سوال از هماتولوژیست

سوال: نحوه‌ی برخورد و درمان شما در بیماری که آزمایش مثبت آنتی‌فسفولیپید دارد و حامله است و یا تمایل به حامله‌شدن دارد چیست؟

جواب: سندرم آنتی‌فسفولیپید آنتی‌بادی عارضه‌ی  اتوایمون ناهمگونی (heterogenous) است که مشخص است با ترومبوز شریانی و یا وریدی در شخص حامله به‌خصوص در زمانی که جنین از‌بین برود توأم با مثبت بودن مداوم آزمایش آنتی فسفولیپید (aPL).

(aPL) توأم با بیماری ‌شامل: لوپوس آنتی‌کواگولان (LA)، آنتی‌کادیولیپین (α-CL) و آنتی‌ β2 گلیلوپروتئین(anti-β2GP-α1) است.

سندرم آنتی‌فسفولیپید و آنتی‌بادی ضدآنتی‌فسفولیپید ممکن‌است اولیه (ie, primary) و یا توأم با جریان بیماری‌های دیگر ثانویه (ie,secondary) شامل بیماری نسج همبند.
connective tissue disease که اکثراً لوپوس اریتوپتوماتوز سیستمی (SLE) می‌باشد.

تشخیص: بودن آنتی‌فسفولیپید آنتی‌بادی (αPL) به‌تنهایی دلیل وجـود سندرم آنتی‌فسفولیپید نمی‌باشد.خصوصیات کلاسیفیکاسیون بین‌المللی ‌(sapporo) که درسال1998 عنوان‌شد در‌سال 2006 اصلاح (revised) شد و گفته شد که برای تشخیص قطعی سندرم آنتی‌فسفولیپید لازم است لااقل یک علامت بالینی [ترومبوز یا بیماری (morbidity) حاملگی] و یک علائم آزمایشگاهی وجود داشته باشد و علامت آزمایشگاهی در‌عرض‌ 12هفته دوبار یا بیشتر تکرار شده باشد. پارامترهای آزمایشگاهی عبارتنداز: IgG یا IgMa-CL و یا anti-β2GP-1 درحد متوسط  و یا بالا (مثلاً بیش‌از 40 برای IgG و یا تیتر بالاتر از 99th Percent برای IgM) و یا وجود لوپوس آنتی‌‌کواگولان (LA).

بیماری‌های مادر و جنین: پاتوژنی ناخوشی مربوط به aPL به طور ناقص شناخته شده است. برای زن حامله، سندرم آنتی‌فسفولیپید و شاید وجود aPL احتمال افزایش خطرات حادثه‌ی ترومبوز یا عوارض obstetric مثل ازدست‌دادن مکرر جنین، اکلامپسی، پراکلامپسی، عدم رشد جنین در رحم، همولیز، افزایش آنزیمهای کبدی، کاهش پلاکتها و سندرم HELLP وجود دارد.

در گروهی که به مرکز اروپایی معرفی شده بودند یک هزار بیمار با سندرم آنتی‌فسفولیپیدAPS، 188‌بیمار که APS درآنها مسلم و محرز شده بود درعرض ده‌سال از‌دست‌دادن زودرس جنین (سقط) ۱۶/۵‌درصد، عدم رشد جنین در رحم ۲۶/۳‌درصد و نوزاد premature ۴۸/۲‌درصد بود.

وجود نشانه‌ی آزمایشگاهی آنتی‌فسفولیپیدaPL ممکن‌است مشکل‌آفرین(problematic) باشد چون جواب منفی و مثبت کاذب به سبب حساسیت و معرف‌ها (Reagent) و استاندارد نبودن این تست وجود دارد.

درمان خانمی که به سندرم آنتی‌فسفولیپید گرفتار است باید اطلاع کافی درمورد خطرات ترومبوز مادر، از‌دست‌دادن جنین در اوایل و اواخر ترم حاملگی، افزایش خطر عارضه‌ی جفت مثل پره‌اکلامپسی سندرم HELLP، زایمان زودرس و عدم رشد جنین در رحم داشته باشد.

(American College of Chest Physician (ACCP برای کلیه‌ی خانمهای مبتلا به سندرم آنتی‌فسفولیپید مصرف دوز پایین آسپیرین (ASA) را توصیه می‌کند. آسپیرین نه تنها اثر آنتی‌ترومبوتیک دارد بلکه از خطر شیوع عارضه‌ی پره‌اکلامپسی می‌کاهد.

در عمل منطقی است که این افراد در شروع حاملگی ویا تصمیم‌گرفتن به حامله‌شدن مصرف آسپیرین را شروع نمایند. در بیمار حامله‌یی که آزمایش آنتی‌فسفولیپید مثبت به‌طور دائم دارد ولی تشخیص این سندرم در او محرز نشده است راهنمای (Guide) محکمی وجود ندارد که پیشنهاد آنتی کواگولانها را دراین افراد بنماید.

