‌ها، میزان ریشه‌کنی در برخی از کشورها به ۵۰ تا ۷۵ درصد کاهش یافته که علت آن افزایش مقاومت آنتی‌بیوتیکی است. مقاومت در برابر درمان‌های مبتنی بر کلاریترومایسین (clarithromycin) و لووفلوکساسین (levofloxacin) بین ۵ تا ۲۵ درصد گزارش شده است.

در این مقالۀ مروری، خلاصه‌ای از رویکرد آزمایش و درمان مبتلایان به عفونت اولیه هلیکوباکتر پیلوری و همچنین موارد مقاوم را ارائه می‌دهیم و شواهدی را توصیف خواهیم‌کرد به توصیه‌های درمانی مربوط هستند. همچنین نگاهی اجمالی به درمان‌های تحت بررسی خواهیم داشت.

▪ رویکرد معمول برای عفونت‌های هلیکوباکتر پیلوری :

نشانه‌های مربوط به غربالگری هلیکوباکتر پیلوری عبارتند از :

• زخم معده (Active Gastric)
• زخم اثنی‌عشر (duodenal peptic ulcer disease: PUD)
• تشخیص جدید لنفوم سلول B مارژینال زون خارج گره‌ای (extranodal marginal zone B cell lymphoma)
• درمان ناکافی زخم اثنی‌عشر با یا بدون مستندات ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری
• سرطان معده اولیه یا برداشتن متاپلازی دستگاه گوارش 
• سوء‌هاضمه پیش از ۶۰ سالگی بدون ویژگی‌های هشداردهنده هستند.

غربالگری هلیکوباکتر پیلوری باید در موارد زیر انجام شود :

• در افرادی که بدون دلیل به کم خونی ناشی از فقر آهن مبتلا شده‌اند.
• بزرگسالان مبتلا به پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایدیوپاتیک (idiopathic thrombocytopenic purpura:ITP)
• بیمارانی که به‌طور د‌رازمدت از دوز پایینی از آسپیرین یا داروی ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAID) استفاده می‌کنند.

روش‌های غیرتهاجمی برای تشخیص هلیکوباکتر پیلوری شامل آزمایش تنفسی اوره (urea breath test:UBT) شامل C یا رادیواکتیو، تشخیص آنتی‌ژن مدفوع و آنتی‌بادی‌های سرمی هستند. همچنین،C-UBT دارای بالاترین حساسیت و اختصاصی‌بودن (۹۵ درصد) است، اما آنتی‌ژن مدفوع با حساسیت (۹۴ درصد) و اختصاصی‌بودن بالا (۹۷ درصد) ، بیشتر در موارد سرپایی به‌کار می‌رود. آزمایش آنتی‌بادی IgG سرولوژیکی، پیش‌آگهی‌دهندۀ منفی بالایی دارد، اما به تشخیص عفونت فعال ازعفونت پیشین هیچ کمکی نمی‌کند.

اگر آندوسکوپی نشانگر سوء‌هاضمه (dyspepsia) با نشانه‌های هشداردهنده و/ یا خونروی‌گوارشی (gastrointestinal bleeding:GIB) باشد، روش‌های تهاجمی، مانند بیوپسی برای آزمایش اوره‌آز سریع (biopsy for rapid urease test: BRUT) ، بافت‌شناسی، واکنش زنجیره‌ای پلیمراز (polymerase chain reaction:PCR) و روش کمتر معمول شامل کشت باکتریایی، تشخیص داده می‌شوند. همچنین، BRUT روشی بسیار اختصاصی است ، اما حساسیت آن متاثر از تعداد باکتری‌ها می‌باشد. تشخیص بافت‌شناسی(Histological) نیز با بار عفونت، محل و تخصص آسیب‌شناس متغیر خواهد بود.

