هیپرپلازی اندومتریال

بیشتر مواقع این‌حالت بدون‌عارضه بوده و به آسانی با روش‌های دارویی و یا با‌حداقل تداخل‌خارجی درمان‌می‌شود. زنان در دوران‌یائسگی یا تجربه‌کنندگان نشانه‌های یائسگی می‌توانند درخطر بالای ابتلا به هیپرپلازی اندومتر قرارگیرند. در این مقاله، به‌دلایل پیدایش هیپرپلازی و چگونگی ارتباط آن باسلامت و تعادل هورمونی خواهیم پرداخت. در زنان زمان بیان این موضوع مهم است و نامتعادلی و یا تغییرات هورمونی می‌تواند در‌حدود سن‌یائسگی با ارتباط داشتن یا سهیم‌شدن در‌آن (بروز هیپرپلازی) در بعضی زنان موثر واقع شود.

هیپرپلازی رحم به‌خودی‌خود یک حالت سرطانی نیست. اما این حالت به درمان و مونیتورینگ جهت پیشگیری‌از بروز خطر سرطان احتیاج‌دارد. به‌هرحال زمان طولانی نیاز خواهد‌داشت تا‌ اینکه هیپرپلازی‌رحم بدتر‌شده و به‌حالت Atypical یا تغییرات‌سلولی پیش‌از‌سرطانی تبدیل‌گردد. به‌همین‌دلیل ‌است که هر زنی با هیپرپلازی به‌عنوان یک خطر بالا برای ابتلابه سرطان نسبت‌به فرد بدون این حالت تلقی‌می‌شود.

مراحل بسیاری میان هیپرپلازی و سرطان کامل رحم تشخیص‌داده شده و تشخیص به‌موقع و دخالت درمانی برای موضوعات غیرطبیعی‌ رحمی بسیار موفقیت‌آمیز بوده است. به‌همین‌دلیل تمام بیمارانی‌که با خونروی‌سنگین و یا نامرتب واژینال یا خونروی پس‌از‌یائسگی مراجعه‌می‌نمایند، باید به‌طور‌کامل مورد‌ارزیابی دقیق از‌نظر تشخیص صحیح علت و درمان‌کامل و قطعی و به‌روز(Update) قرارگیرند.

در‌این‌حالت انجام موارد ذیل ضروری می‌باشد:

۱ـ امتحان واژینال جهت بررسی وضعیت رحم و تغییرات به‌وجود آمده در آن (اندومتر)

۲ـ تست‌پاپ اسمیر از نظر دریافت آگاهی از وضعیت سلولی دهانة رحم

۳ـ سونوگرافی لگن

۴ـ نمونه‌برداری سلولی با بیوپسی از اندومتر از طریق هیسترسکوپی و یا انجام کورتاژ

۵ـ رد کردن وجود بارداری و عفونت دستگاه تناسلی

انجام این روش‌ها هر کدام بستگی به یافته‌های پیشین دارد.

تفسیر گزارش هیستوپاتولوژی یک بیوپسی اندومتر:

انتهای ملایم‌تر طیف سیستم درجه‌بندی آزمایش ممکن‌است به گونة خوش‌خیم و بدون عارضة هیپرپلازی دلالت داشته باشد. هرگونه افزایش درجه‌بندی یافته‌ها بیشتر به‌سوی تشخیص هویت اشکال سلولی نگران‌کننده با افزایش بالقوه برای بدخیمی و بالاخره سرطان‌رحم تمایل پیدا‌می‌کند.

درجه‌بندی بیـوپسی هیپرپلازی اندومتر:

I: نسبتاً خوش‌خیم: به‌ندرت پیشرونده به‌سمت سرطان‌رحم. بیان درحالت یائسگی.

