درمان‌های دارویی استئوپوروز

مقدمه:

استئوپوروز بیماری شایعی است که با کاهش توده‌ی‌استخوانی، اختلال در ساختمان استخوان و استعداد به شکستگی مشخص می‌گردد. بیش‌از 57 میلیون نفر در آمریکا، اروپا و ژاپن به این بیماری مبتلا می‌باشند. دانسیته یا تراکم‌استخوان(BMD) به‌وسیله‌ی حداکثر توده‌ی استخوانی و تحلیل استخوان مشخص می‌گردد.
بنابراین ممانعت از کاسته‌شدن توده‌ی‌استخوانی ارتباط مستقیم با رسیدن به حداکثر توده‌ی‌استخوان و کاهش تحلیل استخوان دارد. مسأله‌ی مهم دیگر پیشگیری از افتادن در بیماران مستعد می‌باشد. براساس این منطق پروفسور Chalrles E Dent اظهارمی‌کند که پایه‌ی استئوپوروز در طفولیت ریخته می‌شود زیرا رسیدن به حداکثر توده‌ی‌استخوانی در سنین پایین عمر کمک به کاهش سیر تحلیل استخوان در سالهای آتی می‌نماید.
همانند سایر بیماری‌ها، پیشگیری بر درمان ارجح است زیرا تغییراتی که به‌دنبال تحلیل استخوان رخ‌می‌دهد غیرقابل‌برگشت است. درمان باعث ایجاد ثبات و افزایش BMD شده و خطر شکستگی را کاهش می‌دهد اما بازگشت به استخوان با‌کیفیت غیرممکن است. درمان استئوپوروز شامل تغییر در نحوه‌ی‌زندگی و درمان دارویی است.

تغییر در نحوه‌ی‌زندگی:

تمامی بیماران باید مقادیر کافی کلسیم و ویتامینD دریافت نمایند. علاوه‌بر آن ورزش، قطع مصرف دخانیات، ممانعت از زمین‌خوردن و قطع مصرف الکل توصیه می‌شود. میزان ورزش توصیه‌شده در افراد مستعد استئوپوروز و یا مبتلا به این بیماری به‌میزان‌30‌دقیقه و حداقل3‌بار درهفته می‌باشد.
در خصوص رژیم‌غذایی علاوه‌بر دریافت میزان مناسبی از کالری برای پرهیز از سوء‌تغذیه مصرف پروتئین در‌حد متعادل توصیه می‌گردد زیرا اطلاعات درخصوص رژیم‌های پُرپروتئین و کم‌پروتئین متناقض می‌باشد.

کلسیم: در خانم‌ها و آقایان با سن50‌سال یا بیشتر، به‌رغم سلامت استخوان و یا وجود استئوپوروز درصورتی‌که میزان دریافت کلسیم روزانه آنها کمتر‌از 1200میلی‌گرم باشد قرص کلسیم خوراکی (کربنات کلسیم یا ‌سیترات‌کلسیم) توصیه می‌گردد.
به افرادی‌که کربنات‌کلسیم مصرف می‌نمایند توصیه می‌شود این دارو را همراه با غذا مصرف نمایند زیرا جذب آن در حضور اسید‌معده افزایش می‌یابد. سیترات‌کلسیم را می‌توان با یا بدون غذا مصرف نمود. باتوجه به این موارد بهتر است در تمامی بیمارانی که داروهای آنتی‌اسید مصرف می‌نمایند و بیماران مسن از سیترات‌کلسیم استفاده کنند. در کسانی‌که میزان دریافت کلسیم از‌طریق موادخوراکی حدود 1200میلی‌گرم در روز باشد نیازی به استفاده  از مکملهای کلسیم نمی‌باشد.

ویتامینD: میزان توصیه شده ویتامینD در افراد بالغ800 تا۱۰۰۰واحد روزانه می‌باشد. در برخی از موارد دوزهایی بالاتر از 2000 واحد در روز ممکن‌است مورد نیاز باشد.

خطر شکستگی: خطر شکستگی را می‌توان با چند عامل سنجید:
الف ـ روش BMD
ب ـ سابقه‌ی شکستگی هیپ یا ستون‌فقرات
ج ـ استفاده از ابزار FRAX: این ابزار روشی برای تخمین خطر شکستگی ماژور استئوپروتیک (مثل هیپ، مهره‌ها، پروگزیمال بازو، دیستال ساعد) و شکستگی هیپ براساس سن، جنس، قد، وزن، نژاد و BMD می‌باشد.
سایر عوامل بالینی موثر برای ارزیابی دراین روش شامل سابقه‌ی شکستگی قبلی، سابقه‌ی شکستگی هیپ در والدین، مصرف سیگار، استفاده از گلوکوکورتیکوئید، آرتریت روماتوئید، استئوپوروز ثانویه و مصرف زیاد الکل می‌باشد.
انجمن بین‌المللی استئوپوروز (NOF) پیشگیری و درمان استئوپوروز را براساس ابزار FRAX همراه با ارزیابی موارد زیر توصیه می‌نماید:
1ـ سابقه‌ی شکستگی هیپ یا مهره
2ـ ۲/۵≤ T Score در گردن فمور یا مهره پس‌از ارزیابی مناسب برای رد علل ثانویه استئوپوروز
3ـ ۲/۵- ≥ T Score <‌-۱ در گردن فمور یا مهره و احتمال 10ساله شکستگی هیپ بیشتر یا مساوی‌3% و یا احتمال‌10‌ساله هرگونه شکستگی استئوپوروتیک بیشتر یا مساوی20% براساس الگوریتم WHO.

