خانم سیاه‌پوست چاق ۴۰ساله‌ای دچار درد‌شکم توأم با ضعف و خستگی پیشرونده‌ی چند روزه، به مطب مراجعهکرد .در معاینه‌ی بالینی جز اکیموزهای کوچک در دست‌ها و پاها و کم‌خونی، یافته‌ی مهم دیگری وجود نداشت.
نتیجه‌ی آزمایش‌ها عبارت بوداز: هموگلوبین ۵گرم در دسی‌لیتر. تعداد پلاکتها چهارهزار در میلی‌متر‌مکعب، کراتینین ۰/۸ میلی‌گرم در دسی‌لیتر LDH 1368 u/L. در لام خون محیطی، تعداد زیادی schistocytes ملاحظه‌شد.
تشخیص نوع اکتسابی T.T.P داده شد و بیمار با روزانه تعویض پلاسما(Plasma exchenge(PEX و تجویز Prednisoneیک میلی‌گرم به‌ازای هرکیلوگرم وزن بدن شروع گردیــد. بعداً فعالیــت عیــار ADAMST13 کمتر از 5درصد با میزان بازدارنده‌ی Bethesda 3 واحــد تشــخیـــصT.T.P را تأ‌ییـد کرد.
بعداز 6 روز درمان باPEX، بیمار بدون‌علامت(Asymptomatic) با پلاکتهای 178000در میلی‌متر‌مکعب گردید.2روز بعد تعویض پلاسما (PEX) قطع شد.
سئوال:
1ـ آیا باید Rituximab در شروع درمان اضافه می‌شد؟
2ـ اگر تعداد پلاکتها ۳ روز بعد از قطع PEX به 13000 در میلی‌متر مکعب تقلیل یابد) دلالت بر T.T.Pمقاوم) آیاRituximab باید به PEX روزانه اضافه گردد؟
حال بیمار تا بعداز ۳ سال قطع تعویض پلاسما خوب و طبیعی و عیار ، ADAMST13 . پنجاه و هفت درصد بود
یک سال بعد درحالیکه بیمار Asymptomatic بود عیار adamst 13 بیمار به ۴درصد با میزان بازدارنده‌ی Bethesdaبه ۱سقوط کرد.
آیا برای پیشگیری از عود بیماری باید Rituximab تجویز گردد؟
در سال 1991 کشف اثر درمانی تعویض پلاسما (PEX)در بیماران مبتلا به TTP باعث شد که مرگ و میر این بیماری از۹۰ درصد به 28 درصد برسد.
در سال1998 در بیماران مبتلا به T.T.P اکتسابی، معلوم شد به علت کاهش آنزیم ADAMST13در اثـر بـازدارنده‌ی آن مســـئــول بیماری است.
بنابراین T.T.P بیماری اتوایمیون محسوب می‌شود.
لذا استروئید به درمان اضافهشد. مصرف Rituximab یا Mabtheraدر سال1997توسطF.D.A برای درمانلنفومNon Hodgkins تأییدشد.
گرچه مصرف این دارو برای T.T.P تأیید نشده ولی با این حال تجویز آن از سال 2002 روبه ازدیاد است ولی مفید بودن آن در این بیماری هنوز نامعلوم‌می‌باشد.
این مقاله روی۳موضوع زیر توجه و تمرکز کرده است.
1ـ مصرف Rituximab در مرحله‌ی شروع و حاد بیماری توأم با تعویض پلاسما و استروئید.
2ـ تجویز Rituximab در موارد مقاوم بیماری (زمانی که اثرPEX با استروئید رضایت بخش نباشد).
3ـ به کارگیری Rituximab به عنوان پیشگیری از عود بیماری در افرادی که بدون نشانه هستند ولی عیار ADAMST13 بعد از بهبودی حمله‌ی اول بیمار بسیار کم است.
این نوشته از مجموع۲۵۸ مقاله انتخاب و خلاصه شده است.
مصرف Rituximab در شروع درمان:T.T.P
در۳بررسی، تجویز Rituximab در درمان T.T.P توأم با PEX و کورتیکواستروئید را بهکار بردند.
یک بررسی observational، چهل بیمار درمان شده باRituximab با ۴۰ بیماری که این دارو را نگرفته بودند مقایسه و گزارشکرده که مصرف،Rituximab مدت بستریشدن بیمار را نسبت به گروه شاهد کاهش داد .
شیوع عود بیماری در گروه شاهد ۵۵ درصد و بیماران درمان شده با ریتاکسی‌مب 11درصد را نشان‌داد. طول زمان پیگیری یک سال یا بیشتربود.
به‌طور‌خلاصه به‌نظر‌می‌رسد در بیماری که دچار حمله‌ی حاد T.T.P می‌شود، افزودنRituximab به PEX و استروئید موجب بهبودی کامل درعرض2تا3هفته شده و ممکناست عود بیماری را کاهش‌دهد.
مصرف Rituximab در حملات مقاوم بیماری :T.T.P
۷بررسی، ۱۱۹مورد بیمار گرفتار T.T.P مقاوم به درمان را گزارش کرده‌اند. تعداد پلاکتها در تمام بیمارانی که با ریتاکسی‌مب درمان شدند طبیعی و مدت بهبودی پلاکتها نسبتبه گروه شاهد که این دارو را نگرفته بودند، کوتاه‌تر بود. مدارک در ۵بررسی دیگر نشان داد که مصرف Rituximab موجب بهبودی کامل در۸۵ تا ۱۰۰درصد از بیماران می‌گردد.
خلاصه اینکه در بیماران مقاوم بهدرمان، افزودن ریتاکسی‌مب به PEX و کورتیکواستروئید باعث افزایش پلاکتها در بیشاز ۸۰درصد شده و موجب پاسخ درمانی کوتاه‌مدت‌تر می‌گردد.
شیوع عود بیماری ممکن است نسبت به گروهی که این دارو را نگرفته‌اند در کوتاهمدت نقصان‌یابد.
کاربرد Rituximab نزد افرادی که در بهبودی کامل بدون علامت بوده و عیارADAMST13 آنها کم است:
در۸ بررسی ذکرشده که مصرف ریتاکسی‌مب به عنوان پیشگیری از عود بیماری ،T.T.P ممکناست عود بیماری را کم نماید ولی پیگیری دراینمورد نسبت به افراد شاهد (Historical) کم است.
در بررسیافراد زیاد(largest study) سی درصد از افرادی که بدون نشانه بودند و فعالیتADAMST13 کاهش یافته داشتند و ریتاکسی‌مب و یا درمان‌های دیگر برای پیشگیری از عود بیماری می‌گرفتند، وجود خطر عود در آنــها که درمــان غیر Rituximab گرفــته بودنـد بیشتر بود.
در بعضی از بیماران Asymptomatic بهبودی طولانی است و افزایش عیار ADAMST 13 حتی با مصرف متعدد ریتاکسی‌مب ایجاد نمی‌شود. مصرف یکبارRituximab به عنوان پیشگیری را نمی‌توان معیار قضاوت قرارداد.
Ref: Wendy Lim etal The Role Rituximab in the management of patient with acquired Thrombotic Thrombocytopenic purpura BLOOD 5 MARCH 2015. Volume 125 No 10
ثبت نظر