▪ افرادی که باید تحت درمان هلیکوباکتر پیلوری قرار گیرند:

تمام بیمارانی که تست هلیکوباکتر پیلوریشان مثبت است باید درمان شوند. رژیم درمانی خط اول و توصیه‌شده مبتنی بر موارد زیر است:

• پیشینه و شرح‌حال بیماری که در معرض ماکرولید(macrolide) یا کینولون (quinolone) قرار دارد.
• وجود و نوع حساسیت به پنی‌سیلین
• مقاومت در برابر کلاریترومایسین (clarithromycin) و لووفلوکساسین (levofloxacin) در منطقه جغرافیایی تحت درمان.

مناطقی با مقاومت بالا به‌عنوان مناطقی با شیوع بیش از ۱۵ ٪ از سویه‌های هلیکوباکتر پیلوری تعیین می‌شوند که دارای مقاومت آنتی‌بیوتیکی هستند.رژیم‌های درمانی همواره باید شامل مهارکننده پمپ پروتون(PPI) و ترکیبی از ۲ یا ۳ آنتی‌بیوتیک به مدت ۱۰ تا ۱۴روز باشد. در(PH) ۳تا ۶، هلیکوباکتر پیلوری در شکل کوکوئیدی است که مقاومت آنتی‌بیوتیکی را نشان می‌دهد. همچنین، PPIها pH داخل معده را به ۶ تا ۷ و حساسیت به آنتی‌بیوتیک‌ها را با ورود به مرحله تکثیر افزایش می‌دهند.

▪ درمان‌های خط اول و توصیه‌شده هلیکوباکتر پیلوری :

در مناطقی که مقاومت به کلاریترومایسین کمتر از ۱۵ است، درمان‌های خط اول و توصیه‌شده، رژیم‌های درمانی سه‌گانه و مبتنی بر کلاریترومایسین (PPI، آموکسی‌سیلین و کلاریترومایسین یا مترونیدازول) به مدت ۱۴ روز است تا این‌که بتوان به حداکثر میزان ریشه‌کنی دست یافت و به اختصار به صورت PAC، PMC نمایش داده می‌شود. (PPI, amoxicillin plus clarithromycin or metronidazole)

اگر نگرانی‌هایی در رابطه با مقاومت بالا در برابر کلاریترومایسین یا مترونیدازول یا درمان قبلی با ماکرولید وجود دارد، درمان توصیه‌شده PBMT می‌باشد که شامل درمان چهارگانه بیسموت (PPI، بیسموت، مترونیدازول، تتراسایکلین) به مدت ۱۰ تا ۱۴ روز است. (PBMT: PPI, bismuth, metronidazole, tetracycline)

اگر فقط با مقاومت کلاریترومایسین بالای ۱۵٪ و بدون استفاده از ماکرولیدها مواجه باشیم، باید به تجویز (PPI، آموکسی‌سیلین، مترونیدازول، کلاریترومایسین:PAMC)یا PBMT توجهی ویژه نمود.

در این میان فقط کالج آمریکایی بیماری‌های گوارشی (American College of Gastroenterology: ACG) لووفلوکساسین را به‌عنوان درمان خط اول توصیه می‌کند، اما با توجه به افزایش مقاومت و کاهش اثربخشی‌اش، سایر گروه‌های اجماعی توصیه به تجویز آن نمی‌کنند. از آنجا که اغلب بیمارانی که سابقه عوارض جانبی به پنی‌سیلین گزارش کرده‌اند به پنی‌سیلین حساسیت ندارند، باید به آزمایش و برچسب‌‌زدایی مبادرت نمود. رژیم‌های مبتنی بر پنی‌سیلین با میزان ریشه‌کنی ۸۰ تا ۹۰ درصد همراهند.

