کاربرد میکوفنولات در درماتولوژی(۴)

• کاربرد‌ها در درماتولوژی:

* پسوریازیس:

اولین بیماری‌پوستی که با MPA بهبودی نشان‌داد، پسوریازیس بود.

در یکی از وسیع‌ترین مطالعات اولیه، درسال اوّل، میانگین شدت پسوریازیس از ۴۹/۶ به ۱۹/۹ افت پیدا کرد. و این کاهش به‌مدت بیش از ۱۳ سال در همان score ۱۳/۱ و ۱۲/۱ باقی ماند.

محققان اظهار داشتند که تمام بیماران از MPA  سود نخواهند برد. به طوریکه  فقط ۹ تَن از ۸۵ بیمار، کاهش شدت پسوریازیس را نشان دادند، که این یک پاسخ ضعیف به درمان تلقی می‌شد. افزایش‌دوز برای نگهداری پاسخ مناسب‌لازم نبود.

در ارتباط با MMF، یک مطالعه از ۲۳ بیمار با پسوریازیس متوسط تا شدید، کاهش میانگین PASI از ۲۴درصد در هفته‌ی ششم و ۴۷درصد در هفته‌ی دوازدهم را نشان داد.

به‌طور کلی، ۳/۴ بیماران با مصرف دوز۱ تا ۱/۵ گرم دوبار در روز، یک کاهش مهم PASI در پایان مطالعه داشتند.

یک مطالعه‌ی دیگر، کاهش ۴۰تا۷۰درصد PASI در ۷ تَن از ۱۱ بیمار را طی مدت ۳ هفته از شروع MMF با دوز یک گرم دوبار در روز را نشان داد.

تنها یکی از ۱۱بیمار طی ۳ هفته‌ی اوّل درمان، کمتر از ۲۵ درصد کاهش در PASI داشت.

طی ۶ هفته درمان ، متوسط PASI از ۳۰/۵ به ۱۶/۱ کاهش یافت.

به‌رغم شواهد کارآرایی این درمان در بعضی بررسی‌ها،  ۷۵PASI در فقط کمتر از ۲۰درصد بیماران و ۵۰PASI در۵۰ تا ۶۰ درصد از بیماران بدست آمد.

نتایج بررسی‌های دیگر در درمان پسوریازیس، کمتر امیدوارکننده بودند. در بیماران پسوریاتیک که قبلاً به سیکلوسپورین جواب داده بودند و به‌خاطر نفروتوکسیسیته سیکلوسپورین، رویMMF قرار گرفته بودند، بیماری در ۵ تن از ۸ بیمار به‌طور وخیمی بدتر شد.

کنترل بیماری حتی در ۳ بیمار که بیماری آن‌ها با MMF کنترل شده بود، کمتر از موارد قبلی با سیکلوسپورین بود.

در یک مطالعه ی کوچک دیگر، بیماران مبتلا به پسوریازیس شدید (یعنی میانگین range ۱۱/۸، ۴۱/۵-۲۴/۵ PASI) پاسخ خوبی به (یک‌گرم MMF دوبار در‌روز و به‌مدت ۱۰‌هفته) نشان ندادند.

همچنین این مطالعه شامل ‌۶ بیمار با آرتریت‌پسوریاتیک بود که ۳‌تای آن‌ها پاسخ خوبی نشان دادند.
در‌مجموع، اثر‌بخشی متوسط MMF در مقایسه با عوامل بیولوژیک وسیستمیک دیگر برای پسوریازیس، باعث‌شده است که یک گزینه‌ی درمانی ساب‌اپتیمال برای این بیماری باشد.

• بیماری‌هایImmunobullous:

* پمفیگوس:

MMF به‌عنوان ادجوانت کورتیکو استروئید، یک موفقیت عالی در پمفیگوس ولگاریس(PV) و پمفیگوس فولیاسه (PF) داشت. در بزرگترین بررسی تا به حال، ۴۲ بیمار (PV31،PF11) که هنگام taper کردن کورتیکواستروئیدها عود داشتند یا کسانی که تحمل ادجوانت‌های دیگر را نداشتند، با MMF دریک دوز ۳۵mg/kg/day تا ۴۵ تحت درمان قرار گرفتند.

بهبودی‌کامل(به‌معنی حذف تمام ضایعات)طی‌یک دوره‌ی حداقل4‌هفته‌ای،MMF همراه با پردنیزون با دوز کمتر از  ۰/۱۵mg/kg/day در ۷۱ درصد از بیمارانPV و ۴۵درصد PF ایجاد شد.

متوسط زمان لازم برای بهبودی کامل ۹ماه بود.

