دارو درمانی ناباروری(۳)

آگونیستهای دوپامین:

در زنانی‌که به‌دلیل هایپرپرولاکتینمیا تخمک‌گذاری صورت‌نمی‌گیرد، درمان انتخابی، استفاده از آگونیست‌های دوپامین است. بروموکریپتین باعث کاهش میزان پرولاکتین و القای تخمک‌گذاری در ۸۰ تا۹۰درصد از بیماران می‌شود. دوزمورداستفاده‌ی mg/day 5-7.5 در دو یا سه دوز منقسم می‌باشد. کابرگولین، به‌دلیل این‌که اختصاصی‌تر به رسپتورهای دوپامین متصل می‌شود با عوارض‌جانبی کمتری همراه است.

از این جهت سهولت بیشتری در مصرف دارد اما از آنجا که تراتوژنیسیته بروموکریپتین نسبت به کابرگولین بیشتر مورد بررسی قرار گرفته است، در خانم‌هایی که تصمیم به بارداری می‌گیرند، تجویز بروموکریپتین ارجح می‌باشد.

GnRH پالسی:

مورد اصلی تجویز پالس GnRH، در بیمارانی است که مشکل هایپوگنادوتروپیک هایپوگنادیسم با هیپوفیز سالم دارند. در این بیماران به‌دلیل مشکلات ترشح GnRH، میزان FSH و LH نیز پایین است که متعاقباً میزان استرادیول این بیماران نیز کاهش می‌یابد. بنا‌به علل فوق و با‌توجه به مکانیسم کلومیفن، این بیماران اغلب به کلومیفن پاسخ نمی‌دهند. این در‌حالی‌است که تجویز GnRH به‌صورت پالسی، با استفاده از پمپ‌های انفوزیون منجر به تحریک تولید FSH و LH می‌شود. مزیت اصلی این روش این است که تجویز پالسیGnRH، مکانیسم‌های فیدبک منفی را حفظ می‌کند و احتمال چندقلوزایی نیز در‌این روش کمتر است. برای تقلید هرچه بیشتر سیکل طبیعی، پالس‌ها هر ۶۰ تا ۹۰ دقیقه با دوز ۷۵mg/kg به‌صورت داخل وریدی برای کل سیکل تجویز می‌شود. هرچند در سطح بالینی می‌توان تجویز GnRH را پس از تخمک‌گذاری متوقف کرد.  تخمک‌گذاری در‌این‌روش معمولاً به‌صورت خودبه‌خودی اتفاق افتاده و توسط کیت‌های ادراری LH کنترل می‌شود.  

دارودرمانی ناباروری بدون‌علت:

درمان در این دسته از بیماران با روش تحریک کنترل‌شده‌ی تخمدان که معمولاً با IUI همراه می‌شود شروع‌شده و در‌صورت عدم‌پاسخ، از تکنیک‌های کمکی باروری یا
(Assisted Reproductive Techniques(ART استفاده می‌شود.

در روش تحریک کنترل‌شده‌ی تخمدان(COS)، هدف آزادسازی چندین تخمک به‌صورت همزمان است تا به‌این‌ترتیب احتمال بارداری در زنانی که از ناباروری بدون‌علت رنج می‌برند و از تکنیک‌های ART یا غیرART برای باروری استفاده می‌کنند، بیشتر شود. در بیشتر رژیم‌های درمانی تحریک کنترل‌شده‌ی تخمدان، داروهای رژیم‌های القای تخمک‌گذاری استفاده می‌شود اما دوز داروها در روشCOS بیشتر است. روش استفاده از کلومیفن در روش COS، مشابه روش القای تخمک‌گذاری اما با دوز ۱۰۰mg/day‌ برای 5‌روز می‌باشد. مصرف گنادوتروپین‌ها در‌این روش از روز دوم یا سوم قاعدگی و با دوز IU/day 150-300 آغازشده و تازمان مشاهده‌ی اولین پاسخ تخمدان با همین دوز ادامه می‌یابد. سپس دوز دارو تا مشاهده‌ی پاسخ دلخواه هر ۲تا۴ روز، IU 50-100 افزایش می‌یابد. تحریک تخمک‌گذاری با hCG زمانی صورت‌می‌گیرد که حداقـل۲ فولیـــکول ‌به‌قطر mm‌۱۷-۱۸ و ضخامت اندومتر ۸mm یا بیشتر ‌باشد.