 دکترAnne Lynch و همکارانش عیار αPLS را در شروع حاملگی در حاملگی اول زنان nuiliparous 451 فرد با خطر کم  اندازه گرفت. تعداد از‌دست‌دادن جنین دراین افراد با αPLS مثبت ۱۵/۸‌درصد در مقابل افرادی‌که αPL منفی داشتند ۶/۵ درصد بود. ولی عارضه‌ی حاملگی و پیش‌آگهی دراین دو‌گروه یکسان بود. ما معمولاً دوز پایین آسپیرین را دراین بیماران توصیه می‌کنیم  به‌علت اینکه عارضه‌ی پره‌اکلامپسی کاهش می‌یابد. مصرف آن راحت و هزینه‌ی آن کم است. گرچه اطمینان قابل‌توجهی در مفید‌بودن آنتی‌کواگولانها در افرادی که خصوصیت کامل سندرم آنتی‌فسفولیپید را ندارند وجود دارد. بنابراین تصمیم باید شخصی (individualized) باشد. مسوولیت داروهایThrmboprophylaxis بعــــداز حامـــلگی جانیفتاده (not estabilished).

خانم‌های حامله‌یی که پیش‌آگهی  بد حاملگی داشته و آنتی‌فسفولیپید aPL مثبت دارند ولی سابقه‌ی ترومبوز نداشته‌اند:

در سه بررسی غیرانتخابی در زنانی که مبتلا به سندرم آنتی‌فسفولیپید بوده‌اند تجویز توأم هپارین با آسپیرین به‌طور قابل‌توجه از‌دست‌دادن جنین در سه ماهه‌ی اول حاملگی را کاهش داده و تعداد جنین زنده را افزایش داد ولی این ارزیابی‌ها محدودیت‌هایی ازقبیل تعداد کم  افراد بررسی شده مانع از اطلاعات کافی است. در بررسی مشاهداتیNOH-APS در زنانی‌که سابقه‌ی از‌دست‌دادن جنین داشتند درآنها که هپارین با وزن ملکولی پایین LMWH+ASA توأم با آسپیرین را مصرف نمودند از‌دست‌دادن جنین کمتری داشتند ولی تعداد Preeclapsia کم نبود.

بنابراین مصرف این دو دارو پیش‌آگهی را درحد متوسط عادی (Modest) بهبودی می‌بخشد.

ما ترکیب LMWH+ASA را در خانمهایی که عارضه‌ی حاملگی با سندرم آنتی‌فسفولیپید داشته‌اند تجویز می‌کنیم نه‌تنها برای کاهش عارضه‌ی حاملگی، بلکه برای جلوگیری از ترومبوز، معذالک چون اثر مفید LMWH+ASA نسبت به مصرف هریک از اینها به‌تنهایی محکم و قوی نیست ما توصیه می‌کنیم که هماتولوژیست با یک متخصص maternal-fetal medicine مشورت نماید نه اینکه به تمایل بیمار اکتفا نماید. دوز آسپیرین 75‌تا100‌میلی‌گرم در روز و دوز هپارین پروفیلاکتیک خواهد بود (جدول). در زنان مبتلا به سندرم آنتی‌فسفولیپید که سابقه‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌ی ترومبوز نداشته‌اند درمان ترومبو پروفیلاکتیک بعد از زایمان باید مورد توجه قرارگیرد ولی مفید بودن آن مشخص (estabilished) نشده است.

زنان حامله مبتلا به سندرم آنتی‌فسفولیپیدد و ترومبوز:

اگر چنین فردی برای عارضه‌ی ترومبوز قبلی روی آنتی‌کواگولان (warfarin) است، توصیه می‌کنیم که آن را با LMWH شش هفته قبل‌از حامله‌شدن تعویض نماید.
تجویز دوز کامل آنتی‌کواگولان دراین افراد در زمان حاملگی و بعداز زایمان بسیار مهم است چون این افراد استعداد زیادی به ترومبوز بعدی دارند به‌خصوص این‌که حاملگی این عارضه را شدت می‌دهد.

اگر خانمی روی دوز تراپوتیکLMWH است هپارین لااقل 24ساعت قبل‌از زایمان باید قطع شود.

چون نشانه‌ی متکی به شواهد محکم (high-qiuality evidence) در تعیین مناسب درمان آنتی‌کواگولان در نزد بیماری‌ که تمایــل به آنستزی موضعی(regional anesthesia) دارد وجود ندارد بهتراست دراین مورد با متخصص maternal -fetal medicine و آنستزیولوژیست مشورت شود. درمورد خانمی که قبلاً آنتی‌کواگولان برای ترومبوز مصرف می‌کرده و اکنون آن را قطع نموده است ما شروع LMWH را به محض اینکه حامله شد توصیه می‌کنیم. مقدار این دارو به‌عنوان پیشگیری از ترومبوز و یا به‌مقدار تراپوتیک را باید بر حسب احتمال ترومبوز و یا خونروی محاسبه کرد. آنتی‌کواگولان را باید تا 6هفته بعداز زایمان ادامه داد چون خطر ترومبوز بعداز 6 هفته بسیار کم است.

 Ref: Deepa Syryanarayan, MD and David Garcia,MD Hematologis. Asynews, July-August 2014 Vol 11, Issue 3