ساز‌و‌کار توقف خونروی (بخش دوم)

تا اینجا از اهمیت ایجاد لخته خون صحبت‌شد ولی این پروسه اگر ادامه‌‌یابد و عروق دیگر را نیز در‌برگیرد، عارضة مصیبت‌ باری را با انسداد عروق به‌بار‌می‌آورد و لذا پدیده‌ای در بدن مانع از‌این عارضه‌می‌گردد. خلاصة این پدیده در جدول۱ به‌نظر همکاران عزیز می‌رسد.

TFPI) Tissue Factor Pathway Inhibitor):

این ماده در سلول‌های‌آندوتلیال منتشرشده و درپلاسما و پلاکت‌ها وجود دارد که Extrinsic Path way را با ملحق‌شدن به فاکتور‌Xa بلوکه‌می‌نماید.

Antithrombin که به‌نام‌ Antithrombin III نیز مشهور‌است، یکی‌از مهم‌ترین بازدارنده‌های تنظیم‌کنندة هموستاز می‌باشد که به‌نام Heparin cofactor نیز شناخته‌شده‌است. این ماده نه‌تنها ترومبین را غیرفعال‌می‌نماید بلکه تضعیف‌کنندة Coagulation نیز بوده و به‌‌ویژه فاکتورIXa, Xa, XIa, VIIa را نیز غیرفعال می‌نماید.

Protein C در وجود Cofactor پروتیئنS درحضور ترومبین فعال‌می‌شود.

Activated Protein C تضعیف‌کنندة Coagulation Cascade بوده و به‌ویژه فاکتور‌VIIIa,Va را غیرفعال‌می‌نماید.

راه فیبرینولیتیک، لختة‌زائد را درعروق نزدیک و صدمه‌ندیده، ازمیان‌می‌برد و پس‌از‌اینکه رگ تخریب‌شده بهبودی یافت، لختة داخل آن‌را حل‌نموده و درنتیجه خون در‌این رگ‌جریان می‌یابد. فیبرینولیز که توسط‌Plasminogen activator آغازگر تبدیل پلاسمینوژ‌ن به پلاسمین است، یک آنزیم پروتئولیتیک می‌باشد که فیبرین را تجزیه‌نموده و ازمیان‌می‌برد‌(Degrades).

این مکانیسم‌ها در عوارض‌ترومبوتیک مادرزادی اغلب از‌میان‌می‌روند(Go away).

بررسی آزمایشگاهی انعقاد‌خون:

درمورد پلاکت‌ها و تعداد آنها و مسئولیت آنها در انعقاد خون در موارد مخصوص، پیشتر شرح‌داده شد که آزمایش، امری اساسی می‌باشد و اما در باب فاکتورهای انعقادی آزمایشات لازم عبارتند‌از:

Fibrinogen fibrin degradation, Partial و طولانی‌شدن‌ (Prothrombin time(PT ویژة بیمارانی است که کمبود و یا عیب عملی یک یا چندفاکتور انعقادی راه Extrinsic به‌خصوص فاکتور‌ VII,X ,V و یا فیبرینوژن را داشته باشند.

به‌عکس،‌آزمایش (Partial Thromboplastin time(P.T.T جهت بررسی راه Intrinsic به‌کار‌می‌رود. طولانی‌شدن PTT جهت تشخیص فاکتورهایXII,XI,IX,X,VIII,V، پروترومبین ‌و ‌فیبرینوژن‌می‌باشد و (Thrombin time(TT پس‌از اضافه‌نمودن ترومبین خارجی(Exogenous Thrombin) به پلاسما اندازه‌گیری می‌شود. لذا این تست مقدار و عمل فیبرینوژن و همینطور وجود بازدارندة ترومبین همانند هپارین و یا Fibrin degradation products را می‌سنجد که در تشکیل فیبرین دخالت دارد. تعبیر و تفسیر نتایج PT,PTT وTT در جدول۲ به‌نظر همکاران‌ می‌رسد.

همراه با این آزمایشات، آزمایشگاه می‌تواند کمبود فاکتور اصلی را با مخلوط‌نمودن پلاسمای بیمار با پلاسمای فردی‌که یک فاکتور خونی ‌ویژه را کم دارد، پیدانماید.

به‌طورمعمول بیماری افرادی‌که کمبود یک فاکتور را دارنـد، مشکل مادرزادی است؛ مانند هموفیلی‌ فاکتور VIII ولی افرادی‌که کمبود چندفاکتور را دارند، اکتسابی‌می‌باشد؛ مانند بیماران دچار نارسایی‌کبد، کمبود ویتامینK و بیمارانDIC و‌PTT.