داروها:

بیسفسفونات‌ها: مکانیسم اثر این داروها کاهش برداشت از استخوان به‌وسیله‌ی کاهش فعالیت استئوکلاست می‌باشد. قرص الندرونات به‌صورت قرصهای10و 70‌میلی‌گرمی موجود است و دوز روزانه‌ی آن 10‌میلی‌گرم و یا یک قرص70‌میلی‌گرمی در هفته می‌باشد. در موارد نیاز به پیشگیری از استئوپوروز از دوز روزانه‌ی 5 میلی‌گرمی الندرونات نیز می‌توان استفاده کرد.
دوز داروی رزیدرونات5 میلی‌گرم می‌باشد. از این دارو به‌صورت 35‌میلی‌گرم در‌هفته یا 150‌میلی‌گرم در‌ماه هم می‌توان استفاده کرد.
این دارو باعث افزایش توده‌ی‌استخوان، کاهش‌خطر شکستگی مهره و کاهش خطر شکستگی هیپ می‌گردد. عارضه‌ی مهره‌ی این داروها، تحریک مری می‌باشد.

احتیاطات لازم در هنگام تجویز این داروها:
ـ با غذا مصرف نشوند.
ـ به‌صورت ناشتا و با آب فراوان مصرف شوند.
ـ در نارسایی مزمن کلیه مصرف نشوند.
ـ این داروها برای پیشگیری و درمان استئوپوروز در زنان یائسه، استئوپوروز مردان، پیشگیری و درمان استئوپوروز ناشی‌از گلوکوکورتیکوئیدها در زنان و مردان مورد استفاده قرار می‌گیرند.
فرم تزریقی این داروها عبارت است از Zoledronate است که به‌صورت وریدی مورد استفاده قرارمی‌گیرد و زمانی‌که بیمار قادر به تحمل خوراکی این داروها نباشد از آن استفاده می‌گردد.

رالوکسیفن: تنظیم‌کننده‌ی انتخابی رسپتور استروژن است که باعث اثرات مهاری روی استئوکلاست و برداشت از استخوان می‌گردد. قرص‌های موجود در بازار 60 میلی‌گرمی است. این دارو باعث افزایش توده‌ی‌استخوانی و کاهش شکستگی مهره می‌گردد. از عوارض این دارو می‌توان به افزایش خطر عوارض ترومبوآمبولیک و افزایش علایم وازوموتور و افزایش خطر سکته‌ی‌مغزی کشنده اشاره کرد.
باید توجه داشت که این دارو برای خانم‌های یائسه یا غیریائسه‌ای که به‌طور همزان استروژن مصرف می‌نمایند، توصیه نمی‌گردد. شواهدی از اثر این دارو بر کاهش خطر شکستگی هیپ یا مهره وجود ندارد.

Denosumab: دارویی تزریقی است که باعث کاهش برداشت استخوان به‌وسیله‌ی کاهش تولید، فعالیت و عمر استئوکلاست‌ها می‌گردد. این دارو باعث افزایش توده‌ی‌استخوانی و کاهش خطر شکستگی مهره و هیپ می‌گردد. این دارو درصورت عدم‌تحمل یا عدم‌پاسخ به بیسفسفونات‌ها مورد استفاده قرار‌می‌گیرد.

هورمون پاراتیروئید: شکل تزریقی این دارو به‌نام Teriparatide در بازار دارویی موجود است. مکانیسم اثر این دارو تحریک تولید استخوان است و باعث افزایش توده‌ی‌استخوانی و کاهش میزان شکستگی مهره‌ها می‌گردد. نحوه‌ی استفاده از این دارو به‌صورت زیرجلدی و روزانه است.
کنتراندیکاسیون مصرف آن بیماران در‌معرض خطر استئوسارکوم (بیماری پاژه، افزایش بدون توجیه الکالن فسفاتاز و سابقه‌ی رادیوتراپی استخوان) است.
FDA مصرف این دارو را برای موارد زیر مجاز می‌داند:
ـ خطر بالای شکستگی در استئوپوروز پس‌از یائسگی
ـ مردان مبتلا به استئوپوروز اولیه یا استئوپوروز ناشی‌از اختلال گوناد
ـ مردان یا زنانی که مصرف مداوم گلوکوکورتیکوئید سیستمی دارند
ـ استئوپوروز شدید (اندکسT کمتر‌از ۲/۵- به اضافه حداقل یک شکستگی) که حتی یک‌سال پس‌از درمان با بیسفسفونات‌ها نیز شکستگی رخ می‌دهد.
ـ زنان یائسه‌ای که مبتلا به استئوپوروز بوده و قادر به تحمل خوراکی بیسفسفونات‌ها نمی‌باشند و یا به‌رغم مصرف مناسب بیسفسفونات‌ها درمان با شکست مواجه شده‌است.

کلسیتونین: این دارو به‌شکل استنشاقی در بازار دارویی موجود است و باعث کاهش تحلیل استخوان با ضعیف‌کردن فعالیت استئوکلاست‌ها می‌گردد.
با این وجود کلسیتونین باعث افزایش خفیف توده‌ی‌استخوانی و کاهش خطر شکستگی هیپ می‌گردد. این دارو در کاهش درد ناشی‌از شکستگی حاد یا تحت حاد مهره‌ها مفید است. به‌دلیل وجود داروهای دیگر با اثربخشی بیشتر، کلسیتونین در خط اول درمان استئوپوروز جایی ندارد.
اندیکاسیونهایFDA برای مصرف این دارو درمان استئوپوروز در خانم‌هایی که کمتر‌از 5 سال از یائسگی آنها گذشته، می‌باشد.
شواهدی مبنی‌بر اینکه این دارو خطر شکستگی هیپ یا شکستگی‌های به‌جز مهره‌ها را کاهش می‌دهد، وجود ندارد.