۱ـ اندومتریوم پرولیفراتیو

۲ـ اشکال پولیپوئیدی

II: احتمالاً خوش‌خیم: پرولیفراسیون در‌اثر هورمون تحریک‌کننده که هنوز به درمان دارویی و فالوآپ و نمونه‌برداری جهت اطمینان از پسرفت حالت ایجادشده احتیاج دارد:

۱ـ هیپرپلازی ساده

۲ـ هیپرپلازی سلولی بدونAtypia

۳ـ هیپرپلازی کمپلکس بدونAtypia

III: انواع نگران‌کننده‌تر (تغییرات پره‌کانسروس): پیشنهادکنندة درمان پیشرونده وتهاجمی‌تر، مونیتورینگ از نزدیک با هدف انتخابی برای دخالت جراحی خصوصاً اگر غیرطبیعی‌های سلولی تداوم داشته باشند:

۱ـ هیپرپلازی کمپلکس با Atypia

۲ـ هرگونه اشکال سلولی با Atypia

IV: سرطانی واضح و نیاز به درمان‌جراحی و انکولوژی؛

۱ـ هیپرپلازی آدنوماتوز غیرطبیعی (Atypical)

۲ـ کارسینومای درجا (Insitu)

۳ـ انواع گونـاگون آدنوکارسینومای اندومتر

۴ـ ادنوآکانتوما

۵ـ نئوپلازی درون اپیتلیومی آندومتریال

۶ـ سرطان گسترده.

* چند‌کلام پیرامون سرطان‌رحم و تغییرات اندومتریال:

به‌دو دلیل اصلی سرطان‌رحم به‌وجود می‌آید. یکی آهسته‌تر از دیگری درحال رخ‌دادن است و درطول زمان، دراثر تحریک بیش‌ازحد اندومتریوم به‌وسیلة استروژن مقابله‌نشده(Unopposed) بروزمی‌کند و دیگر نوع نادر سرطان‌رحم بسیار پیشرونده‌تر بوده و نقش موارد ریشه‌های چندفاکتوری که فراتر از تحریک تنها با استروژن می‌باشد را مطرح‌می‌نماید.

* در‌بیان بررسی‌های خاص برای زنان دریافت‌کننده تاموکسیفن برای سرطان‌پستان:

تاموکسیفن یک رسپتور مودولیتور انتخابی استروژن(*SERM) است.

داروهایSERM جهت مسدودکردن انتخابی گیرنده‌های زیاد استروژن دربدن طراحی می‌شوند که در نتیجه از این راه می‌توانند از تحریک‌شدن سلول‌های سرطانی پستانِ ایجادشده به‌وسیلة استروژن پیشگیری ‌نمایند.

به‌طور معکوس: تاموکسیفن تمایل به تشدید تا مسدودکردن فعالیت استروژن در قسمتی از رحم دارد. بنابراین عارضة بالقوه استفاده از تاموکسیفن، ‌ضخیم‌شدن دیوارة‌رحم یا هیپرپلازی بوده و یک خطر برای بروز سرطان رحم درطول زمان می‌باشد. به‌علت این خطر بالا زنانی که روی تاموکسیفن هستند باید دقیق و از نزدیک برای حوادث خونروی تحت‌نظر باشند. به‌همین دلیل دنبال‌نمودن یک برنامه جهت مونیتورکردن رحم به‌طور منظم ضروری است.

اداره هیپرپلازی اندومتریال رحم: د‌رمان‌های جراحی یا طبی:

۱ـ در موارد هیپرپلازی بدون Atypia روش کلی استفاده‌از درمان با پروژسترون قومی می‌باشد؛ حداقل برای سه‌ماه.

i: پرومتریوم که یک‌پروژسترون طبیعی میکرونیزه‌شده در دوز‌ بالا است

ii: پروورا هم به‌صورت قرص و هم به‌صورت تزریق‌عضلانی هر سه‌ماه‌یک‌بار

iii: استروجستان به صورت قرص. از نظر اینجانب بیشتر مورد استفاده بوده و اثرپذیری بیشتری دارد.