کمبود فیبرینوژن را می‌توان با آزمایشی مخصوص سنجید.

اندازه‌گیری Fibrinogen/fibrin degradation products در پروسة‌ Fibrinolytic متعاقب ایجاد لخته‌ در بدن کمک‌‌کننده است، مانند DIC و ترومبوز وریدی عمیق ‌(DVT). به‌ویژه اهمیت اندازه‌گیری D-dimer به‌طوراختصاصی در زمان ضایع و تجزیه‌شدن Proteolytic لختة فیبرین بسیار مهم می‌باشد.

اندازه‌گیری عملVWF و یا پانلVWF شامل‌بر میزان عمل فاکتـورVIII، عیار ایمیونولوژیک‌VWF کـه فاکتـور VIII را همـراه‌می‌بـرد و انـدازةRestocetin - induced Platelet aggregation که عمل‌VWF را نشان‌می‌دهد، در عارضةخونروی‌دهنده و تشخیص بیماری ون‌ویلبراند اهمیت‌دارد.

بررسی مخلوط‌نمودن(Mixing study) درتعیین وجود بازدارنده‌های انعقادی به‌کار برده می‌شود، برای نمونه بررسی P.T.T طولانی‌یک فرد مخلوط‌نمودن حجم مساوی پلاسمای بیمار با پلاسمای سالم و تکرار مجدد آزمایش P.T.T، اگر بیمار فاکتور انعقادی بیشتراز ۲۵درصد داشته‌باشد، البته کافی است تا P.T.T طبیعی‌گردد، ولی اگر پلاسمای بیمار‌ Inhibitor داشته‌باشد، P.T.T طولانی خواهد بود زیرا این ماده قادراست تا فاکتور انعقادی بیمار و شخص سالم را غیرفعال نماید.

آنتی‌کواگولان‌ها و داروهای فیبرینولیتیک:

بیمار مبتلا‌به خونروی و عارضة‌ترومبوتیک را با شیوة‌درمانی صحیح می‌توان درمان‌نمود، مانند جایگزینی فاکتور انعقادی مخصوص ترانسفوزیون خون و یا پلاسمای‌تازه، پلاکت و تعداد زیادی از داروها. آنتاگونیست ویتامینK در طولانی‌کردن لختة‌خون در بدن دخالت نموده و مؤثر می‌باشد. شایع‌ترین دارو در این مورد Warfarin است که از راه دهان مصرف‌می‌شود. رعایت این نکته مهم است که این دارو تا‌حد درمانی Therapcutic تجویز گردد، زیرا مقدار آن اگر کم باشد، مانع از لخته‌شدن نخواهد بود و به‌عکس اگر بیشتر از حددرمانی مصرف‌گردد، خونروی ایجادمی‌شود. لذا باید با آزمایش PT و عیار IRN به‌طور مرتب مقدار داروی مؤثر تعیین‌گردد. درمورد مصرف زیاد و پیشگیری‌از‌خونروی، روش درمان ترانسفوزیون پلاسمای‌طبیعی است.

Heparin و داروهای شبیه به آن، بازدارندة مراحل متعدد Coagulation Cascade در بدن و یا خارج از بدن ‌(Invitro) می‌باشند. هپارین باید از راه ورید تجویز شود ولی بررسی زیاد و مکرر مانند وارفارین را نیاز ندارد. این دارو به‌ندرت موجب کاهش پلاکت‌های Thrombocytopenia به‌علت اتوآنتی‌بادی برضد دارو و فاکتورهای پلاکتی می‌شود که این پاسخ ایمنی پلاکت‌ها را فعال‌نموده و کاهش آنها و در بعضی‌از بیماران ترومبوز مهلک در ورید و یا شریان‌ها را موجب می‌گردد.

Fibrinolytic drugs:

موادی‌هستند که راه فیبرینولیتیک را تحریک‌نموده و اغلـب موجب بـازشدن عروق بــسته‌شده با ترومبوز می‌گردند.

در آغاز‌(Initially) آنزیم‌پروتئولیتیک ‌Streptokinase و Urokinase مصــرف‌می‌شد. ولی اخیراً ‌Recombinant Tissue Plmminogen activator اثر بهتر و مؤثرتری نسبت‌به داروهای ذکرشده داشته است. البته این نوع درمان‌ها خطر‌خونروی را نیز دارند.