▪ درمان پس از شکست در درمان خط اول هلیکوباکتر پیلوری:

پژوهشگران مقاومت به آموکسی‌سیلین یا تتراسایکلین را به‌ندرت مشاهده نموده‌اند اما اغلب در کلاریترومایسین، مترونیدازول و لووفلوکساسین چنین مقاومتی وجود دارد. درمان مجدد پس از درمان خط اول و ناموفقِ هلیکوباکترپیلوری با میزان ریشه‌کنی ۸۴ تا ۸۷ درصد همراه با رژیم لووفلوکساسین یا ریفابوتین، ۷۱ درصد با رژیم مبتنی بر آموکسی‌سیلین و ۸۵ تا ۹۰ درصد با PBMT همراه است.

برای درمان مجدد یا به‌عنوان رژیم خط دوم، پژوهشگران PBMT را توصیه می‌کنند، درصورتی که پیش از آن استفاده نشده باشد؛ در غیر این صورت، رژیم مبتنی بر لووفلوکساسین به مدت ۱۰ تا ۱۴ روز اولویت دارد: درمان سه گانه PAL شامل (PPI، آموکسی‌سیلین، لووفلوکساسین)، درمان متوالی (PPI و آموکسی‌سیلین ۵ تا ۷ روز، سپس PPI، لووفلوکساسین و مترونیدازول به مدت ۵ تا ۷ روز) یا رژیم LOAD شامل ترکیب PPI با سه آنتی بیوتیک است . (PPI، لووفلوکساسین، داکسیکلین، مترونیدازول).

گزینه‌های دیگر در درمان‌های مبتنی بر آموکسی‌سیلین عبارتند از: درمان متوالی (PPI و آموکسی‌سیلین به مدت ۵ روز و سپس PPI، کلاریترومایسین، مترونیدازول به مدت ۵ روز)، HDDT با دوز بالا (PPI و آموکسی‌سیلین با دوز بالا) یا ریفابوتین PAR که شامل (PPI، آموکسی‌سیلین، ریفابوتین). همچنین، HDDT با افزایش میزان pH در PPI با دوز بالا موثر است که به‌طورغیرمستقیم اثر آموکسی‌سیلین را افزایش می‌دهد و PAR به دلیل نگرانی از میلوساپرشن(Myelosuppression) آخرین روش درمانی به شمار می‌رود.

همچنین، ونوپرازان (Vonoprazan) یک مسدود‌کننده اسیدی و رقابتی با پتاسیم است که در ژاپن برای درمان خط اول و دوم هلیکوباکتر پیلوری تأیید شده است و به‌عنوان درمان خط اول به PPI برتری دارد و برای درمان خط دوم به اندازه PPI می‌تواند موثر باشد. اگر عفونت هلیکوباکتر پیلوری پس از درمان خط دوم ادامه یابد، کشت هلیکوباکتر پیلوری همراه با آزمایش حساسیت به آنتی‌بیوتیک توصیه می‌گردد.

▪ عوامل خطرآفرین برای شکست در درمان هلیکوباکتر پیلوری :

پایبندی ضعیف به روند مصرف دارو و مقاومت آنتی‌بیوتیکی ، دو عامل خطرآفرین اصلی در ناموفق بودن ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری به شمار می‌روند.

سایر عوامل خطرآفرین عبارتند از:

• اسیدیته بالای معده
• بار باکتریایی زیاد
• عدم حساسیت سویه اختصاصی هلیکوباکتر پیلوری به آنتی‌بیوتیک‌ها 
• ناآگاهی ارائه‌دهندگان از الگوهای مقاومت محلی و ملی برای آنتی‌بیوتیک‌های اختصاصی

پایبندی ضعیف به روند مصرف دارو ممکن است به دلیل پیچیدگی رژیم یا عوارض جانبی آن، در دسترس بودن دارو، هزینه، بار زیاد قرص یا ناآگاهی بیمار در مورد اهمیت ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری باشد. مقاومت در برابر کلاریترومایسین و لووفلوکساسین به شکست درمانی به ترتیب تا ۷ و ۸.۲ برابر درعفونت‌های مقاوم و بدون درمان هلیکوباکتر پیلوری منجر می‌شوند و ممکن است با ناموفق بودن درمان‌های پیشین افزایش یابد.