۲ـ با حضورAtypia:

گزینة انتخاب استاندارد برای زنانی‌که می‌خواهند منتظر باشند و یا از انجام جراحی پیشگیری نمایند، دارویی به‌نام Megace است که بسیار قوی می‌باشد. این دارو می‌تواند انتخابی مناسب برای زنانی باشد ‌که به باردارشدن در آینده علاقه دارند. جهت آگاهی از بروز عوارض آن که بسیار زیاد و گاهی شدید است، مونتیورینگ توجیهی درطول درمان ضروری می‌باشد. این دارو یک آنالوگ پروژسترون است و به‌صورت قرص‌های ۲۰و۴۰میلی‌گرم موجود می‌باشد. دوز موردنظر ۴۰تا۱۶۰ میلی‌گرم در روز است که به وضعیت بیماری فرد بستگی دارد.

عوارض این دارو:

ـ افزایش بروز‌DVT

ـ ورم

ـ افزایش خونروی پریودی

ـ حساسیت به نور

ـ بی‌خوابی

ـ بثورات‌جلدی

ـ اُفت قدرت‌ماهیچه‌ای (دارو به‌طور‌نامنظم مصرف‌نشود).

در اروپا از آی.یو.دی هورمونی به‌نام Mirena IUD برای درمان این تغییرات رحمی استفاده‌می‌شود. این آی‌.یو.دی مقادیری کم اما به‌طور‌مداوم از پروژسترون سنتتیک شده را به‌طور‌مستقیم روی اندومتر آزاد می‌کندکه موجب کاهش ضخامت دیوارة رحم می‌گردد.

اما به‌دلیل تأییدنشدن آن به‌وسیلة‌FDA در‌آمریکا استفاده‌نمی‌شود.

زنانی‌ با تداوم یا برگشت خونروی ‌به‌رغم نتیجه خوب تست، ممکن‌است به نمونه‌برداری اختصاصی جهت انجام کورتاژ با هدایت هیسترسکوپی نیز احتیاج داشته باشند.

هیپرپلازی اندومتریال به‌طورکلی یک پیش‌درآمد سرطان در زنان یائسه تلقی‌می‌گردد.

علت آن، حضور‌Unopposed استروژن روی دیوارة‌رحم است.

* ناشی‌از درمان بارداری با استروژن

* سیکل‌های بدون تخمک‌گذاری

* سندرم تخمدان پلی‌کسیتیک

* چاقی

دیگر حالت خطرناک اما نادر، تومور تخمدانی گرانولوراسل می‌باشد که سبب خونروی شدید رحمی می‌گردد(هیپرپلازی آندومتریال).

به‌طورکلی چهار نوع هیپرپلازی وجود دارد: ساده، کمپلکس، ساده با Atypia و کمپلکس با Atypia که ‌درصورت وجود این حالت در بیماران بالای ۳۵سال با خونروی‌های غیرطبیعی رحمی مانند منوراژی، متروراژی و منومتروراژی سرطان آندومتر باید رد شود.

روش‌های تشخیصی:

۱ـ سونوگرافی رحمی درحالت طبیعی سیکل‌های قاعدگی؛ در زمان قاعدگی ضخامت دیوارة‌ رحم معمولاً از ۵میلی‌متر کمتر‌است و اگر بیشتر بود، باید وجود هیپرپلازی را درنظر‌گرفت.

۲ـ اسپیراسیون اندومتر با یک Pipelle که همچنین به‌عنوان بیوپسی اندومتر شناخته‌شده را می‌توان در مطب با حداقل بروز ناراحتی برای مریض و نسبتاً با حساسیت و ویژگی بالا انجام داد.

۳ـ دیگر متد به‌ویژه در زنان یائسه، هیسترسکوپی و انجام مستقیم بیوپسی از اندومتر می‌باشد.