به‌تازگی بازدارنده‌های متعددی یافت‌شده که به‌طورمستقیم فاکتورهای‌انعقادی مخصوصی را مهارمی‌کند، برخلاف وارفارین که به‌طور‌غیرمستقیم فاکتورهای‌گوناگونی را مانع‌می‌شود. فایدة این داروها این است که با داروهای دیگر و یا غذاها تداخل ندارند (برخلاف Warfarin) و بیماران را درحد تراپوتیک نگه‌می‌دارد و تکرار مکرر آزمایش را نیاز ندارد. از‌جمله این داروها‌ Argatroban است که ترومبوسیتوپنی هپارین را موجب نمی‌گردد. بازدارندة مستقیم خوراکی برضد فاکتورX کشف‌شده که Rivaroxaban و Apixoban, Edoxaban می‌باشند. داروهای‌ضداین‌مواد (آنتی‌دوت) نیز درحال‌تولید ‌می‌باشند.

خلاصه:

در بدن، هموستاز وابسته به اثر تداخلی‌(Interaction) دو‌پروسه یعنی فعال‌شدن پلاکت‌ها و ایجاد لختة فیبرین ثابت مدیون‌(به‌علت) ژنراسیون ترومبین است که فیبرینوژن حلال را به فیبرین غیرحلال تبدیل‌می‌کند.

پـلاکت‌ها توسط ترومبیـن و همچنیــن فاکتورVon Willebrand پیوند‌شده به نسج کلاژن دیوارة آسیب‌دیدة عروق فعال‌می‌گردند. فعال‌شدن پلاکت‌ها موجب تغییر مؤثر در شکل پلاکت‌ها از صورت‌کره‌ای‌صاف به‌شکل مضرّس‌(ستاره‌ای) جهت وسیع‌تر‌شدن سطح پلاکت‌شده تا GPIIb/IIIa سطح پلاکتی بتواند به فیبرینوژن بچسبد (به‌صورت پلی‌میان پلاکت‌های فعال‌شده) و موجب آزادشدن مواد گرانول‌های پلاکتی و ایجاد مولکول اضافی‌ در تشکیل هموستاز گردد.

فاکتورهای انعقادی به‌صورت‌ Cascade در بدن به‌وسیـلة فاکتـورنسجی(Tissue factor) از‌ حالت بی‌اثر یـا خنثی به‌حالت فعال تغییـر ماهیـت‌یافته (تأثیر یکی‌‌بر ‌دیگری) و منجر‌به ‌تشکیل ترومبین می‌شوند.

انعقادخون در نسج و یا نسوج ضایعه‌دیده، محدود است فقط به ‌محل ضایعه‌دیده و درغیر‌این‌صورت، ادامه‌یافتن آن سبب ترومبوزهای وسیع و مهلک‌ می‌گردد. این عمل توسط ۴مکانیسم به‌وقوع‌می‌پیوندد:

۱ـ بازدارندة مسیر فاکتور نسجی، ترکیب پیچیده‌ای را با فاکتور۱۰ فعال(Xa) ایجاد‌می‌نماید که کمپلکس فاکتور‌Vlla / Tissue را غیرفعال می‌نماید.

۲ـ بازدارندة آنتی‌ترومبین، ترومبین فاکتورهای VIIaوIX, XIa, Xa را خنثی می‌نماید.

۳ـ میانجی‌گر پروتئولی‌تیک پلاسمین، لختةفیبرین را لیز می‌کند.

۴ـ پروتئینC فعال‌شده، فاکتورهای Va, VIIIa را بی‌اثر می‌نماید.

* بعضی‌از اعمال پلاکتی را در بدن به‌وسیلةPlatelet aggregation و با شیوع کمتر با زمان سیلان می‌توان اندازه‌گیری‌نمود.

کمبود و یا آنومالی‌های فاکتورهای‌انعقادی را می‌توان توسط آزمایشات سنجید.

برای نمونه آزمایش‌های:

* (Prothrombin time(PT فاکتورهای پروترومبین، V, VII, Xو فیبرینوژن

* (Partial Thromboplastin time (P.T.T فاکتورهای‌‌XII.XI.IX.X.VIII.V‌، پروترمبین و فیبرینوژن.

* (Thrombin time(T.T پروترومبین و فیبرینوژن.

* اندازه‌گیری عیار‌ Fibrinogen پلاسما، آزمایش اختصاصی خود را دارد.

جهت کسب اطلاعات بیشتر به سایت پزشکی امروز مراجعه نمایید.

Ref:Pathophysiology of Blood Disorder,
2nd edition,2017