در سراسر کشور آمریکا، میزان مقاومت به کلاریترومایسین بین ۱۳ تا ۱۷ درصد، لووفلوکساسین تا ۲۹ درصد و مترونیدازول ۲۵ تا ۴۴ درصد متغیر است، البته به منطقه جغرافیایی خاص بستگی دارد.

الگوهای فارماکوژنومیک عاملی خطرآفرین برای شکست در ریشه‌کنی هستند؛ زیرا پلی‌مورفیسم در آنزیم P450 سیتوکروم ( CYP2C19)(cytochrome P450 enzyme)، اینترلوکین-1 و P-گلیکوپروتئین 1 (MDR1) سبب کاهش غلظت PPI در معده می‌شود و به‌طور غیرمستقیم اثر آموکسی‌سیلین و کلاریترومایسین را کاهش می‌دهد. در نهایت، قطع مصرف دخانیات بسیار حائز اهمیت است؛ زیرا مصرف آنها احتمال شکست درمان را حدود دو برابر می‌کند.

▪ رویکرد مبتنی بر شواهد برای درمان موارد مقاوم :

می‌توان گفت PBMT یا درمان چهارگانه بیسموت، تنها رژیم مورد تایید از سوی سازمان غذا و دارو (FDA) برای درمان عفونت مقاوم به هلیکوباکتر پیلوری است. یکی از پژوهش‌های آینده‌نگر بر روی ۲۲۷ بیمار تحت درمان با PBMT برای عفونت مقاوم به هلیکوباکتر پیلوری نشان‌دهندۀ میزان ریشه‌کنی بالای درمان ۱۴ روزه در مقایسه با دوره ۷ روزه (۹۳.۶ در مقابل ۷۷.۲ درصد) بود. یکی دیگر از پژوهش‌های گذشته‌نگر بزرگ، که میان سال‌های ۲۰۰۴ تا ۲۰۱۴ حدود ۷۹۰ بیمار را تحت درمان قرار داده بود، برتری PBMT ، چهارده روزه (میزان ریشه‌کنی ۸۴.۱) را تأیید نمود. در یکی از پژوهش‌های آینده‌نگر جدید بر روی ۵۴ بیمار مبتلا به هلیکوباکتر پیلوری مقاوم به درمان که به مدت ۷ یا ۱۴ روز PBMT را دریافت کرده بودند، محققان میزان ریشه‌کنی کلی ۸۸.۸ را نشان دادند و برای شناسایی مقاومت به مترونیدازول از تحلیل چندمتغیره استفاده کردند، که به‌عنوان کمترین غلظت مهارکنندگی (minimum-inhibitory concentration:MIC ) بیش از ۳۲میکرومتر بر میلی‌لیتر، به‌عنوان تنها عامل خطرآفرین در شکست ریشه‌کنی (نرخ ریشه‌کنی = ۹۲.۸ درصد برای (MIC) ۸ تا ۳۲ میکرومول بر میلی‌لیتر و ۶۰ درصد برای MIC> ۳۲ میکرومول بر میلی‌لیتر)، تعیین شده بود. میزان ریشه‌کنی با PBMT در محدوده ۸۵ تا ۹۰ است، البته هنگامی که برای درمان بیماران تا سه بار شکست استفاده شود، اما موفقیت درمان در مرتبۀ چهارم در عفونت مقاوم به هلیکوباکتر پیلوری به ۶۷ درصد می‌رسد، البته همان طور که در یکی از پژوهش‌های آینده‌نگر بر روی ۲۰۸ مبتلا به عفونت مقاوم نشان داده شد که میزان پایبندی‌شان ۹۵ درصد بود.اما اگر PBMT شکست بخورد و حساسیت به پنی‌سیلین وجود نداشته باشد، درمان بعدی PAL است، البته به شرطی که مقاومت لووفلوکساسین در جمعیت محلی کمتر از ۱۵ باشد.در یکی از کارآزمایی‌های تصادفی کنترل‌شده بر روی ۱۶۰ بیمار مبتلا به هلیکوباکتر پیلوری مقاوم به درمان، دوره ۱۰ روزه (PPI, amoxicillin,levofloxacin:PAL) در مقایسه با دوره ۷ روزه با ریشه‌کنی ۶۵.۷٪ (۰۰۴=P ) با ۸۵ درصد ریشه‌کنی، برتری داشت که حاکی از اهمیت طول درمان بود. در یکی از پژوهش‌های آینده‌نگر بر روی ۱۵۰ بیمار، دوره ۱۰ روزه PAL میزان ریشه‌کنی مشابه ۹۰ درصد را برای هلیکوباکتر پیلوری مقاوم نشان می‌داد. یک بررسی جامع روی ۳۲۲ پژوهش در مورد رژیم‌های مبتنی بر لووفلوکساسین نشان می‌داد که مقاومت نقش مهمی در ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری مقاوم دارد؛ زیرا در سویه‌های حساس به لووفلوکساسین در مقایسه با سویه‌های مقاوم، نسبت خطر برای اثربخشی ۲.۱۸ (P <.001) بود که نشان می‌دهد اگر مقاومت بیش از ۵ تا ۱۰ درصد باشد، باید از مصرف لووفلوکساسین اجتناب کرد. تا به امروز، هیچ کارآزمایی کنترل‌شده تصادفی و مستقیم برای مقایسه اثر PBMT و PAL در هلیکوباکتر پیلوری مقاوم انجام نشده است. از سوی دیگر، درمان‌های مبتنی بر ریفابوتین، (برای نمونه PAR)، زمانی توصیه می‌شوند که هیچ حساسیتی به پنی‌سیلین وجود نداشته باشد و مقاومت لووفلوکساسین در جمعیت محلی بیش از ۱۵ درصد باشد.

