گونوره آ (۲)

سایر رژیم‌های درمانی‌:
از رژیم‌های دارویی متعددی برای درمان عفونت ن.گونوره‌آ با تأثیرات گوناگونی استفاده شده است که هیچکدام از این رژیم‌ها برتری چندانی نسبت به رژیم‌های دارویی توصیه‌شده در فوق نداشتند.

در موارد درمان افرادی که نتوانند فلوروکینولون‌ها یا سفالوسپورین‌ها را تحمل نمایند، گرچه تجویز یک تک‌دوز تزریق عضلانی‌ ۲ گرمی اسپکتینومایسین مؤثر‌بوده ولی این تجویز با ۴ ایراد؛ گرانی، عدم‌تأثیر بر ضد T.pallidom، تأثیر اثبات نشده بر ضد‌گونوره‌آی فارنژیال و تأثیر ضعیف بر ضد ن.گونوره‌آ همراه بوده است. سایر سفالوسپورین‌های تزریقی که در این ارتباط دارای تأثیر خوب بوده‌اند عبارتند‌از: یک تک دوز ۵۰۰mg‌‌ سفتیزوکسیم عضلانی، تک‌دوز ۵۰۰mg‌ سفوتاکسیم عضلانی، تک‌دوز 1گرمی سفوتتان عضلانی و تک دوز ۲‌گرمی سفوکسیتین عضلانی. امیدوارکننده‌ترین این داروها سفتی زوکسیم بوده و سفتریاکسون دارویی با کمترین امید شناسایی شده‌است.

سفالوسپورین‌های خوراکی متعددی در‌این ارتباط تحت تحقیق بالینی و بخصوص بر ضد گنوره‌آی فارنیال قرارگرفته‌اند که متأسفانه اثربخشی چندانی نداشتند. نمونه‌هایی از این بررسی‌ها عبارتنداز‌: یک‌دوز ۱‌گرمی، سفوروکسیم‌اکستیل(Cefuroxime axetil) خوراکی و یا تک دوز ۲۰۰mg Cefpodoxuime خوراکی جایگزین‌های فلوروکینولونی که فاقد هرگونه برتری خاصی نسبت به سیپروفلوکزاسین و افلوکزاسین بوده‌اند عبارتند‌از: یک تک‌دوز ۴۰۰mg‌ خوراکی Enoxacion، یک تک‌دوز خوراکی‌mg‌400 Lome Floxacion و یـک تـک‌دوز خوراکی ۸۰۰mg‌ nor Floxacion. داروهای ترکیبی حاوی پنی‌سیلین‌ها با یک وقفه‌دهنده β-لاکتام (نظیر آموکسی‌سیلین‌/ کلاولانیک‌اسید) نیز مؤثر بوده‌اند اما برتری قابل‌توجهی نسبت به رژیم‌های توصیه‌شده نداشته‌اند.

ترکیبات متعدد دیگری نیز تحت‌بررسی قرار‌گرفته‌اند. جالبترین و جدیدترین این بررسی‌ها داروی آزیترومایسین بوده است که با یک تک‌دوز خوراکی 1‌گرمی بر ضد کلامیدیا تراکوماتیس مؤثر بوده است.ولی تأثیر آن بر ضد نایسریا‌گونوره‌آ هنوز تحت‌بررسی بوده و بررسی‌های اولیه بیانگر تأثیر یک دوز 1‌گرمی آن در ریشه‌کنی احتمالی نایسریا گونوره‌آ بوده است.

البته یک تک‌دوز ۲‌گرمی این دارو در این مورد مؤثرتر بوده است. تحقیقات گسترده‌تری روی دوز ۱گرمی این دارو خصوصاً فعالیت بر ضدشانکرویید، علاوه‌بر کلامیدیا‌تراکوماتیس باید صورت گیرد. درصورت اثبات این تأثیر دوگانه می‌توان به‌نحو گستـرده و امیدبخشی از آن برای درمان‌STDs) Sexually Transmitted Diseases) آفریقایی به امید کاهش آلودگی و گسترش عفونت‌HIV استفاده نمود.

درمان‌های همزمان بر ضد عفونت کالامیدیاتراکوماتیس:

موقع استفاده از یک تک‌دوز آنتی‌بیوتیکی برای درمان عفونت ن.گونوره‌آ، درمان همزمان برای ریشه‌کنی ک.تراکوماتیس نیز توصیه می‌شود. در‌این ارتباط شایان‌ذکر است که میزان شیوع عفونت ن.گونوره‌آ وک. تراکوماتیس در مجاری ادراری ۲۰تا‌۳۰ درصد از مردان و مجاری تناسلی ۴۰ ‌تا‌۵۰ درصد از زنان مشخص شده‌است.