در بررسی‌های متاآنالیز، در بیماران با ناباروری بدون علت، استفاده از کلومیفن سیترات همراه با یا بدون IUI، باعث بهبود چشمگیری در وضعیت باروری نمی‌شود (۷درصد). با این وجود، داروهای خوراکی مانند کلومیفن و لتروزول به‌دلیل سهولت در استفاده همچنان در‌این بیماران استفاده می‌شود. این در‌حالی‌است که درصد بهبود باروری در بیمارانی که از گنادوتروپین و IUI استفاده می‌کنند بیشتر است (۹درصد). طبق یک قانون کلی، در‌صورتی‌که اختلالات ناباروری شدید در آقایان یا انسداد کامل لوله‌های فالوپ وجود نداشته باشد، زوجین ۳تا۶‌سیکل از درمان با متد تحریک کنترل‌شده‌ی تخمدان را تجربه خواهند‌کرد و در‌صورت عدم موفقیت، روش‌های‌ART به‌عنوان گزینه‌ی درمانی دیگر مدنظر قرار خواهد گرفت. در خانم‌های بالای ۴۰سال احتمال باروری با روش‌های غیر‌ART بسیار کم بوده و به‌دلیل تحلیل رفتن سریع ذخیره‌ی تخمدانی در‌این سنین، IVF باید به‌عنوان اولین گزینه‌ی درمانی مورد بررسی قرار گیرد.

تکنیک‌های کمکی باروری (ART):

پُرکاربردترین تکنیک IVF،ART یا in-vitro fertilization است که موفقیت نسبی بیشتری در قیاس با سایر روش‌های‌ART دارد.اندیکاسیون‌های استفاده از‌IVF شامل اختلالات لوله‌ها و مجاری تولیدمثل (مانند انسداد کامل لوله‌ها)، اختلالات‌شدید ناباروری در مرد، کاهش ذخیره‌ی تخمدانی، نارسایی تخمدان و شکست سایر روش‌های درمان می‌باشد.

پروسه‌ی‌‌IVF، چهار مرحله‌ی کلی دارد:

• تحریک کنترل‌شده‌ی تخمدان‌‌(COS)

• برداشت اووسیت

• باروری تخمک به‌صورت in vitro

• انتقال جنین به داخل‌رحم

درمان‌های دارویی به‌طورمعمول، در ۳‌مرحله از IVF صورت می‌گیرد؛ COS، برداشت اووسیت و ساپورت فاز لوتئال پیش‌از انتقال جنین به داخل رحم.

بسیاری‌از پروتکل‌های درمانی IVF، استفاده‌ی ۲۸روزه از داروهای ضدبارداری‌های خوراکی در سیکل قبل از انجام IVF را توصیه می‌کنند. به‌این‌ترتیب زمان شروع سیکل بعدی بخصوص در خانم‌هایی که سیکل‌های نامنظم دارند، به دقت تحت کنترل پزشک قرارمی‌گیرد. با اینکه رشد فولیکول با تجویز داروهای خوراکی SERM مانند کلومیفن نیز قابل دستیابی است، اما بیشتر پروتکل‌ها از تجویز روزانه‌ی FSH اگزوژن استفاده می‌کنند.

یک آنالوگ هورمون GnRH (آگونیست یا آنتاگونیست) نیز به‌منظور مهار افزایش ناگهانی LH اندوژن استفاده می‌شود.

این مسأله باعث می‌شود که تخمک‌گذاری به تأخیر افتاده و فولیکول و تخمک داخل آن بیشتر بالغ شود. پس‌از بلوغ کافی فولیکول، hCG تزریق می‌شود تا تخمک‌گذاری صورت گیرد.