در یک مطالعه آینده‌نگر روی ۳۹ بیمار مبتلا به هلیکوباکترپیلوری مقاومِ ثانویه به سویه‌های مقاوم به کلاریترومایسین و لووفلوکساسین ، یک دوره درمانی ۱۰ روزه PAR دارای نرخ ریشه کنی ۷۹.۵ درصد بود. (H. pylori secondary to clarithromycin- and levofloxacin-resistant strains) یکی دیگر از پژوهش‌های آینده‌نگر و بزرگتر روی ۳۰۲ بیمار تحت درمان با PAR به مدت ۱۴ روز میزان ریشه‌کنی مشابه ۷۲.۷ درصد را در مبتلایان به هلیکوباکتر پیلوری مقاوم نشان می‌داد. (مطابق تصویر) در پژوهشی اخیر بر روی ۱۹ بیمار، از وونوپرازان (vonoprazan) به‌عنوان داروی سرکوب‌کننده اسید در رژیم PAR در مبتلان به هلیکوباکتر پیلوری مقاوم به درمان استفاده شد که میزان ریشه‌کنی را ۱۰۰ ٪ نشان می‌داد. به دنبال شکست ۲ خط درمان برای هلیکوباکتر پیلوری مقاوم، برای سویه اصلی، آزمایش حساسیت را توصیه می‌کنیم.