۴ـ و بالاخره کورتاژ فرکشنال که این توافق کلی وجود دارد که متد تشخیصی برای تایید یا رد سرطان‌رحم است. فاکتورهای تمیزدهندة اولیه، حضور بافت‌شناسی Atypia است که به‌طور قابل‌ملاحظه‌ای احتمال پیشرفت سرطان را بالا می‌برد. بنابراین درمان این حالت‌ها آگاهی بیشتر را برای درمان تهاجمی می‌طلبد. گرچه یک نسبت بسیار بالای پسرفت خودبه‌خودی ۸۵درصد‌از موارد بدون‌Atypia و بیش‌از ۵۰درصد درحالت کمپلکس با Atypia وجود دارد. اما به‌هرحال درمان باید از‌آنجایی‌که بعضی بیماران به‌سمت سرطان پیشرفت‌می‌کنند، آغاز گردد.

دو بررسی اولیه که باید در درمان هیپرپلازی اندومتر باید درنظر‌گرفت:

* کلاس (طبقه‌بندی سلولی)

* اشتیاق برای بارداری و زایمان در آینده.

درمان:

به‌عنوان یک قانون، درمان طبی با داروی پروژسترون در بیمارانی با هیپرپلازی ساده یا کمپلکس و زنانی‌که Atypia ندارند، مهمترین درمان است. مدت درمان تا قطع کامل خونروی و پسرفت هیپرپلازی می‌باشد.

در‌حضور‌Atypia درمان ایده‌آل هیسترکتومی می‌باشد. زیرا نسبت بالای پیشرفت بالقوة سرطان را ارائه‌می‌دهد.

در زنانی‌که تمایل به استفاده از وسایل پیشگیری‌از بارداری دارند، به‌‌ویژه زنان جوان؛ اوایل بروز سیکل قاعدگی و سندرم کیستیک تخمدان می‌توانند از قرص پیشگیری خوراکی استفاده‌نمایند. اگر قرص پیشگیری توصیه و تجویز‌نمی‌شود، درمان با پروژسترون باید آغاز‌گردد. دوفاستون ۱۰میلی‌گرم برای۱۰تا۱۴‌روز در‌ماه به‌مدت‌۳تا۶ماه. این‌گونه بیماران به‌طور خاص پس‌از‌این مدت باید دوباره نمونه‌برداری شوند. اگر بیوپسی طبیعی و بدون‌نشانه بود، درمان قطع گردد. اگر هیپرپلازی وجود داشت، دوفاستون ۲۰میلی‌گرم درروز برای ۳تا۶ماه ادامه‌داده‌می‌شود و پس‌از‌آن تصمیم نهایی درمان بستگی به نتیجة بیوپسی دارد.

هیسترکتومی درموارد زیر توصیه‌نمی‌گردد:

۱ـ در بیماران جوان که آرزوی بچه‌دارشدن در آینده را دارند.

۲ـ مواردی که قابل جراحی نبوده یا کاندیدای بسیار ضعیفی برای جراحی هستند (مانند داشتن سن بالا، بیماری‌های مزمن، دیابت و فشارخون که قرار گرفتن بیمار تحت بیهوشی را ناممکن می‌نماید).

درصورت وجود موارد فوق، دوز بالای درمان تداوم پروژسترونی؛ دوفاستون‌۲۰تا۳۰‌میلی‌گرم در روز و انتخاب دیگر ۴۰Megace ‌تا‌۱۶۰‌میلی‌گرم در روز برای ۶ماه می‌باشد. ضروری است که این‌گونه بیماران حداقل هر شش‌ماه یک‌بار تحت انجام بیوپسی اندومتر قرارگیرند. اگر حالت Persistent داشتند، انجام هیسترکتومی ضروری است.

ترکیبات پروژسترونی:

۱ـ دوفاستون یا Dydrogesterone قرص ۱۰میلی‌گرمی.

۲ـ پروورا یا دپوپروورا: قرص ۱۰تا۲۰ میلی‌گرمی= آمپول ۱۵۰‌میلی‌گرمی هر‌سه‌ماه‌یک‌بار.

۳ـ قرصMegace ۴۰‌میلی‌گرم که یک هورمون آنالوگ پروژسترونی است.

۴ـ Mirena IUD لونورجسترول= آی.یو.دی هورمونی هر‌پنج‌سال‌یک‌بار.

 SERM*: Selective Estrogen Receptor Modulator