هیچکدام از رژیم‌های دارویی تک دوز توصیه شده برای گونوره‌آ بر ریشه‌کنی یا حتی تقلیل عفونت ک. تراکوماتیس به استثنای افلوکزاسین (طی درمان چندین دوز) مؤثر نبوده‌اند. انتخاب رژیم‌های دارویی برای ریشه‌کنی ک.تراکوماتیس فعلاً موضوع بحث این مقاله نمی‌باشد. روی‌هم‌رفته می‌توان گفت به‌استثنای زنان باردار، دوز ۱۰۰mg‌ دو‌بار در روز داکسی‌سایکلین خوراکی به‌مدت ۷ ‌روز، رژیم‌دارویی توصیه‌شده می‌باشد.

از آزیترومایسین به‌تنهایی یا همراه با یک رژیم‌دارویی مؤثر بر ضد ن.گونوره‌آ به‌عنوان درمان کمکی نیز می‌توان استفاده کرد ولی باید در‌نظر داشت که استفاده از آزیترومایسین به‌همراه یک تک‌دوز خوراکی آنتی‌بیوتیک دیگر برای گونوره‌آ با افزایش احتمالی عوارض جانبی می‌تواند همراه شود.

درمـان‌عفونتهای‌گونوکوکی حین‌بارداری‌:

رژیم‌دارویی انتخابی برای درمان عفونتهای ک.تراکوماتیس حین بارداری، یکی‌از سفالوسپورین‌ها همراه با اریترومایسین تشخیص داده شده است. از آنجایی که تجویز فلوروکینولون‌ها حین بارداری ممنوع است در‌صورت عدم امکان استفاده از یک سفالوسپورین تزریقی، یک تک دوز ۲‌گرمی اسپکتینومایسین عضلانی همراه با اریترومایسین بهترین جانشین خواهد بود.

درمان کونژونکتیویت ناشی ‌از نایسریا گونوره‌آی  بزرگسالان‌:

گرچه تجربیات بالینی برای درمان این نوع عفونت بسیار محدود است ولی تزریق عضلانی یک تک دوز ۱گرمی سفتریاکسون همراه با شستشوی چشم عفونی با سرم نمکی مؤثر بوده است.

درمان‌عفونت‌گونوکوکی منتشر:

تجربیات کمی پیرامون درمان ن.گونوره آی مقاوم به تتراسیکلین و پنی‌سیلین در دسترس است. براساس تجربیات موجود درمان ن.گونوره‌آی منتشر، مشکل‌تر بوده و نیازمند درمان با دوزهای متعدد آنتی‌بیوتیک‌ها و ترجیحاً با شروع در بیمارستان می‌باشد. در‌این مورد مؤسسه CDC توصیه‌هایی دارد که مهترین آنها شروع درمان در بیمارستان خصوصاً در‌مواقع پیچیده‌شدن درمان، مواقعی که تشخیص پزشک نامطمئن بوده و یا در سایر موارد بحرانی می‌باشند. رژیم‌دارویی توصیه‌شده در‌این ارتباط تزریق وریدی روزانه
یک تک‌دوز ۱‌گرمی سفتریاکسون و یا بجای آن تزریق وریدی سفوتاکسیم هر ۸‌ساعت یا تزریق وریدی دوز ۱‌گرمی سفتی زوکسیم هر ۸ساعت می‌باشد.

برای بیماران حساس به سفالوسپورین‌ها، تزریق عضلانی ۲گرمی اسپکتینومایسین هر ۱۲ساعت توصیه شده‌است.

ادامه‌ی تجویز رژیم‌دارویی اولیه به‌مدت ۲۴ تا۴۸ ‌ساعت پس‌از شروع بهبود عفونت توصیه شده و پس‌از آن درمان با دوز خوراکی ۴۰۰mg‌ سفیکسیم دوبار در روز یا دوز خوراکی ۵۰۰mg‌ سیپروفلوکزاسین دو بار در روز طی یک دوره‌ی حداقل ۷‌روزه ادامه می‌یابد. در کلیه‌ی موارد یک رژیم ۷‌روزه برضد ک.تراکوماتیس مؤثر بوده است.