پژوهشگران اثربخشی درمان هلیکوباکتر پیلوری کشت‌گرا را به‌طور گسترده بررسی کرده‌اند.در یکی از پژوهش‌های آینده‌نگر بر روی ۲۶۰۶ مبتلا به عفونت هلیکوباکتر پیلوری، ۵۸ بیمار (۲.۲ درصد) که در ۲ خط درمان بعدی شکست خورده بودند، تحت EGD با کشت هلیکوباکتر پیلوری قرار گرفتند و با درمانی هدفمند و مبتنی بر بیسموت همراه بودند که میزان ریشه‌کنی در تحلیل‌های هر پروتکل ۷۷ درصد و در تحلیل قصد درمان ۵۲ درصد بود؛ ۵۶ درصد مقاومت به کلاریترومایسین و مترونیدازول/تینیدازول، ۱۲٪ به تتراسایکلین وجود داشت و در برابر آموکسی‌سیلین هیچگونه مقاومتی مشاهده نشد. در پژوهشی مشابه، ۹۴ بیمار که در ۲ خط درمان بعدی شکست خورده بودند، با استفاده از رویکرد کشت‌گرا با درمان مبتنی بر بیسموت چهارگانه، تحت درمان قرار گرفتند و میزان ریشه‌کنی‌شان ۹۰درصد بود.همچنان، میزان مقاومت به مترونیدازول و کلاریترومایسین بالا بودند(به ترتیب ۱۰۰ و ۹۵ درصد) اما برای لووفلوکساسین و تتراسایکلین کمتر بود (به ترتیب ۳۱ و ۵ درصد). تحلیل‌های متعدد و مقرون‌به‌صرفه در کشورهای مختلف حاکی از آن است که روش کشت‌گرا برای ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری مقرون‌به‌صرفه است و میزان صرفه‌جویی‌اش برای هر بیمار از ۵  تا ۶۵۷ دلار متغیر می‌باشد.

▪ نظارت و پیگیری :

سرطان معده سومین علت شایع مرگ و میر در سرطان‌های بدخیم در کشورهای توسعه یافته است و عفونت مزمن هلیکوباکتر پیلوری که در کارسینوژن‌های نوع اول طبقه‌بندی می‌شود، ۸۹ درصد سرطان معده غیرکاردیاک (Non-cardia gastric cancer) را به خود اختصاص می‌دهد. سرطان‌زایی هلیکوباکتر پیلوری از الگوی پیشرفت و مرحله‌ای مخاط طبیعی به گاستریت غیرآتروفی، گاستریت آتروفیک متاپلازی روده و سرطان معده پیروی می‌کند. شواهد نشان می‌دهند که ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری خطر ابتلا به سرطان معده را در مبتلایان بدون‌علامت و آلوده، همچنین در افرادی که پیشینۀ خانوادگی سرطان معده در بستگان درجه یک دارند کاهش می‌دهد.

علاوه بر این، عفونت هلیکوباکتر پیلوری با لنفوم‌های مارژینال زون از نوع بافت لنفاوی مخاطی (marginal zone lymphomas of the mucosa associated lymphoid tissue:MALT ) همراه است، یک نئوپلاسم سلول B که شامل بافت لنفاوی خارج از غدد لنفاوی است. با توجه به افزایش مقاومت دارویی هلیکوباکترپیلوری به درمان کنونی و کاهش میزان موفقیت درمان ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری، توصیۀ پژوهشگران بر این است که پس از پایان درمان، پزشکان بهتر است تمام مبتلایان را به لحاظ ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری آزمایش نمایند.برای هر بیمار تحت درمان هلیکوباکترپیلوری ، آزمایش غیر سرولوژیکی ، ترجیحاً به صورت غیرتهاجمی با آزمایش UBT یا آنتی ژن مدفوع توصیه می‌شود.

اگر آندوسکوپی حاکی از وجود بیماری بود، ممکن است آزمایش بر اساس بیوپسی معده انجام شود. آزمایش باید ۴ هفته پس از اتمام درمان انجام شود. 

PPI و داروهای حاوی بیسموت باید حداقل ۲ هفته پیش از آزمایش برای ریشه کنی قطع شوند ، زیرا در حساسیت آزمایش تداخل ایجاد می‌کنند. آزمایش ریشه‌کنی برای تعیین موفقیت یا شکست درمان است. اگر آزمایش نشانگر وجود هلیکوباکتر پیلوری باشد و علیرغم درمان، نشان دهنده تداوم وجود عفونت باشد ، تشخیص عفونت هلیکوباکتر پیلوری مقاوم است.