دارو در ۷۶درصد از بیماران،  بدون ایجاد عارضه‌ی جانبی تحمل‌شد و فقط یک بیمار مطالعه را به علت تهوع ترک کرد. نتایج مشابه در مطالعه‌ای دیگر توسطPowellمشاهده شد.

۶ بیمار از ۱۴ بیمار PV مقاوم که با MMF و پردنیزون  درمان شدند، از لحاظ clinical بیماری آن‌ها در انتهای مطالعه، غیرفعال شد. ۴ تا ازاین ۶ بیمار، ایمونوفلورسانسی غیر مستقیم منفی داشتند و تیتر Ab در آنها بهبود ایمونولوژیک را نشان‌داد.

به‌طور مؤثر، متوسط دوز پردنیزون بیماران در انتهای بررسی ۵/۵mg/day بود.

از ۴ بیمار PF در این بررسی،  یک بیمار پاسخ کامل کلینیکی داده و ۲بیمار، پاسخ نسبی دادند.

مشابه PF در بیماران مبتلا به PV نیزکاهش متوسط دوز پردنیزون از ۳۵mg به۸mg/day رسید و بنابراین MMF به عنوان یک داروی کاهنده دوز کورتیکواستروئید در پمفیگوس تأیید شد . همچنین این بررسی شامل یک بیمار پمفیگوس پارانئوپلاستیک ثانویه به لوسمی لنفوبلاستیک مزمن بود که بیماری وی با ترکیب MMF و پروتئین کنترل شد.

لنفوپنی Low grade در ۶۰درصد از بیماران دیده شد که وابسته به پاسخ به MMF بود.

درمقایسه با بررسی قبلی، دوز MMF که استفاده شد کمی کمتر بود (۲۸mg/kg/day) و محقق توضیح داده بود که در بررسی گروه همنوا (کوهورت)، آن‌ها هیچ بهبودی نسبت به‌دوز بالاتر از۲gr/day مشاهده نشد.

در انتهای بررسیEnK، یازده بیمار از ۱۲ بیمار PVکه به درمان با ادجوانت آزاتیوپرین پاسخ ندادند، بعد از 2 ماه مصرف  ترکیب پردنیزونmg/kg/day 2و MMF gr/day ۲ بیماری از لحاظ Clinical و Immunologic بهبود یافته بودند.

بعضی‌ها نقش درمانی MMF را در این مطالعه به‌علت مصرف دوز  بالای پردنیزون، زیر سؤال بردند.

MMF، علاوه‌بر نقش خود به عنوان یک عامل‌کاهنده دوز کورتیکوستروئید، می‌تواند به عنوان درمان تک دارویی درPV مؤثر باشد. Bredlicnk یک مورد از یک بیمار PV گزارش کرده که وی بعد از عوارض جانبی شدید ناشی از ترکیب دارویی پردنیزون و آزاتیوپرین، ۰/۱گرم MMF  دو بار در روز را شروع‌کرده بود و هیچ ضایعه‌ی جدیدی بعد از ۲ هفته از درمان ایجاد نشده و بیمارکاملاً بعد از ۶ هفته، بدون ضایعه بود.

پاسخی مشابه به MMF به صورت منوتراپی، یک گرمBID  در یک بیمار PV  که بیماری‌اش با پردنیزون و یا ترکیب پردنیزون+ آزاتیوپرین کنترل‌نشده بود، دیده‌شد.

یک بررسی کارآزمایی‌بالینی تصادفی (R.C.T)، به‌طور مستقیم آزاتیوپرین و MMF را به عنوان درمان‌های ادجوانت در درمان PV و PF مقایسه کرد.

وقتیMMF با متیل پردنیزولون استفاده‌شد، اثربخشی بالاتری داشت (بهبودی کامل در ۹۵درصد در MMF و ۷۲ درصد در آزاتیوپرین) و هردو عامل به‌طور مشابه،اثر کاهنده‌ی دوز کورتیکوستروئید داشتند.

شروع بهبودی بیماری در آزاتیوپرین سریع‌تر بود. به‌طوری‌که زمان لازم برای کنترل بیماری در ۵۰درصد از بیماران در گروه آزاتیوپرین ۳۰ روز و درگروه MMF، هفتادو پنج روز بود.

آزاتیوپرین همچنین بــا ۳یا۴ Grade توکسیسیته درارتباط بود. در حالی‌که هیچ توکسیسیته Grade4 در گروه MMF دیده نشد.

در یک دسته گزارش مورد،  اثر MMF در دیگر بیماری‌های Immunobullouse مثل پمفیگوس پارانئوپلاستیک، پمفیگوئید بولوز و پمفیگوئید سیکاتریسیل وlinear IgA کودکان و بالغان واپیدرمولیز بولوزا اکتسابی، تأیید شده است.