درمان عفونت گنوکوکال پیچیده:

در‌این‌ مورد نیز متأسفانه تجربیات محدودی در دسترس است. تنها رژیم‌دارویی توصیه شده عبارت‌است از: تزریق‌وریدی دوز ۲گرمی سفتریاکسون هر ۱۲ساعت به‌مدت ۱۰ تا ۱۴‌روز در موارد مننژیت و حداقل ۲۸‌روز برای عفونتهای اندوکاردیت قلبی.

درمان عفونت گونوکوکال کودکان:

رژیم‌دارویی توصیه‌شده برای کودکان با وزن ۴۵kg‌ و بالاتر مطابق دوز تجویز‌شده برای جوانان و بزرگسالان است منتها با این استثنا که برای کودکان و نوجوانان زیر ۱۷سال نباید از فلوروکینولون‌ها استفاده‌کرده و برای کودکان کوچکتر از ۹‌سال نیز نباید از تتراسیکلین استفاده شود.

رژیم‌دارویی توصیه‌شده برای کودکان کمتر از ۴۵کیلوی مبتلا به عفونتهای گونوکوکی ناحیه‌ی تناسلی، ادراری، سرویسیت، التهاب عفونی مجرای ادراری، فارنژیت یا پروکتیت عبارت از: تزریق عضلانی یک تک‌دوز ۱۲۵mg‌ سفتریاکسون می‌باشد. از سفیکسیم نیز گرچه می‌توان استفاده‌کرد ولی نتایج بالینی در‌این ارتباط ناکافی است.

درمان جانشین توصیه‌شده، تزریق عضلانی ۴۰mg/kg‌ اسپکتینومایسین می‌باشد. منتها حداکثر دوز تجویزی نباید بیشتر از ۲‌گرم شود.

رژیم‌دارویی توصیه‌شده برای کودکان کم وزن‌تر از ۴۵ کیلوی دچار باکتریمی، آرتریت یا مننژیت تزریق عضلانی ۵۰mg/kg‌ سفتریاکسون طی یک دوز روزانه (حداکثر دوز تجویزی برای باکتریمی یا آرتریت ۱گرم و برای مننژیت  ۲‌گرم تعیین شده) می‌باشد. طول درمان فوق در موارد باکتریمی وآرتریت ۷‌روز و برای مننژیت ۱۰تا‌۱۴‌روز تعیین شده‌است.

درمان‌عفونت گونوکوکی نوزادان:

به‌علت بالا‌بودن مرگ‌و‌میر در خطر سپتی‌سمی نوزادان در مناطق با شیوع گونوره‌آی بالا، کلیه‌ی زنان‌باردار ساکن این مناطق به‌صورت روتین باید تحت‌آزمایش کشت ترشحات داخل سرویکس قرار‌گیرند.

کودکان متولد از مادران دچار گونوره‌آ باید به‌صورت روتین تحت‌کشت ترشحات حنجره‌ای ـ گوارشی متعددی قرار‌گرفته و درصورت مشکوک‌بودن به سپتی‌سمی باید کشت‌خون نیز برای آنها انجام شود. در‌صورتی‌که در کِشت‌های نمونه‌های انجام شده یا در کِشت‌های نمونه‌های رنگآمیزی گِرم(Gram Slein) مادر، عفونت گونوکوکسی موقع ولادت تشخیص داده شود و همچنین در‌صورتی‌که در کِشت‌ها یا نمونه‌های رنگ‌آمیزی گِرَم ترشحات ملتحمه‌ی چشم گونوکوکسی دیده شود، باید نوزاد را تحت‌درمان یک تک‌دوز سفتریاکسون وریدی یا عضلانی به‌میزان mg/kg بیست‌و پنج تا۵۰ (حداکثر بیشتر از ۱۲۵mg‌‌ نشود) قرار‌داد. نیازی به استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های چشمی همراه با تزریق تک‌دوز نمی‌باشد. ولی برخی منابع معتقد به ادامه‌ی درمان کونژونکتیویت فوق تا زمان منفی‌شدن نمونه‌های کشت‌شده می‌باشند.

نوزادان درمان‌شده نیز باید با هدف احتمال انتشار عفونت، در بیمارستان تحت مراقبت باشند. درصورت تشخیص سپسی، آرتریت یا مننژیت، درمان با تزریق وریدی یا عضلانی سفتریاکسون بـا دوز mg/kg/day‌  ۲۵-۵۰mg به‌صورت تزریق تک‌دوز در روز اول و ادامه‌ی آن با تزریق عضلانی یا وریدی سفوتاکسیم با دوز ۲۵mg/kg‌ هر ۱۲‌ساعت توصیه شده است. این درمان تا ۷ ‌روز ادامه می‌یابد و درصورت اثبات وقوع مننژیت، درمان باید  ۱۰ ‌تا‌  ۱۴‌روز ادامه‌یابد.