آزمایش ریشه کنی در موارد تداوم عفونت نیز از توصیه‌های آزمایش عفونت اولیه هلیکوباکترپیلوری پیروی می‌کند; بدین معنا که این آزمایش ۴ هفته پس از اتمام درمان باید انجام پذیرد.

پس از درمان کامل و ریشه کنی هلیکوباکترپیلوری، نیازی به انجام آزمایش‌های ممتد جهت پیگیری نمی‌باشد. بیمارانی که با موفقیت درمان را پشت سر گذاشته‌اند ، اگر در آن‌ها آتروفی معدۀ پیشرفته یا متاپلازی روده تشخیص داده شود ، همچنان در خطر بروز سرطان معده در آینده هستند. این بیماران باید با آندوسکوپی ممتد و پیوسته، بر اساس قومیت و پیشینۀ خانوادگی برای غربالگری سرطان معده ارزیابی شوند.

▪ افق‌های پیش‌رو :

وونوپرازان مسدودکننده اسید قابل رقابت با پتاسیم (potassium-competitive acid blocker) در سرکوب اسید داخل معده و متابولیسم مستقل از CYP2C19 قوی‌تر از PPIهای مرسوم عمل می‌کند. درمان مبتنی بر وونوپرازان با آموکسی‌سیلین موثر است، که به ریشه‌کنی ۸۵ تا ۸۹ درصدی منجر می‌شود. وونوپرازان فقط در ژاپن به‌عنوان درمان‌های خط اول و دوم تأیید شده است. از ابتدای دستورالعمل هلیکوباکتر پیلوری در سال ۱۹۹۷، آزمایش حساسیت به آنتی بیوتیک‌ها توسط گروه اجماعی متخصصانِ ماستریخت (Maastricht expert consensus group) تایید شدند. این آزمایش به دلیل هزینه و فرآیند پرزحمتی که دارد، در شیوه‌های بالینی در دسترس گسترده قرار ندارند. از سوی دیگر، آزمایش مقاومت مولکولی که دردسترس است، آسان‌تر است و نیاز به دستکاری تخصصی بافت را کاهش می‌دهد.

▪ نتیجه‌گیری :

با توجه به شیوع و مشکلات درمانی، هلیکوباکتر پیلوری مقاوم به نوعی نگرانی گسترده برای بیماران و ارائه‌دهندگان خدمات درمانی تبدیل شده است. هلیکوباکتر پیلوری مقاوم به درمان در صورت عدم موفقیت در درمان رخ می‌دهد .طبق تعریف عدم موفقیت در درمان با مثبت شدن آزمایش غیرسرولوژیک ، دست‌کم ۴ هفته پس از اقدامات درمانی مشخص می‌شود. پرکاربردترین رژیم درمانی برای هلیکوباکتر پیلوری مقاوم PBMT است که میزان ریشه‌کنی‌ آن ۸۵ تا ۹۰ درصد است. اگر PBMT شکست بخورد، مقاومت موضعی در برابر مترونیدازول نقش مهمی خواهد داشت. درمان مبتنی بر کشت (Culture-driven therapy) روشی مقرون‌به‌صرفه برای هلیکوباکتر پیلوری مقاوم به درمان است و پس از ۲ بار شکست در درمان توصیه می‌شود، اما در دسترس بودن آن، یکی دیگر از مشکلات احتمالی است. آزمایش مولکولی برای مقاومت به کلاریترومایسین، آزمایشی نوپدید است و در آینده ممکن است شامل آزمایش سایر آنتی‌بیوتیک‌ها نیز باشد. درمان‌های نوپدید برای هلیکوباکتر پیلوری مقاوم ، شامل فارماکوژنومیک برای راهنمایی استفاده از PPI و استفاده از مولکول‌های جدید مانند ونوپرازان است.

▪ دکتر ایرج خسرونیا
رییس هیات مدیرۀ جامعۀ پزشکان متخصص داخلی