رژیم‌دارویی توصیه‌شده برای پیشگیری از گونوکوک چشمی نوزادان عبارت از: تجویز یک تک‌دوز محلول رقیق شده با آب نیترات‌نقره‌ی ۱درصد یا استفاده از پماد چشمی اریترومایسین‌۰/۵درصد یا تتراسایکلین ۱درصد می‌باشد.

به‌این‌نکته باید توجه شود که هیچکدام از این درمان‌ها در پیشگری از کلونیزه شدن حنجره‌ای ـ گوارشی ک.تراکوماتیس مؤثر نبوده و تنها در پیشگیری از عفونت چشمی کلامیدیایی مؤثرند. بهترین راه پیشگیری از انتشار عفونتهای ن.گنوره‌آ و ک.تراکوماتیس نوزادی عبارت ‌از: تشخیص و درمان به‌موقع عفونت در زنان‌باردار قبل از زایمان می‌باشد.

پیشگیری و درمان زوج تماس‌ جنسی:

در ارتباط با بیمارانی‌که درمان توصیه‌شده را انجام‌داده و بهبود یافته‌اند، تست ریشه‌کنی توصیه نشده است ولی بیماران پاسخ نداده و یا دچار عود مجدد عفونت شده، باید تحت آزمایش قرار‌گیرند.

شرایط ایده‌آل این ‌است که کلیه‌ی زوج‌ها در تماس‌جنسی صرف‌نظر از بروز یا عدم بروز نشانه‌ها، مورد آزمایش قرار‌گرفته و با یک رژیم‌دارویی مؤثر بر ضد ن.گونوره‌آ و ک. تراکوماتیس در نزدیکترین زمان ممکن و حتی قبل‌از حصول پاسخ بررسی‌های آزمایشگاهی، تحت‌درمان قرارگیرند. در بعضی مواقع تلاش برای درمان زوج حتی بدون تست‌های معمول منطقی به‌نظر می‌رسد.

توصیه‌هایCDC در‌این‌رابطه مبتنی‌بر درمان ‌شریک‌های جنسی بیمار طی ۳۰‌روز بعداز انجام آزمایش می‌باشد.

عفونت با کلامیدیا تراکوماتیس:

اهداف درمان‌:

نخستین هدف درمانی در‌این مورد عبارت از به‌کارگیری رژیمی با کارایی تقریباً ۱۰۰درصد بر ضد ک. تراکوماتیس می‌باشد.هدف دوم عبارت از: تلاش برای جلوگیری از گسترش عوارض ناشی‌از عفونت است. در خانم‌ها؛ دستیابی به این مهم به‌علت انتشار سریع عفونت در سطوح فوقانی دستگاه تناسلی، اغلب ناممکن است. بین ۲۰ ‌تا ۴۰ درصد از زنان دچار عفونت سرویکال غیر‌پیچیده‌ی  مشخص، قبلاً مبتلا به عفونت آندومتریال بوده‌اند. با‌توجه به ک.تراکوماتیس و بیماری التهابی لگن، شواهدی مبنی‌بر بازگشت عوارض قبلی، منتشر نشده و این شواهد همچنین نشان‌داده‌اند که درمان مناسب آنتی‌بیوتیکی عفونتهای فرصت‌طلب فوق، تأثیر خیلی کمی بر باروری زنان خواهد داشت. شواهد بالینی نشان‌داده‌اند که هرگونه تأخیری در شروع درمان بیماری‌های التهابی لگنی(PID) تأثیری نامطلوب بر پایان بیماری دارد. در همین ارتباط درصد نسبتاً بالایی از زنان با اختلالات بارداری نابه‌جا(Unusual) یا عدم باروری شناسایی شده‌اند که بدون اینکه اطلاع داشته باشند دچار عفونت بوده‌اند. به‌رغم این یافته‌ها تلاش در جهت کاهش و درمان عفونت با ک.تراکوماتیس با کاهش میزان کلی بیماری التهابی لگن(PID) همراه بوده است.

هدف سوم درمان عفونت کالامیدیایی عبارت ‌از تلاش برای کاهش شیوع اجتماعی عفونت می‌باشد.